何麗蘭 李冰肖 徐燕芳 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

極低出生體重兒應(yīng)用呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧的護(hù)理

何麗蘭 李冰肖 徐燕芳 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

目的 總結(jié)極低出生體重兒應(yīng)用呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧和總結(jié)12例極低出生體重兒應(yīng)用呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧護(hù)理，護(hù)理要點(diǎn)包括：正確連接呼吸回路，維持通暢的高流量鼻導(dǎo)管給氧的護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察，合理的呼吸道護(hù)理是呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧護(hù)理的關(guān)鍵。結(jié)果 12例極低出生體重兒應(yīng)用呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧治療及護(hù)理后，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善，能順利撤機(jī)，鼻周皮膚無破損。結(jié)論 對應(yīng)用呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧的極低出生體重兒，使用鼻導(dǎo)管給氧，局部皮膚壓傷的發(fā)生較低，患兒使用鼻導(dǎo)管更加舒適，正壓輔助通氣的依從性增高，無腹脹、鼻周皮膚破損等并發(fā)癥。

極低出生體重兒； 加溫濕化； 高流量鼻導(dǎo)管給氧； 護(hù)理

Very low birth weight children; Heated humidification； High flow nasal cannula; Nursing

目前國內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心使用一種無創(chuàng)的呼吸支持方式治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征[1-3]，即加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧(Heated humidified high-flow nasal cannula，HHHNC)。HHHNC是一種通過加溫濕化高流量氣體產(chǎn)生氣道正壓經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣的呼吸支持方法。用于有自主呼吸的呼吸窘迫綜合征早產(chǎn)患兒，通過提供一定流量、加溫濕化的呼吸氣體進(jìn)行有效治療。高流量提供的氣體使經(jīng)過濕化呼吸道的分泌物更加有利于排除，從而減少氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)，改善通氣以及氣體交換；提供持續(xù)大流速可以在患兒吸氣和呼氣的時(shí)候產(chǎn)生正壓治療的作用，有利于肺泡復(fù)張，較傳統(tǒng)吸氧方式能更加準(zhǔn)確地控制氧濃度。持續(xù)大流速新鮮氣體能沖洗喉咽部上呼吸道存在的死腔氣體，減少二氧化碳重復(fù)呼吸，增加吸入氧氣濃度，從而增加二氧化碳的排除和氧和。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，4-7]，較多極低出生體重兒應(yīng)用HHHNC治療呼吸窘迫綜合癥和呼吸暫停及機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用，關(guān)于HHHNC的應(yīng)用護(hù)理少有相關(guān)報(bào)道。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2014年1月-2015年2月收治需要呼吸機(jī)無創(chuàng)輔助通氣中的極低出生體重兒，使用菲萍呼吸機(jī)應(yīng)用HHHNC治療12例，現(xiàn)將護(hù)理過程報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組極低出生體重兒12例，其中，男7例，女5例;出生體質(zhì)量910～1 490 g，胎齡29～33周。所選患兒均使用瑞士產(chǎn)帶有氧療模式菲萍新生兒/小兒專用呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：氧流量2～5 L/min，氧濃度21%～40%，濕化溫度32～33℃，使用HHHNC的時(shí)間為75～145 h，12例中6例為有創(chuàng)呼吸機(jī)撤機(jī)后需要正壓通氣治療過渡的患兒，3例為CPAP通氣后出現(xiàn)胃腸積氣腹脹并發(fā)癥改HHHNC，3例為出現(xiàn)呼吸暫停、三凹征、紫紺患兒。經(jīng)HHHNC治療后能順利撤機(jī)，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善，膚色、反應(yīng)好轉(zhuǎn);腹脹患兒癥狀改善，無腹脹、鼻周皮膚破損并發(fā)癥。在出生后4～6周或糾正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)篩查，無ROP發(fā)生。

1.2 方法 使用瑞士產(chǎn)帶有氧療模式菲萍新生兒/小兒呼吸機(jī)，通氣管道為Infant FlowTM回路，使用專用連接管連接呼吸機(jī)氣體輸出口和濕化罐進(jìn)出口，使用單回路，將呼出端回路去掉，送氣端連接一次性使用鼻氧管雙鼻塞(SC-S型)，依據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧流量和給氧濃度，將鼻氧管雙鼻塞置于患兒鼻前庭，固定鼻氧管。

2 護(hù)理

2.1 正確連接呼吸回路，維持通暢高流量鼻導(dǎo)管給氧的護(hù)理 按無創(chuàng)模式正確連接呼吸機(jī)通氣管道；校正氧濃度；在呼吸機(jī)應(yīng)用于患兒之前設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)；菲萍呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣模式濕化系統(tǒng)為自動(dòng)加水系統(tǒng)，加溫濕化裝置使吸入氣體維持在32～35 ℃，加溫濕化模式調(diào)至無創(chuàng)模式，濕化液用滅菌注射用水，定期檢查濕化器內(nèi)水位線，及時(shí)添加濕化液。觀察濕化器溫度顯示，呼吸回路使用單回路，將呼出端回路去掉，送氣端連接一次性使用鼻氧管雙鼻塞型(SC-S型)，鼻氧管鼻塞選擇要求直徑占鼻孔直徑的50%，有利于氣體自由出入，并固定鼻氧管于鼻前庭，松緊適合，防止管道漏氣、堵塞；保持管道、呼吸道通暢；保持呼吸機(jī)回路通暢，避免管道受壓和管道連接松開。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療的關(guān)鍵是保持氣道持續(xù)正壓，鼻氧管的連接緊密和保持雙鼻塞管固定于鼻前庭，鼻塞移位固定不良會(huì)影響高流量形成的正壓效果以及給氧濃度，達(dá)不到治療效果，因此必須觀察包括鼻氧管與患兒鼻部接觸的連接和與通氣管道的連接。管道漏氣及堵塞使治療效率低甚至無效，患兒躁動(dòng)導(dǎo)致呼吸機(jī)管道和鼻氧管等脫落，正壓通氣治療過程中需加強(qiáng)巡視和觀察，檢查管道銜接是否緊密，鼻氧管有無移位和松脫。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 保持患兒頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后伸展，保持氣道通暢，q3h更換體位。監(jiān)測心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度及體溫，每小時(shí)記錄1次，記錄24 h出入量，記錄呼吸機(jī)給氧濃度與氧流量、通氣濕化溫度，避免通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊，避免鼻氧管固定不良，連接不緊，保持正常通氣；觀察患兒是否安靜；觀察患兒自主呼吸情況，注意觀察是否出現(xiàn)呼吸暫停和皮膚發(fā)紺情況；觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無壓傷，末梢循環(huán)是否良好，有無腹脹、嘔吐及大便異常情況；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)治療及護(hù)理。

2.3 合理的呼吸道護(hù)理 保證氧療實(shí)施，合理用氧，根據(jù)醫(yī)囑的呼吸機(jī)參數(shù)維持給氧濃度，給氧濃度過高或下降應(yīng)及時(shí)處理，保持氣流通暢；要預(yù)防鼻翼部疼痛，固定鼻導(dǎo)管處皮膚予水膠體敷料保護(hù)皮膚；鼻分泌物可使導(dǎo)管口阻塞，及時(shí)清除鼻咽部分泌物，避免鼻塞堵塞、導(dǎo)管扭曲；流量過高可引起鼻咽部的刺激，使患兒不適，應(yīng)做好舒適護(hù)理，給予抬高床頭，使用鳥巢式保持安全舒適體位。呼吸機(jī)加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管給氧患兒的救治中讓護(hù)理變得主動(dòng)，降低因護(hù)理操作所致并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理的工作量，體現(xiàn)了治療與照顧效果并重的護(hù)理思路。

3 討論

極低和超低出生體重兒呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥、慢肺是早產(chǎn)兒常見的疾病，呼吸支持是一種重要的治療手段[8]，無創(chuàng)通氣以其無創(chuàng)、操作簡單、費(fèi)用相對低廉的特點(diǎn)作為首選。HHHNC是近年來應(yīng)用于新生兒臨床的一項(xiàng)無創(chuàng)通氣技術(shù)，除了最基本的增加吸入氧濃度的作用以外，HHHNC輸送的氣體通過加溫濕化，使呼吸道黏膜的熱量、水分散失降到最少，保護(hù)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能，防止氣道熱量和水分喪失和黏膜纖毛受損，維持氣道通暢，降低氣流阻力，使患兒易于呼吸，還能夠改善呼吸道黏膜灌注以及刺激呼吸中樞，由于氣體流量較高，其可產(chǎn)生一定的呼氣末壓，與持續(xù)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)有相似的作用。較持續(xù)氣道正壓通氣(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)而言，HHFNC導(dǎo)管的接口更輕便、操作更簡捷，并且不會(huì)增加鼻部損傷、腹脹等并發(fā)癥。傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管給氧方法是低流量給氧法，但實(shí)際給氧濃度無法精確估計(jì)，對早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒用氧時(shí)，因其未發(fā)育成熟的視網(wǎng)膜血管對氧極為敏感，高濃度氧可使視網(wǎng)膜血管收縮，引起視網(wǎng)膜缺氧，誘導(dǎo)產(chǎn)生血管生長因子，容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。HHFNC使用呼吸機(jī)空-氧混合給氧，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，精確監(jiān)測給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值，規(guī)范用氧，避免使用高濃度氧。傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管給氧時(shí)氧氣只有濕化，沒有加溫。國內(nèi)李愷等[1]研究認(rèn)為HHHNC是一種容易被接受且效果良好的早產(chǎn)兒呼吸支持方式，其潛在優(yōu)勢包括簡便、容易耐受、較少鼻部損傷、成本更低、更安全、更精確的監(jiān)測給氧濃度，便于推廣。本組12例加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣的極低出生體重兒，順利撤機(jī)，氣促、呼吸暫停、三凹征等呼吸困難癥狀改善、膚色、反應(yīng)好轉(zhuǎn);腹脹患兒癥狀改善，無腹脹、鼻周皮膚破損并發(fā)癥；在出生后4～6周或糾正胎齡32～34周時(shí)進(jìn)行眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)篩查，無ROP發(fā)生。

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何麗蘭(1974-)，女，廣東三水，碩士研究生，主管護(hù)師，研究方向：新生兒重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理

陳偉菊，E-mail：chenweiju@126.com

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.021

2015-08-08)