夏　禹

(天津市黃河醫(yī)院,天津　300110)

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胸痹心痛的中醫(yī)診療研究進展

夏禹

(天津市黃河醫(yī)院,天津300110)

摘要：胸痹心痛的發(fā)病率逐年增加，嚴重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。其臨床表現(xiàn)、病因病機較為復(fù)雜，許多學(xué)者結(jié)合臨床實際，提出實用性較強的辨證分型方法，從而提出諸多診療分型，既發(fā)揚了中醫(yī)未病先防、既病防變的特點，也充分發(fā)揮了中醫(yī)中藥的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：胸痹；病因病機；辨證論治

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛、嚴重者心痛徹背，背痛徹心。胸痹的發(fā)病率逐年增加，嚴重危及中老年人的生命健康和生活質(zhì)量。其臨床表現(xiàn)、病因病機較為復(fù)雜。胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》[1]?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在心，則病心痛。”《素問·臟氣法時論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄端貑枴へ收摗钒研耐磭乐兀⒀杆僭斐伤劳稣?，稱為“真心痛”，謂：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！睗h代張仲景《金貴要略》提出“胸痹”的名稱，如《胸痹心痛短氣病脈證治》說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸痛背，短氣，寸口脈沉而緊，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。”宋代《圣濟總錄·胸痹門》有“胸痹者，胸痹痛之類也》……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”的癥狀記載。中醫(yī)治療本病，自古以來有著一定的優(yōu)勢，諸多醫(yī)者對于病因病機、辨證分型等做出大量的研究，本文對近幾年中醫(yī)藥診療胸痹綜述如下。

1病因病機

本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、年邁體虛等因素有關(guān)。其病機有虛實兩方面。實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰虛陽衰，脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。本虛標實，虛實夾雜。古醫(yī)籍上有諸多病因病機方面的記載，如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄端貑枴け哉摗酚小懊}者，血之府也，澀則心痛?！痹偃纭峨s病源流犀燭·心病源流》曰：“總之七情之由作心痛。”《圣濟總錄·心痛門》曰: “中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞，故為痛也”?！兜は姆ā吩? “氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！痹诒静〉男纬珊桶l(fā)展過程中，大多先實而后至虛，亦有先虛而后至實者。莊洪標[2]通過綜合癥狀聚類分析結(jié)果探討,胸痹心痛的病機概括為虛、瘀、痰、熱、寒及氣滯這六方面,其病位在上焦,與五臟相關(guān)。李錫光等[3]結(jié)合臨床實踐, 發(fā)現(xiàn)胸痹心痛之病理改變, 除上述之病理因素外, 心脈絀急也是一個重要的因素。趙明芬等[4]認為胸痹心痛的病機在早期以氣血陰陽虧虛為始, 繼之水飲、穢濁、痰瘀、氣滯、寒凝等邪氣形成, 最終則邪氣積聚心脈, 環(huán)環(huán)相扣, 缺一不可。

2辨證論治

2.1辨證分型

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]將胸痹分為心血瘀阻證、氣滯心胸證、痰濁閉阻證、寒凝心脈證、心腎陰虛證、心腎陽虛證七型；《中醫(yī)病證診斷療效標準》則將胸痹心痛分為6種證候，具體為：心腎陽虧、心氣匱乏、寒邪阻脈、心腎陰虛、心脈瘀閉、痰濕內(nèi)阻[6]。由于胸痹心痛癥候多因素相兼，病程日久，許多學(xué)者結(jié)合臨床實際進一步探究，提出實用性更強的辨證分型方法。李幼勛等[7]將本病分為4種征候，包括氣虛痰擾、心氣虧虛、氣虛脈阻、氣陰兩虛。徐從真[8]將胸痹心痛分為7類證型，寒凝氣阻、血虛致瘀、痰濕阻脈、肝腎陰虛、氣虛血瘀、氣滯瘀阻、亡陽欲脫型。

2.2治則

2.2.1辛溫通陽法林慧娟教授認為心陽是助氣行血的重要動力[9]。若陽氣不足，血脈不通，治療應(yīng)以辛溫熱性藥物“溫”助心陽，以辛味藥物宣達寒閉、運行氣血以通絡(luò)止痛，故“以溫為主，以通為用”理應(yīng)成為治療胸痹心痛陽虛寒凝證的主要法則。瓜蔞和薤白的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明了其具有擴冠，增加心肌血流量，抑制血小板的凝集等作用。從中醫(yī)學(xué)的性味理論方面來說，瓜蔞和薤白合用則辛溫并用，寒熱并調(diào)。但以溫為主，溫則能通心陽而除痹，辛則可豁痰下氣祛濁邪[10]。

2.2.2活血化瘀法活血化瘀藥治療胸痹，臨床和基礎(chǔ)研究均表明有確切效果。針對心血瘀阻型胸痹，多采取活血化瘀法治療。劉佳等[11]總結(jié)了活血化瘀類中藥治療胸痹的特點，其對抗血小板聚集、改善內(nèi)皮功能、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等均起到較好的效果。大量實驗研究已經(jīng)證實[12]，活血化瘀類中藥具有擴血管、降低心肌耗氧量、調(diào)節(jié)血脂、改善血液流變學(xué)、血流動力學(xué)及改善微循環(huán)功能等作用。近年來對活血化瘀的研究已深入到細胞水平和分子水平。于作盈教授認為瘀血型胸痹是一急[13]、危重癥， 發(fā)作期首先要救急祛邪, 每以芳香溫通類藥物, 如降香, 檀香,香附, 乳香入方, 以藥物芳香通絡(luò)之功, 達活血化癖功效,隨證取用益氣補血, 破血逐癖等諸法,扶正固本, 使邪祛正安。

2.2.3豁痰開結(jié)法代娜等[14]予常規(guī)西醫(yī)聯(lián)合加味瓜蔞薤白半夏湯劑(加味瓜蔞薤白半夏湯: 薤白15 g，瓜蔞皮15 g，半夏10 g、神曲10 g、山楂10 g，茯苓15 g、陳皮、石菖蒲、炙甘草各6 g)200 mL/次，2 次/d，早晚餐后0.5 h 溫服，以豁痰開結(jié)法治療痰濁壅閉型胸痹證，取得較好的療效。周承志老師提出在西藥的常規(guī)給藥基礎(chǔ)上添加胸痹Ⅰ號[15],采用豁痰開結(jié)法治療痰濁閉阻型胸痹(冠心病心絞痛)有顯著療效，治療組心絞痛誘發(fā)次數(shù)降低,由陽性轉(zhuǎn)為陰性或運動耐量上升 2 級以上,或心電圖缺血性ST段下降回升0.1 mV,或T波改為直立,與對照組比較有顯著差異(P<0.05)。此湯藥配合臨床基礎(chǔ)用藥治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰濁閉阻證)有顯著療效,適合長期臨床使用。

2.2.4益氣養(yǎng)陰法臨床報道益氣養(yǎng)陰法舒心飲可以減少心絞痛的發(fā)作頻次[16]，可以改善患者心電圖和心功能。舒心飲可能通過保護血管內(nèi)皮細胞功能，減輕氧自由基對心肌細胞的損傷，抑制腎素- 血管緊張素系統(tǒng)的活性，抑制血小板活化、血栓形成，抑制炎癥因子的釋放來擴張冠狀動脈，緩解冠脈痙攣，增加冠脈血流量，降低心肌氧耗，從而改善心肌缺血達到治療冠心病心絞痛的目的。張明雪教授對補腎固本理論極為推崇[17]，善于從腎論治胸痹心痛，靈活運用溫補腎陽，滋補腎陰，補益腎氣，填補腎精方藥治療胸痹心痛。臨證時，腎陰虛患者可兼見寒凝、痰濁、氣滯、血瘀之象。兼見寒凝血瘀者，在溫補腎陽適當配以散寒活血化瘀之品以達到標本兼治的目的，喜用二仙湯加減；兼見痰濁血瘀者，在滋陰補腎的同時，酌情加入活血化瘀，豁痰宣痹之品，予六味地黃丸加減。兼見氣滯者，予一貫煎加減，療效頗豐。

2.2.5疏肝理氣法王濤[18]認為，冠心病心絞痛的基本病機是肝氣郁結(jié)，痰瘀阻絡(luò)，采用柴芍通痹湯加香附、川芎、陳皮組成方劑共奏疏暢氣機、和血舒脈之功，臨床療效顯著。黃士杰等[19]應(yīng)用柴胡疏肝散治療心血瘀阻型胸痹心痛患者，對照組采用桃紅四物湯加味治療，兩組癥狀體征緩解時間、臨床療效比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。成學(xué)飛等[20]認為，肝之疏泄功能在維持肝與心的關(guān)系中占有重要地位，肝郁氣滯型冠心病是臨床中常見的證型，疏肝理氣法對此型冠心病療效可靠，臨床通過結(jié)合四逆散、柴胡疏肝散、越鞠丸、疏肝解郁散等方藥加減，治療肝郁氣滯型胸痹收到良好效果。

2.2.6益腎活血法胸痹的發(fā)病及預(yù)后都與腎有著密切關(guān)系。由于腎氣的虛衰而逐漸衰老是中老年人的生理特點之一, 中年以后腎氣逐漸衰弱,不能溫陽化氣。 樊金春[21]補腎活血方由熟地、山藥、山萸肉、丹參、葛根、川茍、當歸、枳殼、炒山碴組成，兼滋陰補腎、活血祛痕之功，熟地性味甘、微溫,歸肝腎經(jīng)功能為滋陰補血、益精填髓。丹參性味苦微寒, 歸心、肝經(jīng)具有活血化痕、消瘤散結(jié)之功，既補養(yǎng)心血又疏通心脈。兩者共為君藥。山藥、山萸肉、葛根、川茍、當歸、炒山碴共為臣藥。補益肝腎,行氣散痕,活血止痛。六藥合用滋陰補腎活血化痕。王強[22]將132 例確診為不穩(wěn)定型心絞痛(胸痹心痛)的患者隨機分為研究組和對照組, 對照組給予常規(guī)藥物治療, 研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上再給予自擬益腎活血方治療，對不穩(wěn)定性心絞痛(胸痹心痛病)患者血清炎癥因子明顯降低，從而有效治療胸痹。

3展望

綜上所述，近些年來醫(yī)者對胸痹心痛的研究，無論是從病因病機、辨證分型，還是治療都取得了諸多成績。通過循證醫(yī)學(xué)的手段在今后研究工作中，深化中醫(yī)藥認識，系統(tǒng)深入研究其作用機制，大力發(fā)揚中醫(yī)未病先防、既病防變的特點，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，為胸痹患者創(chuàng)建更多治療方案，以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]王洪.內(nèi)經(jīng)選讀[M].6版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997:117.

[2]莊洪標. 嶺南醫(yī)學(xué)流派對胸痹心痛的主治思想研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[3]李錫光,楊清華. 心脈絀急致胸痹心痛的病機探討[J]. 廣西中醫(yī)藥,1997,4:42-43.

[4]趙明芬,安冬青. 胸痹心痛病因病機三期論[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,7:833-834.

[5]吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012:137-139.

[6]陳貴延，薛賽琴．最新國內(nèi)外疾病診療標準[S]．北京：學(xué)苑出版社，1992:209-212.

[7]李幼勛，王德華．胸痹的病因病機及其證治述略[J]．實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2002,16(4):164-165.

[8]徐從真．冠心病心絞痛辨證論治[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003,13(1):59.

[9]陳昊昱,蘇文革. 林慧娟教授治療胸痹經(jīng)驗舉隅[J]. 中國民族民間醫(yī)藥,2015,5:148-150.

[10]梁偉,何家振,韓林濤,等. “瓜蔞-薤白”藥對治療胸痹作用機制的研究[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2015,2:414-416.

[11]劉佳,劉強. 活血化瘀類中藥治療冠心病作用機制及安全性研究進展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015,4:500-501.

[12]王遠航，黃文權(quán).活血化瘀法治療冠心病研究進展[J].中國中醫(yī)急,2008,17(9):1277-1278.

[13]孫光偉,崔洪濤. 于作盈教授活血化瘀法治療心血痛阻型胸痹心得[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2014,12:22-23.

[14]代娜,曲輯. 加味瓜蔞薤白半夏湯對痰濁壅塞型胸痹患者血栓素B2、6-酮前列環(huán)素F1α水平的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志,2014,23:6771-6772.

[15]羅默超. 胸痹Ⅰ號治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰濁閉阻證)的臨床觀察[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[16]孫麗華,何燕,黃希,等. 益氣養(yǎng)陰法治療胸痹的療效評價[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2013,7:1512-1513.

[17]高勃. 張明雪教授從腎論治胸痹的經(jīng)驗總結(jié)[D].遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[18]王濤．柴芍通痹湯治療冠心病心絞痛60例[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(19)：6.

[19]黃士杰，何斌，何林輝．心肝同治治療胸痹心痛的療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,19:2381-2390.

[20]成學(xué)飛,劉陽,張?zhí)N慧. 疏肝理氣法治療冠心病心絞痛探討[J]. 國醫(yī)論壇,2015,5:17-18.

[21]樊金春. 補腎活血方治療穩(wěn)定型心絞痛20例臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,35:22-23.

[22]王強. 中藥益腎活血方對不穩(wěn)定性心絞痛患者的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,22:153-154.

Research Progress of Traditional Chinese Medicine Treatment of Obstruction of Heartache

XIA Yu

(Tianjin Huanghe Hospital, Tianjin 300110, China)

Abstract：The incidence of obstruction of heartache increase year by year, seriously endanger the elderly’s life and health and quality of life. The clinical presentation, etiology and pathogenesis of more complex, and many scholars combined with clinical practice, put forward the practical method of syndrome differentiation, thus put forward many clinical classification, carrying forward the traditional Chinese medicine both not disease prevention first, the characteristics of both hyman, also give full play to the advantages of traditional Chinese medicine.

Key words:obstruction; etiology and pathogenesis; treatment

中圖分類號：R 256.22

文獻標識碼：A

收稿日期：2015 - 12 - 23

文章編號：1006-446X(2016)04-0012-04