王曉蕾 許燕玲

(1.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

三種血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用的進(jìn)展

王曉蕾1許燕玲2

(1.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

血壓測(cè)量； 高血壓； 血壓； 護(hù)理

Blood pressure measurement； Hypertension； Blood pressure； Nursing

中國高血壓防治指南[1]指出，高血壓是我國心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，其并發(fā)癥致殘致死率高，嚴(yán)重危害人類健康。提高高血壓知曉率、治療率和控制率，是現(xiàn)階段我國高血壓防治的首要任務(wù)。血壓測(cè)量是了解血壓水平、診斷及管理高血壓的主要手段，是提高人群高血壓“三率”的第一步，精確的血壓測(cè)量為高血壓及其并發(fā)癥的防治打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。診室血壓測(cè)量(以下簡(jiǎn)稱診室法)、家庭血壓測(cè)量(以下簡(jiǎn)稱自測(cè)法)、動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量(以下簡(jiǎn)稱間斷法)三種方法在高血壓診斷分級(jí)、評(píng)價(jià)血壓控制效果、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后及成本效益等方面均有一定差異，從而導(dǎo)致使用過程中的不確定性和潛在偏倚。因此，越來越多的研究者將以上三種方法聯(lián)合應(yīng)用于不同人群以探究其臨床意義。本文針對(duì)這一趨勢(shì)，就國內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用診室法、自測(cè)法、間斷法的近期研究綜述如下，旨在為相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 診室法、自測(cè)法、間斷法的概念

1.1 診室血壓測(cè)量 診室血壓測(cè)量是在診室或醫(yī)院內(nèi),由醫(yī)護(hù)人員或技術(shù)人員按照統(tǒng)一規(guī)范運(yùn)用多種血壓計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈的血壓值。

1.2 家庭血壓測(cè)量 家庭血壓測(cè)量又稱自測(cè)血壓，是指患者或家屬在醫(yī)療單位外(一般在家庭)測(cè)量血壓[1,2]。隨著自動(dòng)電子血壓計(jì)逐步走進(jìn)家庭，自測(cè)法已成為血壓管理的重要組成部分，中國、美國、日本等多個(gè)國家均已制訂了家庭血壓監(jiān)測(cè)指南[2-4]。

1.3 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量是通過儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種檢測(cè)技術(shù)[1]，因其可獲得24 h、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值,有較好的重復(fù)性，近年來已被多個(gè)國家和國際指南推薦使用。

2 診室法、自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外部分研究將診室法與自測(cè)法或間斷法聯(lián)合應(yīng)用，也有少數(shù)研究[5,6]將自測(cè)法與間斷法聯(lián)合應(yīng)用，而將以上三種方法同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用的研究[7,8]相對(duì)較少。Hodgkinson等[9]有關(guān)血壓測(cè)量法診斷價(jià)值比較的薈萃分析里指出，納入Meta分析的9篇文獻(xiàn)中有6篇為診室法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用，兩篇為自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用，只有一篇為診室法、自測(cè)法、間斷法三種方法的聯(lián)合應(yīng)用，由于缺少血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致其總體結(jié)論產(chǎn)生一定的偏倚。而Bombelli等[10]研究發(fā)現(xiàn)，由于缺少不同血壓測(cè)量法所得數(shù)據(jù)而無法檢測(cè)血清尿酸增高導(dǎo)致新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)升高的程度。因此，血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用有重要的臨床意義。

3 診室法、自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用的臨床意義

3.1 診室法、自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值 隨著血壓探索工作的進(jìn)一步深入，白大衣高血壓(white coat hypertension，WCH)(定義為診室血壓值高于正常標(biāo)準(zhǔn)而自測(cè)血壓值或間斷血壓值正常)、隱蔽性高血壓(masked hypertension，MH)(定義為診室血壓值正常而自測(cè)血壓值或間斷血壓值高于正常標(biāo)準(zhǔn))[1]等特殊的血壓現(xiàn)象也開始頻繁的走進(jìn)人們的視野，而傳統(tǒng)的診室法似乎已經(jīng)不能滿足人們?cè)u(píng)估血壓狀態(tài)的需求，面對(duì)日益精確的高血壓診斷分級(jí)，血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值已成為一大焦點(diǎn)。

3.1.1 血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值存在不同觀點(diǎn) 有研究者認(rèn)為診室法和自測(cè)法在診斷高血壓時(shí)都有足夠的靈敏度和特異性，但如果以間斷法為參考標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)的診室法或自測(cè)法可能會(huì)導(dǎo)致過度診斷，因此在開始終身藥物治療之前聯(lián)合應(yīng)用間斷法有助于制訂更恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，尤其是在確定診斷閾值方面[9]，這一點(diǎn)與2015年加拿大高血壓診治指南[11]的觀點(diǎn)相同。而與間斷法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，自測(cè)法的診斷價(jià)值是否優(yōu)于傳統(tǒng)診室法，不同研究者有不同的看法。李銳等[7]將三種血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用于122例成人，發(fā)現(xiàn)診室法與間斷法的相關(guān)性差，而自測(cè)法與間斷法的相關(guān)性較好，且自測(cè)法與間斷法的隱匿性高血壓檢出率相似，診斷一致性較好，因此該研究認(rèn)為與診室法相比，自測(cè)法的聯(lián)合診斷價(jià)值更高。而另一項(xiàng)針對(duì)腎移植患者的血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用研究也顯示，自測(cè)法與間斷法的一致性高于診室法與間斷法的一致性，且自測(cè)法可更敏感地檢測(cè)出腎移植受者高血壓是否控制不良[12]。然而，David等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，以間斷法為標(biāo)準(zhǔn)，自測(cè)法診斷腎移植患者高血壓的特異性為89%，而診室法的診斷特異性為98%，因此自測(cè)法的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值并不一定完全優(yōu)于傳統(tǒng)診室法。

3.1.2 血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)特殊高血壓人群的診斷價(jià)值有所差異 Muxfeldt等[14]對(duì)206例頑固性高血壓(resistant hypertension，RHT)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在診斷RHT時(shí)自測(cè)法血壓值正常者不需再次用間斷法進(jìn)行驗(yàn)證，而自測(cè)法血壓值高者仍需用間斷法再次驗(yàn)證。而Viera等[15]關(guān)于隱蔽性高血壓(MH)的研究顯示，自測(cè)法診斷MH有足夠的特異性，但敏感性較差，即自測(cè)法測(cè)量值高或許足以確定MH，而自測(cè)法正常不能排除MH。

3.1.3 血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)不同年齡人群的診斷價(jià)值有不同特點(diǎn) 有研究表明，由于白大衣效應(yīng)在老年人中較常見，且自測(cè)法可以在家中檢測(cè)血壓隨體位的變化，因此更推薦老年人聯(lián)合應(yīng)用自測(cè)法[16]，但也發(fā)現(xiàn)部分老年人聯(lián)合應(yīng)用自測(cè)法時(shí)存在一定誤差。Bastos-Barbosa等[18]將老人分為非衰弱癥侯群、衰弱癥侯群前期和衰弱癥侯群三組，進(jìn)行三種血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，非虛弱癥候群組的自測(cè)法血壓值和白天動(dòng)態(tài)血壓值有很大差異，尤其是低教育人群差異明顯，該研究認(rèn)為原因可能是老年人對(duì)于自己使用血壓測(cè)量設(shè)備感到緊張，或者是虛弱癥候群組和虛弱癥候群前期組得到了家人和照顧者更多的幫助。此外，Salgado等[18]對(duì)兒童和青少年進(jìn)行血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，兒童、青少年血壓測(cè)量規(guī)律與成人相反，即血壓測(cè)量值從高到低為白天動(dòng)態(tài)血壓、自測(cè)法血壓值、診室法血壓值，且兒童、青少年的血壓會(huì)隨環(huán)境和測(cè)量方式的變化而變化，原因也許是兒童白天愛活動(dòng)，或不同測(cè)量方法對(duì)于這個(gè)年齡段產(chǎn)生的內(nèi)在差異。同時(shí)，該研究還顯示，低收入和低教育人口聯(lián)合使用自測(cè)法是沒有問題的，而這一點(diǎn)和Bastos-Barbosa等[17]得出的老年低教育人群自測(cè)法血壓值與間斷法血壓值差異明顯的結(jié)論不同。

3.2 診室法、自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用的預(yù)后價(jià)值

3.2.1 血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用可提供更多預(yù)后信息 Mancia等[19]對(duì)Monza市2051名普通人口進(jìn)行三種血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用，并評(píng)估其16年間心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率，發(fā)現(xiàn)診室血壓值升高且自測(cè)法、間斷法血壓值僅有一項(xiàng)正常的患者，其心血管風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率依然明顯升高，因此有必要將血壓測(cè)量方法聯(lián)合應(yīng)用以確定這些高危人群。而Yano等[20]研究三種血壓測(cè)量法和心血管生物標(biāo)志物的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，三種測(cè)量法收縮壓均下降者表現(xiàn)出尿白蛋白清除率的明顯降低，而診室法和夜間動(dòng)態(tài)血壓的收縮壓下降者表現(xiàn)出腦鈉肽的明顯減少。因此，在高血壓治療期間將自測(cè)法、間斷法(特別是夜間動(dòng)態(tài)血壓)與診室法聯(lián)合應(yīng)用，可為預(yù)測(cè)治療引起的心血管生物標(biāo)志物變化提供輔助信息。

3.2.2 不同血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用有獨(dú)特的預(yù)后意義 Stergiou等[21]有關(guān)兒童、青少年的研究表明，自測(cè)法收縮壓是脈搏波傳導(dǎo)速度最好的預(yù)測(cè)因子，而左心室質(zhì)量由間斷法24h脈壓決定，因此對(duì)于兒童和青少年亞臨床終末器官損傷的預(yù)測(cè)，間斷法與自測(cè)法的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的診室法。另有研究將116例研究對(duì)象分為單獨(dú)自測(cè)法組和診室法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用組，13個(gè)月后超聲心動(dòng)圖隨訪發(fā)現(xiàn)兩組左心肥厚減輕程度相似，單獨(dú)自測(cè)法和診室法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于預(yù)測(cè)器官損害有相同的效果[22]。而Kim[23]和Franklin[24]的研究結(jié)果卻顯示自測(cè)法預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值雖優(yōu)于診室法，但仍需聯(lián)合應(yīng)用間斷法進(jìn)行補(bǔ)充。因此，不同血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用擁有獨(dú)特的預(yù)后意義。

3.2.3 三種血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)不同靶器官損害的預(yù)后價(jià)值不同 Bombelli等[10]對(duì)血壓測(cè)量法和血清尿酸的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡、性別因素后，自測(cè)法收縮壓、診室法舒張壓和血清尿酸依然呈正相關(guān)性，自測(cè)法、診室法對(duì)于血清尿酸的聯(lián)合預(yù)后價(jià)值優(yōu)于間斷法。而Hara等[25]研究血壓測(cè)量法對(duì)腦血管疾病的預(yù)后價(jià)值發(fā)現(xiàn)，診室法與亞臨床腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)無顯著關(guān)聯(lián)，而間斷法血壓值(尤其是夜間動(dòng)態(tài)血壓值)是重要的無癥狀性腦血管病變的預(yù)測(cè)因子，而自測(cè)法與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性更密切。

3.3 診室法、自測(cè)法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用評(píng)價(jià)血壓控制 隨著電子血壓計(jì)的發(fā)展，自測(cè)法和間斷法對(duì)血壓控制的評(píng)價(jià)效果為人們所重視，而是否該將自測(cè)法、間斷法納入到高血壓患者的傳統(tǒng)診室法血壓管理過程中也成為了一個(gè)探索要點(diǎn)。有研究將121例高血壓患者分為自測(cè)法組和診室法組，評(píng)估兩組間斷法血壓值控制效果，結(jié)果表明自測(cè)法比診室法更好的改善了間斷法血壓值的控制效果，并且這種效果是獨(dú)立于藥物使用之外的[26]。還有研究指出，自測(cè)法可用于評(píng)價(jià)血壓控制效果，但間斷法是指導(dǎo)藥物治療策略的有效工具[16],因此隨訪過程中仍需進(jìn)行間斷法的聯(lián)合應(yīng)用，這個(gè)觀點(diǎn)在腎移植患者中也同樣有效[10]。而Stergiou等[22]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于評(píng)估血壓控制效果，單獨(dú)使用自測(cè)法和診室法、間斷法聯(lián)合應(yīng)用一樣有效，即患者診斷高血壓后，降壓治療階段僅靠自測(cè)法就可以有效地進(jìn)行。

4 小結(jié)

血壓測(cè)量法的聯(lián)合應(yīng)用在血壓診斷、高血壓管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后、成本節(jié)約等方面的價(jià)值已逐漸凸顯。診斷高血壓時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇診室法與間斷法聯(lián)合應(yīng)用，無法使用間斷法時(shí)可考慮以自測(cè)法代替。評(píng)價(jià)患者預(yù)后應(yīng)盡量將三種血壓測(cè)量法聯(lián)合納入考慮，或針對(duì)不同靶器官提取相應(yīng)的血壓測(cè)量法預(yù)后信息。評(píng)價(jià)血壓控制效果時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用間斷法指導(dǎo)藥物治療。制訂高血壓患者自我管理策略時(shí)，可優(yōu)先選擇自測(cè)法，但應(yīng)對(duì)使用者進(jìn)行自測(cè)法相關(guān)指導(dǎo)，以保證其自測(cè)血壓值的準(zhǔn)確性。由于不同國家、不同人種的血壓變化存在一定差異，而我國血壓測(cè)量法聯(lián)合應(yīng)用的臨床證據(jù)仍不充足，今后應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)研究，針對(duì)自測(cè)法、間斷法高血壓診斷分級(jí)閾值、自測(cè)法遠(yuǎn)程信息化管理、三種血壓測(cè)量法長(zhǎng)期預(yù)后價(jià)值及成本效益方面做出進(jìn)一步的探索。

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王曉蕾(1992-)，女，河南，碩士在讀，護(hù)士，研究方向：臨床護(hù)理

許燕玲，E-mail：liuyuanhuli@aliyun.com

R472

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.013

2015-09-29)