陳亞瓊，陳俊，侯海燕，董渠龍

輸卵管外科手術(shù)在治療輸卵管性不孕中的應(yīng)用

陳亞瓊，陳俊，侯海燕，董渠龍

輸卵管因素引起的不孕（簡(jiǎn)稱輸卵管性不孕）是女性不孕的首要原因，主要包括近端輸卵管梗阻、輸卵管絕育術(shù)和輸卵管遠(yuǎn)端粘連、閉鎖、積水。在輔助生殖技術(shù)占據(jù)生殖醫(yī)學(xué)主導(dǎo)地位的今天，生殖手術(shù)在治療輸卵管性不孕中的地位并未改變。綜合考慮患者的年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、術(shù)后輸卵管功能、男方精液參數(shù)等指標(biāo)后有指征地實(shí)施個(gè)體化生殖手術(shù)，不僅可以取得較滿意的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，還可以恢復(fù)患者多次自然受孕的能力，這與我國(guó)現(xiàn)行生育政策更為貼合。針對(duì)輸卵管病變部位的不同，采取的術(shù)式也各異，主要有近端輸卵管吻合術(shù)、輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)、中段輸卵管吻合術(shù)、輸卵管粘連分解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)。

不育，女（雌）性；輸卵管疾病；輸卵管阻塞；絕育，輸卵管；輸卵管腔鏡手術(shù)

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：187-190）

不孕癥是育齡女性常見疾病之一，是有規(guī)律性生活的育齡期女性在未避孕的情況下1年內(nèi)未取得妊娠的疾病，其中輸卵管性不孕占女性不孕的25%～35%，在女性不孕中居首位[1]。輸卵管性不孕因素主要繼發(fā)于盆腔炎性疾病、盆腹腔手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管絕育術(shù)以及宮內(nèi)節(jié)育器不恰當(dāng)放置后，包括近端輸卵管梗阻以及中、遠(yuǎn)端輸卵管疾病[2]。目前，輸卵管性不孕的治療方法主要有兩種，即體外受精（in-vitro fertilization，IVF）和輸卵管外科手術(shù)。近些年來(lái)，IVF發(fā)展十分迅速，在治療輸卵管性不孕中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，這得益于每個(gè)IVF周期日益增加的臨床妊娠率和活產(chǎn)率。最近一篇文獻(xiàn)報(bào)道指出，在IVF中，兩胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為40.4%和35.7%，三胚胎移植的臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為37.6%和30.9%[3]。IVF的術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率似乎要明顯高于輸卵管外科手術(shù)，使IVF大有替代輸卵管外科手術(shù)之意。然而，IVF是計(jì)算每個(gè)周期的成功率，而輸卵管外科手術(shù)的成功率是按每個(gè)患者1～2年內(nèi)的累積妊娠率計(jì)算的，因此IVF和輸卵管外科手術(shù)不具有可比性，而且目前缺乏比較兩者妊娠率的研究[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，相比輸卵管外科手術(shù)，IVF費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥多（如卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠等[5-6]），相反，生殖手術(shù)可以幫助患者重建輸卵管形態(tài)和功能，使其自然妊娠，并且一旦成功可以有多次受孕機(jī)會(huì)，所以IVF并未替代

輸卵管外科手術(shù)[8]，兩者應(yīng)為相互補(bǔ)充的關(guān)系。

輸卵管不同部位的病變需要采用不同的手術(shù)術(shù)式，所以術(shù)前評(píng)估輸卵管的病變部位對(duì)輸卵管外科手術(shù)在治療輸卵管性不孕中的應(yīng)用非常重要。子宮輸卵管造影（hysterosalpingogrphy，HSG）、輸卵管通液術(shù)和子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingocontrastsonography，HyCoSy）是常用的術(shù)前評(píng)估輸卵管通暢度和輸卵管病變部位的檢查方法[9-11]。其中，HSG由于操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、患者痛苦少、診斷輸卵管病變部位明確而最常使用，但是其同時(shí)存在患者遭受額外的放射暴露、診斷近端輸卵管阻塞假陽(yáng)性率較高的缺點(diǎn)[12]。輸卵管通液術(shù)使用也較廣泛，在診斷輸卵管梗阻方面與HSG有相似的優(yōu)點(diǎn)，且患者沒有額外的輻射暴露，但是其不能明確診斷輸卵管梗阻的具體部位。HyCoSy在國(guó)外使用廣泛，且有研究認(rèn)為其可以取代HSG成為最佳評(píng)估輸卵管形態(tài)和功能的方法，HyCoSy與HSG的敏感度和特異度相似，同時(shí)具有費(fèi)用低、可操作性好、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)[13]，但在國(guó)內(nèi)還沒有得到廣泛開展。綜合考慮患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、男方精液參數(shù)結(jié)合術(shù)前檢查評(píng)估輸卵管的病變部位方可有指征地實(shí)施手術(shù)。

1 近端輸卵管梗阻的手術(shù)治療

近端輸卵管梗阻占輸卵管疾病的10%～25%[14]，是指輸卵管間質(zhì)部和峽部的阻塞，分為結(jié)節(jié)型阻塞（結(jié)節(jié)性輸卵管炎或輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥）、非結(jié)節(jié)型阻塞（纖維化阻塞）和假性阻塞（輸卵管碎屑、黏液栓、息肉造成的阻塞或是輸卵管口痙攣造成的梗阻假象）。對(duì)于這部分患者可針對(duì)性地選擇輸卵管吻合術(shù)和輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)進(jìn)行治療，由于后者有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以建議結(jié)合X線、宮腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行。

1.1 輸卵管吻合術(shù)在排除輸卵管子宮交界處息肉及輸卵管口痙攣等假性梗阻后，大部分近端輸卵管梗阻患者存在輸卵管管腔閉鎖，這部分患者可通過輸卵管吻合術(shù)來(lái)達(dá)到疏通輸卵管的目的。由于微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)在多采用腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)。該術(shù)式需要切除由結(jié)節(jié)性輸卵管峽炎、慢性輸卵管炎或閉塞性纖維化導(dǎo)致的近端輸卵管梗阻部分，然后將殘端進(jìn)行吻合。輸卵管吻合術(shù)后的妊娠率取決于吻合術(shù)的實(shí)施效果和術(shù)后輸卵管的長(zhǎng)度及功能狀態(tài)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度＞4 cm，壺腹部長(zhǎng)度＞1.5 cm，術(shù)后臨床妊娠率可達(dá)50%[15]。

1.2 輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)是將帶有導(dǎo)絲的導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部和峽部，利用導(dǎo)絲介入除去阻塞管腔的碎片、消除近端的腔內(nèi)碎屑及分離管腔內(nèi)粘連從而疏通輸卵管，其適應(yīng)證為近端輸卵管阻塞而其余部分正常。最初這一手術(shù)的實(shí)施需要在X線下進(jìn)行，目前宮腔鏡、超聲下也能夠置入導(dǎo)管，若行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)則更為直觀、精確，且能同時(shí)更好地了解患者的盆腔情況。腹腔鏡指導(dǎo)下輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)預(yù)后較好，術(shù)后臨床妊娠率和活產(chǎn)率均較高，筆者所在課題組的前期研究表明行腹腔鏡指導(dǎo)下宮腔鏡輸卵管導(dǎo)絲介入術(shù)治療近端輸卵管梗阻可以獲得43.0%的自然妊娠率、30.1%的活產(chǎn)率、37.6%的1年累積妊娠率以及43.7%的2年累積妊娠率[14]。盡管這項(xiàng)手術(shù)臨床療效好，但是價(jià)格較昂貴，且對(duì)操作人員要求較高，所以開展并不十分廣泛。隨著內(nèi)窺鏡和顯像系統(tǒng)的發(fā)展，今后可以在內(nèi)窺鏡下評(píng)價(jià)梗阻部位輸卵管的管壁和黏膜狀態(tài)，這無(wú)疑將更好地指導(dǎo)該術(shù)式的進(jìn)行和提高術(shù)后妊娠率，使該術(shù)式更為實(shí)用和普及。

2 中段輸卵管疾病的手術(shù)治療

引起輸卵管中段疾病最常見的病因是既往輸卵管結(jié)扎手術(shù)。過早地絕育、二胎政策的放開以及再婚等因素可能會(huì)促使已實(shí)施絕育術(shù)的女性要求恢復(fù)輸卵管的通暢，目前常用的是輸卵管吻合術(shù)。這一手術(shù)主要有開腹和腹腔鏡下兩種術(shù)式，兩者術(shù)后妊娠率相近，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，目前多在腹腔鏡下進(jìn)行。輸卵管吻合術(shù)的預(yù)后與絕育方式、女性年齡、卵巢功能儲(chǔ)備、吻合部位、剩余輸卵管長(zhǎng)度、操作人員專業(yè)技能有關(guān)。研究表明，術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度＜4 cm，術(shù)后妊娠率非常低。吻合的部位中以峽部-峽部吻合的效果最好，而吻合的兩端管徑相差較大時(shí)成功率也會(huì)降低[4]。最近的一篇文獻(xiàn)報(bào)道指出，969例行輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管結(jié)扎的生殖逆轉(zhuǎn)手術(shù)后，總的1年累積妊娠率為20%，2年累積妊娠率為40%，5年累積妊娠率為51%，10年累積妊娠率為52%；同時(shí)，年輕患者術(shù)后累積妊娠率要高于年長(zhǎng)者，且40歲后行該術(shù)式的活產(chǎn)率會(huì)下降一半[16]。也有文獻(xiàn)報(bào)道指出，腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的適應(yīng)證為年齡＜41歲且殘留輸卵管長(zhǎng)度≥4 cm，否則最好選擇IVF進(jìn)行治療[17]。如果術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度＜4 cm，或合并嚴(yán)重的輸卵管周圍粘連，或是重度子宮內(nèi)膜異位癥，或伴有男性精液異常的因素則不宜行吻合術(shù)，此時(shí)施行IVF可以獲得更高的妊娠率。由于輸卵管吻合術(shù)的費(fèi)用是IVF的一半且會(huì)降低多胎妊娠、

卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后有多個(gè)周期可以實(shí)現(xiàn)自然妊娠，因此要綜合考慮患者的情況給出個(gè)體化建議。

3 遠(yuǎn)端輸卵管疾病的手術(shù)治療

遠(yuǎn)端輸卵管疾病主要是指輸卵管壺腹部和傘端的粘連和阻塞，包括輸卵管閉鎖、積水和傘端粘連，常伴有解剖關(guān)系異常。其發(fā)生大多為炎癥所致，也可能與宮腔操作、繼發(fā)感染或輸卵管手術(shù)有關(guān)。輸卵管閉鎖、積水表現(xiàn)為遠(yuǎn)端輸卵管完全阻塞，多數(shù)伴有積水，也有少部分患者僅有閉鎖而無(wú)積水。傘端粘連導(dǎo)致輸卵管開口狹窄，在HSG、輸卵管通液術(shù)等輸卵管通暢度檢查時(shí)可能表現(xiàn)為通而不暢。遠(yuǎn)端輸卵管疾病的手術(shù)治療包括輸卵管粘連分解術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)。

3.1 輸卵管粘連分解術(shù)和輸卵管傘端成形術(shù)輸卵管傘端及周圍粘連會(huì)干擾傘端的“拾卵”和輸卵管輸送受精卵的功能，而卵巢粘連則可能抑制排卵。在治療時(shí)多采用輸卵管粘連分解術(shù)，對(duì)于傘部粘連松解后仍梗阻或狹窄者可繼續(xù)行輸卵管傘端成形術(shù)。由于開腹手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者恢復(fù)慢、術(shù)后易再粘連等問題，且與微創(chuàng)手術(shù)相比術(shù)后妊娠率無(wú)明顯差別，所以目前該手術(shù)基本上均在腹腔鏡下完成[18]。術(shù)后妊娠率取決于術(shù)后輸卵管的形態(tài)和功能，所以術(shù)中對(duì)輸卵管的保護(hù)尤為重要，不可有多余的操作。術(shù)中將腹腔鏡插入輸卵管傘端可以起到模擬輸卵管鏡的作用，不僅能夠直視輸卵管遠(yuǎn)端1/3的管腔，還可以通過腹腔鏡的放大作用更好地了解輸卵管壁及內(nèi)膜情況。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有正常的黏膜皺褶且無(wú)嚴(yán)重的輸卵管或卵巢周圍粘連的患者術(shù)后80%以上能獲得宮內(nèi)妊娠。中到重度輸卵管疾病的患者預(yù)后較差，其異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

研究表明，行輸卵管粘連分解術(shù)與未處理組相比妊娠率可提高2倍（12個(gè)月時(shí)32%vs.11%；24個(gè)月時(shí)45%vs.16%）；當(dāng)粘連很輕時(shí)，2年累積妊娠率可達(dá)到60%[4]。在35歲以下的女性中行輸卵管傘端成形術(shù)治療輸卵管性不孕的術(shù)后妊娠率可高達(dá)51%，平均妊娠時(shí)間為術(shù)后13周[19]。輸卵管傘端成形術(shù)不適合近端和遠(yuǎn)端輸卵管均梗阻的患者，這種情況手術(shù)的成功率很低，這部分患者建議行IVF治療。

3.2 輸卵管造口術(shù)大部分輸卵管遠(yuǎn)端梗阻的患者存在輸卵管積水，其治療方式為輸卵管造口術(shù)，多在腹腔鏡下完成，造口后的傘端通過縫線或是電凝外翻部分并固定于輸卵管漿膜層。術(shù)后的臨床妊娠率與輸卵管積水的嚴(yán)重程度有關(guān)，如果輸卵管積水過久、過多導(dǎo)致輸卵管僵直、管腔黏膜皺襞稀少，則術(shù)后臨床妊娠率較低。

最近的一篇綜述囊括了22項(xiàng)研究，共納入2 810例輸卵管積水行輸卵管造口術(shù)的患者。該文獻(xiàn)指出，其術(shù)后臨床妊娠率為27%，1年累積妊娠率為20%，2年累積妊娠率為25.5%，術(shù)后活產(chǎn)率為25%[20]。這與幾年前的一篇Meta分析結(jié)果有所不同，該Meta分析的結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)的總?cè)焉锫试?0%左右，輕微輸卵管積水婦女開腹手術(shù)后的平均宮內(nèi)妊娠率是32.8%，腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)后平均宮內(nèi)妊娠率是39.5%[21]，這些差異可能與各自研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不同以及納入的各個(gè)研究的異質(zhì)性有關(guān)。雖然各文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后妊娠率有差異，但是輸卵管造口術(shù)療效顯著，術(shù)后妊娠主要集中在手術(shù)后2年內(nèi)，尤以術(shù)后1年妊娠率最高，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，妊娠率下降，所以建議術(shù)后1年內(nèi)積極試孕。如果年齡超過35歲術(shù)后1年仍未妊娠，應(yīng)考慮積極行IVF治療。

輸卵管造口術(shù)后異位妊娠的發(fā)生率為7%～10%，這個(gè)概率并不低，可能與輸卵管積水導(dǎo)致的輸卵管壁纖毛減少?gòu)亩馆斅压苋鋭?dòng)功能減弱有關(guān)[20-21]。

3.3 輸卵管切除術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)因感染、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠造成的輸卵管無(wú)法修復(fù)的損傷是輸卵管切除術(shù)的指征。另外，研究表明輸卵管積水患者在行IVF-胚胎移植（ET）的過程中，胚胎種植率和活產(chǎn)率要低于其他類型輸卵管疾病患者[22-24]，目前原因尚不明確，可能與輸卵管積水中的炎性因子逆流到宮腔，對(duì)精子和受精卵具有毒性作用有關(guān)，也可能與內(nèi)膜受到炎性刺激后影響胚胎著床有關(guān)[25]。循證醫(yī)學(xué)研究表明，在輸卵管積水患者行IVF治療前，進(jìn)行輸卵管切除術(shù)可使這類患者的成功率明顯改善，妊娠率和活產(chǎn)率可增加到2倍多[26]。輸卵管結(jié)扎術(shù)是輸卵管切除術(shù)的替代方法，同樣能提高積水患者的IVF妊娠率，目前常用的是腹腔鏡下雙極電凝或機(jī)械堵塞。國(guó)外在輸卵管積水患者行IVF之前多使用Essure裝置來(lái)阻斷積液反流入宮腔，其療效明確[27-28]，這與輸卵管切除術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)的出發(fā)點(diǎn)一致。

綜上，輸卵管性不孕作為女性不孕的首要原因已經(jīng)嚴(yán)重影響人類的生育力，在生育政策放開的今天，解決這一難題尤為重要。盡管飛速發(fā)展的IVF技術(shù)已經(jīng)在這些患者中得以廣泛運(yùn)用，但是輸卵管外

科手術(shù)作為一種價(jià)格相對(duì)較低、手術(shù)療效確切、術(shù)后可以有多次自然妊娠機(jī)會(huì)的方式應(yīng)該得到更多的推崇和臨床應(yīng)用，這與我國(guó)現(xiàn)行的人口政策更為貼合。因此，對(duì)于有指征的輸卵管性不孕患者，規(guī)范化開展輸卵管外科手術(shù)，同樣可以獲得與IVF相當(dāng)?shù)男g(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率。對(duì)于輸卵管功能損害嚴(yán)重的輸卵管性不孕患者，則可盡早實(shí)行IVF，以免浪費(fèi)不必要的等待時(shí)間。

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Application of Tubal Endoscopic Surgery in Treatment of Tubal Infertility

CHEN Ya-qiong,CHEN Jun, HOU Hai-yan,DONG Qu-long.Department of Obstetrics and Gynecology,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People′s Armed Police Forces,Tianjin 300162,China（CHEN Ya-qiong,CHEN Jun,HOU Hai-yan, DONG Qu-long）;Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China（CHEN Jun,HOU Hai-yan）;Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100730,China（HOU Hai-yan）

Tubalfactors are the mostinfertile causes in female infertile women,including the proximaltubal obstruction,tubalsterilization,and distalfallopian adhesion,atresia and hydrosalpinx.Although assisted reproductive techniques have dominated in reproductive medicine at present,the reproductive surgery still plays a irreplaceable role.Comprehensively considering the age,ovarian reserve,tubalfunction afterreproductive surgery and the partner′s semen parameters,the individualized reproductive surgery can be performed in those patients with surgery indications. The endoscopic surgicaltreatmentnotonly usually brings satisfactory outcomes in the clinicalpregnancy rate and the live birth rate,butalso restores the potence ofnaturalfertilization in some patients,which meets the fertility policy of China.Different procedures of endoscopic surgery,according to the different tubal lesions,can be selected,mainly including the proximal fallopian tube anastomosis,the tubal catheterization,the middle fallopian tube anastomosis, tubaladhesiolysis,fimbrioplasty,salpingostomy,salpingectomy and ligation.

Infertility,female;Fallopian tube diseases;Fallopian tube obstruction;Sterilization,tubal;Tubal endoscopic surgery

2016-02-19）

[本文編輯王昕]

300162中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳亞瓊，陳俊，侯海燕，董渠龍）；天津中醫(yī)藥大學(xué)（陳俊，侯海燕）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（侯海燕）