曾　婷　趙　琳

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從張錫純醫(yī)案辨證看待“獨處藏奸”

曾婷趙琳

成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院七年制中醫(yī)學專業(yè)2011級(成都 411137)

摘要：目的“獨處藏奸”是中醫(yī)學辨證術語，是為臨床辨證提供分析病情和篩選四診信息的思路。但是這一術語不為廣大學子具體理解，通過分析“獨處藏奸”的理念，來提高辨證施治的有效性。方法筆者通過舉例分析張錫純醫(yī)案之中的辨證方法，運用辨證學一分為二的觀點分析“獨處藏奸”背后的中醫(yī)辨證理念。 結果通過舉例分析，獨處藏奸的確可以一分為二看待。結論雖然獨處可藏奸，但是奸藏非獨處。

關鍵詞：獨處藏奸；張錫純；四診合參

正所謂“獨處藏奸”，但是臨床辨證時，我又每每為辨證中的舍多從少還是舍少從多所疑惑。后翻閱《醫(yī)學衷中參西錄》，從張錫純醫(yī)案之中得以稍解疑云，故選取其中醫(yī)案幾則以略陳管見。

1　獨處藏奸

1.1涵義“獨處藏奸”乃中醫(yī)辨證術語，由張景岳在《景岳全書·脈神章(中)》提出：“獨之為義，有部位之獨也，有臟氣之獨也，有脈體之獨也。部位之獨者，謂諸部無恙，惟此稍乖，乖處藏奸，此其獨也?！本霸缹ⅰ蔼毺帯贬尀椤肮蕴帯保∪缙浞??！墩f文解字》中解釋道：“乖,戾也?！庇智∪缳Z誼在 《賈誼新書·道術》中言：“剛柔得適謂之和,反和為乖?！焙沃^反和？一派面色浮紅、口渴等火熱之象中突現(xiàn)肢厥身冷，此為“反和”也，即與諸多癥狀反常的、特殊的、獨特的表現(xiàn)。在人體某些特殊的部位，可能隱藏著表現(xiàn)疾病本質而對疾病診斷和鑒別診斷有重要價值卻又異乎尋常的癥狀和體征。換言之，對確定診斷有重要價值的臨床征象可能未曾顯現(xiàn)或以不為人注意的方式出現(xiàn)，因而易于疏忽[1]。

1.2醫(yī)案舉隅一一人，年四十八，資稟素弱，亦吸鴉片。于季秋溏瀉不止。一日夜八九次，且?guī)Ъt色，心中怔忡，不能飲食。日服溫補之藥，分毫無效。延愚延醫(yī)，其脈左右皆微弱，而尺脈尤甚，知系下焦虛寒。為其便帶紅色，且從前服溫補之藥無效，俾先服鴉膽子40粒，瀉愈其半，紅色亦略減，思飲食。繼用溫補下焦之藥煎湯，送服鴉膽子30粒，后漸減至10粒，10劑全愈[2]。

按：此病案為舍多從少,諸醫(yī)以病人身體羸弱、溏泄之癥而投溫補，張錫純未妄投補劑，尺脈尤為微弱，知乃下焦虛寒，而便帶紅色，此乃獨特之處，細微觀察之下實兼有痢證也。投以鴉膽子清熱化瘀止痢，藥到病所。

1.3理論可行性如俞根初《通俗傷寒論·氣血虛實章》中說:“虛中夾實,雖通體皆現(xiàn)虛象,一二處獨見實證,則實證反為吃緊?！贝搜院芎玫卦忈屃恕蔼毺幉丶椤贝嬖诘睦碚摽尚行裕褐嗅t(yī)辨證乃歸屬邏輯思維中的歸納論證，當論證出現(xiàn)了獨特而相違背的征象，只要找到一個否定的反例，便可以否定原來的論證。病之獨處并非鶴立雞群一眼便可望穿，也非眾星拱月般所有的癥狀體征都指向同一個病因，“獨處”有時如砂礫之蚌，要靠臨床的不斷積累和臨證的觀察入微。

2　奸藏非獨處

2.1闡釋臨床上難道只有那些獨特的、不合尋常的癥狀才能揭示疾病真正的病機嗎？非也。獨處可藏奸，奸藏非僅獨處，當出現(xiàn)了特殊的疾病表現(xiàn)，我們并非直接地舍多從少，有時通過徹底的分析，便會發(fā)覺獨處的征象也藏于多數(shù)的證候之中，即使表現(xiàn)不同，病機也可一致。

“存在即合理”，關鍵是怎么去解釋這看上去不合理的存在。正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[3]第147條：“傷寒五、六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！苯竦^汗出，看似不合理之處，但結合“往來寒熱，心煩者”，無陽明證，知為少陽表熱，郁而不和，上蒸之頭汗也。且前言“胸脅滿微結”， 亦可知今邪陷入少陽之里，為少陽表里未解之證。此時雖有“但頭汗出”的“獨處”，但是仔細分析其病機是可以融合統(tǒng)一的。

2.2醫(yī)案舉隅二奉天佟姓媼，年五十七歲，于仲冬漸覺四肢作疼，延醫(yī)服藥30余劑，漸至臥床不能轉側，晝夜疼痛不休。至正月初旬，求為診視，其脈左右皆浮而有力，舌上微有白苔，知其兼有外感之熱也。西藥阿斯匹林 善發(fā)外感之汗，又善治肢體疼痛，俾用一瓦半，白糖水送下，以發(fā)其汗。翌日視之，自言汗后疼稍愈，能自轉側。而其脈仍然有力，遂投以連翹、天花粉、當歸、丹參、白芍、乳香、沒藥諸藥，兩臂疼愈強半，而腿疼則加劇。自言兩腿得熱則疼減，若服熱藥其疼當愈。于斯又改用當歸、牛膝、續(xù)斷、狗脊、骨碎補、沒藥、 五加皮諸藥，服2劑后腿疼見愈，而臂疼又加劇。是一人之身，腿畏涼、臂畏熱也。夫腿既畏涼，其疼也 必因有凝結之涼；臂既畏熱，其疼也必因有凝結之熱……細診其脈，從前之熱象已無， 其左關不任重按……遂又為疏方用凈萸肉一兩，當歸、白芍各五錢，乳香、沒藥、續(xù)斷各四錢，連翹、甘草各三錢，每日煎服1劑。又俾于每日用阿斯匹林一瓦分三次服下。數(shù)日全愈[4]。

按：張錫純未因腿畏涼、臂畏熱而專攻獨處，最后恍悟乃上熱下涼者，因肝木稍虛，或肝氣兼有郁滯，其肝中所寄之相火不能下達，所以兩腿畏涼；其火郁于上焦，因肝虛不能敷布，所以兩臂畏熱。治法擬用疏肝補肝，佐以化瘀除痹，疾病乃瘥。由此病案，余可觀之病機錯雜之時，既非獨處可全窺病機，也非由獨查奸處一次而愈，乃多加綜合，分析二者兼有的病機，審證查因。

3　討論

疾病的臨床表現(xiàn)千變萬化，若臨證僅以證候的有無、多寡定病性、辨真假，難免失之偏頗或誤入歧途，“獨特”的脈證,往往是疑難病證的主因所在,醫(yī)生欲得其“獨”的真情,臨床診察時必須極目縱觀,明察秋毫,擅于發(fā)現(xiàn)“獨”的跡象,而于辨證時,則又須不忽于細,必謹于微,明于辨析“獨”的本質[5]；同時，醫(yī)生不能一味地根據(jù)“獨處”的征象而忽視可能潛在的并存的可能性，要根據(jù)四診合參，辨證地看待“獨處藏奸”的理念，當能夠用一個病機解釋所有疾病征象時，“獨處”也是“常癥”，臨證時醫(yī)生應慧眼獨具,心思獨到。

世間疾病多如星宇，初病不即治，及有誤治不愈者，必然招致他日衍生變證，變證無不皆從本病生出。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》中言及：“萬事皆有本，而治病之法，尤惟求本為首務?！蔽覀兗纫ㄟ^分析“獨處”的內在病機而求本，不要忽視異乎尋常的征象；同時也不要一味地陷進“獨”的死胡同之中，應綜合分析收集的四診資料，綜合考慮疾病征象背后隱藏的病機。

參考文獻

[1]帥明華, 郭春香. “獨處藏奸”與兒科臨證[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,1996,5(6):29-30.

[2]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M]. 太原:山西科學技術出版社,2009：62.

[3]張仲景.傷寒論[M]. 太原:山西科學技術出版社,2010:78-79.

[4]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M]. 太原:山西科學技術出版社,2009：353-354.

[5]曹永康.“獨處藏奸”小議[J]. 江蘇中醫(yī),1992(9):36-37.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.019

文章編號：1003-8914(2016)-12-1721-02

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-04-10)