徐　福

山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院普外科 (大同 037003)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診臨床病例分析

徐福

山西省大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院普外科 (大同 037003)

【摘要】目的探討分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)后漏診臨床病例。方法回顧2012年9月—2015年9月2000余例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后漏診15例臨床資料，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后根據(jù)患者出現(xiàn)臨床癥狀進(jìn)行并檢查或病理回報(bào)合并疾病，確診并選擇治療方式。結(jié)果漏診原因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石3例、意外膽囊癌9例、結(jié)腸癌2例，胃巨大潰瘍1例。結(jié)論警惕腹腔鏡膽囊切除術(shù)漏診，術(shù)前應(yīng)盡可能全面檢查、注意鑒別診斷，減少漏診，避免術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)腹腔鏡漏診

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，得到醫(yī)生和患者的普遍認(rèn)可，已基本作為各級(jí)醫(yī)院的普通手術(shù)大量開(kāi)展。由于醫(yī)療條件所限及其他因素，漏診及造成術(shù)后非計(jì)劃手術(shù)仍有發(fā)生，給患者帶來(lái)痛苦和對(duì)醫(yī)療行為的不滿意，增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。故總結(jié)分析我院膽囊切除術(shù)后漏診病例，分析原因，以減少漏診和非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生，提高診療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年9月—2015年9月我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后漏診及造成非計(jì)劃再次手術(shù)患者15例。男5例，女10例，年齡26～78歲，平均年齡54歲。術(shù)前通過(guò)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)常規(guī)檢查和B超檢查診斷為：急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石10例、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石5例。

1.2方法首次均為常規(guī)三孔法造氣腹行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。氣管插管全麻，擺體位，臍上、下緣作1 cm切口，插入Veress針，注入CO2氣體，壓力達(dá)11～15 mmHg，穿入lcm的套針，放人腹腔鏡，常規(guī)檢查腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷，于劍突下插入1 cm套針，于鎖骨中線和腋前線各插入0.5 cm Trocar，顯露膽囊并切除。術(shù)后膽囊剖檢并送病理檢查，觀察患者生命體征，腹痛加劇或出現(xiàn)黃疸行實(shí)驗(yàn)室肝功能、膽紅素及核磁檢查。術(shù)后患者仍有癥狀者進(jìn)一步檢查排除合并有其他疾病，診斷明確后制定治療方案。漏診及再次手術(shù)臨床病例收集整理分析。

2結(jié)果

共15例漏診患者，漏診率約0.75%。3例(20%)患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛及黃疸，均為女性，年齡26、33、42歲，經(jīng)核磁共振檢查確診為膽總管結(jié)石，再次腹腔鏡膽管探查取石，術(shù)后痊愈出院；9例(60%)患者術(shù)后病檢回報(bào)為膽囊癌，男3例，女6例，年齡47～65歲，平均年齡56歲，根據(jù)病理和本人及家屬意愿，5例行開(kāi)腹膽囊癌根治手術(shù)，痊愈出院，1例未手術(shù)患者隨訪已死亡；2例(13.33%)患者首次手術(shù)出院，均為男性，1例71歲患者右側(cè)腹仍隱痛，結(jié)腸鏡及病檢提示右側(cè)結(jié)腸癌，再次住院行結(jié)腸癌根治手術(shù)，1例78歲患者首次手術(shù)出院后出現(xiàn)腸梗阻，再次住院手術(shù)診斷為橫結(jié)腸癌，行結(jié)腸癌根治術(shù)，均痊愈出院；1例(6.66%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃小彎處有隆起，漿膜無(wú)異常，術(shù)后第3天有嘔咖啡色胃液，行胃鏡檢查有大潰瘍，病理檢查回報(bào)炎癥伴不典型增生，傷口愈合后出院內(nèi)科治療并復(fù)查決定將來(lái)是否需手術(shù)治療。

3討論

3.1膽囊結(jié)石診斷無(wú)困難，但有13.3%的膽囊結(jié)石病人同時(shí)合并有膽總管結(jié)石[1]。由于各種條件如費(fèi)用及大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率影響，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前檢查目前主要以B超作為診斷依據(jù)。B超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷可達(dá)95%，但對(duì)于膽總管下端結(jié)石診斷率只能達(dá)到36%～54%[2]。遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如核磁水成像， MRCP對(duì)膽總管結(jié)石診斷的敏感度88%～93%，特異度96.8%～100%，診斷準(zhǔn)確度96.3%～99.2%，陰性預(yù)測(cè)值99.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95.8%～100%[3]。既要提高診斷率，又要節(jié)省成本，是擺在臨床醫(yī)生面前的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。對(duì)于有膽總管結(jié)石陽(yáng)性癥狀和體征者一般不易漏診，以膽囊結(jié)石膽囊炎入院，準(zhǔn)備手術(shù)患者避免漏診是重點(diǎn)。我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前反復(fù)詢問(wèn)病史和關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查至關(guān)重要。①病史是否有過(guò)膽總管結(jié)石表現(xiàn)，如黃疸史，發(fā)熱、寒戰(zhàn)病史，胰腺炎病史等。②實(shí)驗(yàn)室檢查，轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素輕度異常一定要進(jìn)行核磁膽道水成像檢查?？梢宰畲蟪潭葴p少膽總管結(jié)石漏診。腹腔鏡膽囊切除不像傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，無(wú)法用手觸摸，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管異常，有條件醫(yī)院可用超聲內(nèi)鏡檢查鑒別是否有膽管遠(yuǎn)端結(jié)石存在，也可用內(nèi)鏡下逆行膽管造影診斷，內(nèi)鏡超聲是無(wú)創(chuàng)檢查，和內(nèi)鏡下逆行膽管造影對(duì)膽管小結(jié)石均有較高的診斷率，可達(dá)95%以上[4]。

3.2臨床上因良性疾病行膽囊切除的病例，術(shù)中或術(shù)后可偶然(意外)發(fā)現(xiàn)膽囊癌，稱(chēng)其為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普及，膽囊癌的確診例數(shù)和相關(guān)研究也呈逐漸增多趨勢(shì)[5]。膽囊癌早期無(wú)特異性臨床癥狀，術(shù)前確診率低，若未及時(shí)規(guī)范治療，整體預(yù)后較差。

為避免和減少漏診，術(shù)前診斷顯得尤為重要，但早期膽囊癌缺乏臨床癥狀，早期診斷存在較大困難。目前超聲檢查是第一道門(mén)檻，超聲診斷準(zhǔn)確率為77%，誤診23%[6]。多排螺旋CT(MSCT)檢查準(zhǔn)確率為83.0%～93.3%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可顯示腫塊或膽囊壁的強(qiáng)化，在延遲期達(dá)高峰，可顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，MRI檢查準(zhǔn)確率為84.9%～90.4%，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)快進(jìn)慢出的特性，必要時(shí)可聯(lián)合血管成像及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，可診斷腫瘤大小、肝臟侵犯程度、是否合并膽管擴(kuò)張、血管侵犯、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[7]。很多文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于符合下列標(biāo)準(zhǔn)的高危人群應(yīng)高度警惕膽囊癌的可能：①55歲以上的中老年病人，尤其是女性。②有較長(zhǎng)時(shí)間的膽道疾病病史，特別是病史10年以上者。③膽囊區(qū)疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性伴明顯消瘦，乏力者。④多發(fā)膽囊結(jié)石，結(jié)石直徑>2.5～3.0 cm、膽囊頸部結(jié)石。⑤瓷樣膽囊：是指膽囊壁因鈣化而形成質(zhì)硬、易碎，呈淡藍(lán)色的特殊形狀的膽囊。⑥膽囊息肉直徑>10 mm，廣蒂而單發(fā)、超聲隨訪短期內(nèi)增大趨勢(shì)、合并有膽囊結(jié)石或急、慢性膽囊炎、局部膽囊壁不規(guī)則增厚者。⑦膽胰管匯合異常、先天性膽管擴(kuò)張、膽囊腺肌癥者。⑧CEA、Cal 125、Ca 199增高者。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊異常表現(xiàn)如粘連致密、膽囊有不規(guī)則增厚等取標(biāo)本應(yīng)裝袋，避免種植轉(zhuǎn)移，取出標(biāo)本后認(rèn)真檢查，如剖檢異常，應(yīng)冰凍切片檢查，也有的病變較小，術(shù)后病檢回報(bào)為膽囊癌。

意外膽囊癌是否需要二次手術(shù)，根據(jù)Nevin分期和TNM分期選擇。膽囊癌根治性切除術(shù)適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期患者[8]。在無(wú)手術(shù)禁忌的情況下盡早手術(shù)。意外膽囊癌的預(yù)后危險(xiǎn)因素包括腫瘤是否達(dá)到R0切除、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理T分期情況、術(shù)中有無(wú)膽囊破裂等，而患者性別、年齡、術(shù)后是否輔助化療等與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系[9]。

3.3由于腹腔鏡下膽囊切除不像開(kāi)腹手術(shù)觸摸器官，廣泛探查必然會(huì)受到一定影響，如有膽道外其他疾病極易漏診。一般以膽囊結(jié)石膽囊炎入院的患者癥狀比較典型，再加上B超診斷明確，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)是否伴有其他疾病沒(méi)有警惕心。體會(huì)是：①患者就診或入院后一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，有沒(méi)有時(shí)間較長(zhǎng)的腹部不適，與膽囊炎發(fā)作的癥狀和部位是否一致，是否近期有體重下降，飲食和大小便情況。特別是老年患者。②可疑患者要注重實(shí)驗(yàn)室檢查，如有否貧血，大便是否有潛血，必要時(shí)做腫瘤標(biāo)志物檢查和消化內(nèi)鏡物理檢查。③一般膽囊炎手術(shù)后癥狀改善，對(duì)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間腹痛癥狀不消失或出現(xiàn)貧血的患者應(yīng)積極作進(jìn)一步檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)遺漏病變。也有報(bào)道其他消化系統(tǒng)部位漏診病例[10]。

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通信作者：徐福，E-mail:xufu9865@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2016.02.028

(收稿日期：2015-12-25)