王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

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醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動下的慢性病延續(xù)性照護現(xiàn)狀研究進展

王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

介紹了社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的概念、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的迫切性、國內(nèi)外醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動現(xiàn)狀，指出我國醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動紐帶，慢性病病人出院后的護理服務出現(xiàn)脫節(jié)、斷層現(xiàn)象，提出在未來的研究中應實現(xiàn)信息化的連續(xù)，制定中國國情下醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制，實現(xiàn)慢性病病人醫(yī)院-社區(qū)之間信息、關系、管理的連續(xù)，提高病人連續(xù)性照護質(zhì)量。

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動；慢性??；延續(xù)性護理；社區(qū)衛(wèi)生服務中心；研究

慢性病已經(jīng)成為威脅人類健康的重大問題之一，慢性病病人常常需要往返于醫(yī)院、社區(qū)進行治療和康復，在治療環(huán)境不斷變化的情況下不可避免會因醫(yī)院和社區(qū)服務的不銜接等各種因素導致醫(yī)療護理服務的中斷，這將導致病人不能良好地進行疾病康復過程。研究表明：醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動可以降低慢性病病人再入院率，改善病人生活質(zhì)量[1]。因此，本研究從醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的概念、迫切性及國內(nèi)外聯(lián)動現(xiàn)狀進行綜述，以期為今后實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間無縫隙鏈接提供參考，為開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動延續(xù)性照護模式提供前提基礎。

1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的概念

Helleso等[2]提出連續(xù)性照護服務分為3個層面：個人層面、機構內(nèi)部層面和機構間合作層面。而醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動屬于機構間合作層面，該層面有關連續(xù)性照護的概念有諸多研究者都進行了詳細定義。如Anderson等[3]定義連續(xù)性照護為：發(fā)生在專業(yè)醫(yī)療院所和多種醫(yī)療機構之間的有關病人照護的一系列事件，它需要通過時間、機構、服務提供者和健康照護消費者之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系。Gulliford[4]把連續(xù)性照護定義為：通過不同級別醫(yī)療機構服務者之間的相互合作、協(xié)調(diào)和信息共享，給病人提供無縫隙鏈接服務。李睿等[5]將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構間開展連續(xù)性醫(yī)療服務的概念表述為：基于疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的時間軸，在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構間良好分工協(xié)作的基礎上，為居民提供專業(yè)計劃和安排的無縫隙傳遞和協(xié)調(diào)銜接醫(yī)療服務的過程。醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動是延續(xù)性照護鏈條上的重要組成部分，屬于連續(xù)性照護機構間的層面，不同學者有不同的表述，但其核心都歸結于醫(yī)院與社區(qū)之間通過協(xié)作、聯(lián)系和信息共享等方式實現(xiàn)慢性病病人信息、關系、管理的連續(xù)性照護服務。

2 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的迫切性

慢性病已成為當前全球公共衛(wèi)生領域的突出問題，據(jù)WHO 預計到2020 年，全球總死亡的75%、全球疾病總負擔的57%將由慢性病所致[6]。慢性病不僅影響我國人民身體健康，對衛(wèi)生服務系統(tǒng)造成巨大壓力，而且將嚴重消耗社會經(jīng)濟資源。究其原因，醫(yī)院與社區(qū)服務的不銜接是其癥結之一。由于慢性病本身起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，慢性病病人需常往返于醫(yī)院、社區(qū)、家庭等場所，接受不同專業(yè)人員的照護，因此慢性病連續(xù)性照護已成為人們關注的焦點問題。當前我國醫(yī)療機構對病人的延續(xù)服務僅呈現(xiàn)雛形，社區(qū)與醫(yī)院之間缺乏互動、各自為營，存在信息盲點易產(chǎn)生多種問題[7-9]。2006 年衛(wèi)生部部長高強在中國醫(yī)院協(xié)會報告會上講，我國城市衛(wèi)生資源80%集中在大醫(yī)院，僅20%在社區(qū)[10]。前期研究表明社區(qū)護士對社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動具有強烈的需求，然而，目前社區(qū)衛(wèi)生服務組織未能很好地起到銜接聯(lián)系作用，導致在慢性病管理鏈條中出現(xiàn)了阻斷現(xiàn)象，造成疾病轉(zhuǎn)歸不良以及醫(yī)療資源的浪費。因此，進一步探索醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的制約因素，實現(xiàn)社區(qū)與醫(yī)院之間無縫銜接是開展延續(xù)性護理亟待解決的問題。

3 國外醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動現(xiàn)狀

3.1 政策支持——醫(yī)療保險制度 德國的法定醫(yī)療保險(SHI)通過與醫(yī)療機構簽訂服務合同，向參保人員提供醫(yī)療、預防、保健等全程覆蓋的服務。德國實行嚴格的醫(yī)藥分開和逐級轉(zhuǎn)診制度。當參保人選擇開業(yè)醫(yī)生后，由開業(yè)醫(yī)生為其建立專門的健康檔案。參保人需要就醫(yī)時先到開業(yè)診所進行首診，醫(yī)生根據(jù)其病情需要向相應醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在整個診療過程中，病人的病歷及其治療資料均可共享[11]。英國的醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動體現(xiàn)在國家醫(yī)療衛(wèi)生服務制度(NHS)以免費為主，由全科醫(yī)生承擔社區(qū)到二三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診工作，保證了病人在社區(qū)與醫(yī)院轉(zhuǎn)診的聯(lián)動[12]。新加坡的醫(yī)療網(wǎng)絡以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基礎，病人除急診外都要先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就醫(yī)。為鼓勵病人到社區(qū)醫(yī)院首診，新加坡為在社區(qū)首診后再轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的病人提供 10%～20%的優(yōu)惠，對于在大醫(yī)院治療后待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院康復的病人，政府也有相應的利益鼓勵政策，以此來保證雙向轉(zhuǎn)診的有序進行[13]?？梢妵獾尼t(yī)療保險制度政策為慢性病延續(xù)性照護醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動提供了保障，另外，國外開業(yè)醫(yī)生、全科醫(yī)生等為病人在醫(yī)院、社區(qū)之間轉(zhuǎn)診等起到了紐帶作用，保證照護信息的連續(xù)。

3.2 延續(xù)性護理模式下聯(lián)動 國外醫(yī)院-社區(qū)之間在出院計劃模式、過渡期護理模式、個案管理模式、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式等成熟模式下形成了社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動的健康網(wǎng)絡，有效地實現(xiàn)了社區(qū)、醫(yī)院之間信息、關系和管理的聯(lián)動，促進了病人的連續(xù)性照護。

3.2.1 出院計劃模式中的聯(lián)動 病人轉(zhuǎn)介過程是實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)間連續(xù)性照護的關鍵環(huán)節(jié)，出院計劃是連續(xù)性照護的一部分，其目的是為病人的轉(zhuǎn)介做好充分的準備并協(xié)助病人進行轉(zhuǎn)診的相關安排[14]。整個出院計劃服務就是醫(yī)院和院外機構進行聯(lián)動和連續(xù)性服務的過程。英國多所醫(yī)院為了出院計劃的整體實施，制訂了適合各醫(yī)院的出院計劃指南，以規(guī)范全院的出院計劃服務，建立專門的協(xié)調(diào)機構或確定專職協(xié)調(diào)員進行整個工作的協(xié)調(diào)。國外護士對出院前病人進行詳細的健康教育活動、安排必要的轉(zhuǎn)運服務、管理病人的出院帶藥等，為病人出院做好充分的準備，然后填寫出院轉(zhuǎn)介單，同時與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員就出院事項達成共識，再由轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員與后續(xù)的社區(qū)醫(yī)院進行聯(lián)系，幫助病人協(xié)調(diào)出院后的各項服務[15-16]。如果病人病情復雜，醫(yī)院護士則在病人出院前邀請社區(qū)護士進行院內(nèi)訪視，并參與病人的病例討論[17]?？梢?，出院計劃模式中出院計劃指南規(guī)范了病人出院后流向社區(qū)康復時各項服務，形成了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動慢性病連續(xù)性照護技術規(guī)范和服務標準；同時出院計劃模式中的轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員有效地實現(xiàn)了醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動照護。

3.2.2 過渡期模式下的聯(lián)動 對于需要經(jīng)歷多個機構或?qū)I(yè)人員的慢性病病人來說，常需經(jīng)歷多個過渡過程。而過渡期護理模式就是指當病人在疾病診療和康復階段，護士為確保過渡期間護理工作的協(xié)調(diào)與連續(xù)而采取的一系列相應的護理行為[18-19]。過渡期護理服務關注病人從醫(yī)院向家庭、社區(qū)等衛(wèi)生保健機構進行轉(zhuǎn)運和過渡階段護理服務的連續(xù)性，填補了病人出院后醫(yī)療保健信息缺乏、護理服務中斷、健康需求難以滿足的空白，從而成為目前醫(yī)療衛(wèi)生領域一項新的值得廣泛開展的服務模式[20]。然而國外過渡期護士通常為高級實踐護士，我國高學歷護理人員缺少，因此培養(yǎng)一批高學歷、高素質(zhì)的護理人才走入社區(qū)、家庭等衛(wèi)生服務場所，成為過渡期護理的主力軍是我們努力的方向。

3.2.3 個案管理模式下的聯(lián)動 個案管理是一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定人群提供醫(yī)療護理服務并對其進行協(xié)調(diào)。有學者按照工作場所將個案管理模式分為3種類型，如醫(yī)院的、醫(yī)院到社區(qū)的、社區(qū)的[21]。醫(yī)院到社區(qū)的個案管理是指在病人病情穩(wěn)定時，個案管理者通過對病人評估制訂轉(zhuǎn)院計劃，并與社區(qū)人員進行協(xié)商溝通，通過訪視了解病人病情進展，隨時調(diào)整計劃，保證了病人在醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診時管理的連續(xù)性。美國的高級實踐護士擔任個案管理者角色深入病人家庭，了解病人需求，幫助病人協(xié)調(diào)社區(qū)的各種資源服務，例如聯(lián)系護工、聯(lián)系基金會等[22]，保證了病人醫(yī)院社區(qū)間的聯(lián)動照護。

3.2.4 家庭醫(yī)生制度下的聯(lián)動 家庭醫(yī)生既是初級衛(wèi)生保健的提供者，又是幫助病人協(xié)調(diào)各種醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)員。國外實行家庭醫(yī)生制度，當病人經(jīng)過治療需要轉(zhuǎn)診到社區(qū)或家庭時，其住院資料將被轉(zhuǎn)介給家庭醫(yī)生和社區(qū)護士，由他們給病人提供后續(xù)的健康照護服務。家庭醫(yī)生在病人首次就診時為病人建立個人健康檔案，醫(yī)院和家庭醫(yī)生間可以相互調(diào)用病人的健康資料。醫(yī)院的資料是病人單次診斷治療的記錄，而家庭醫(yī)生建立的健康檔案則保證了病人信息資料良好的連續(xù)性[23-24]。國外病人出院時通過診療日志及出院轉(zhuǎn)介信等方式將信息傳遞給家庭醫(yī)生，實現(xiàn)病人信息的連續(xù)[25]。

4 國內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動現(xiàn)狀

4.1 政策的引導 2006年，衛(wèi)生部在全國推行“雙向轉(zhuǎn)診”制度。國務院在2009 年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、健全各類醫(yī)院的功能和職責、建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制[26]。為進一步規(guī)范上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心定向轉(zhuǎn)診工作的管理，上海市衛(wèi)生局制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》《上海市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(急)診診查費減免施行辦法》《上海市家庭醫(yī)生責任制》[27-28]等，所有政策制定的目的在于加強醫(yī)院與社區(qū)的分工合作，建立有效的協(xié)作機制，形成規(guī)范就醫(yī)流程，實現(xiàn)分級診療模式，提高社區(qū)的利用率，緩解醫(yī)療資料的緊張，將有利于提高整個衛(wèi)生體系的延續(xù)護理服務能力，也推動了慢性病延續(xù)性照護社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動。但是，目前雙向轉(zhuǎn)診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難的“單向轉(zhuǎn)診”等現(xiàn)象。

4.2 信息化建設下的聯(lián)動 居民電子健康檔案的建立，推動了醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的步伐。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心已基本建設完成了實現(xiàn)臨床信息共享的 “醫(yī)聯(lián)工程”，實現(xiàn)了信息的共享和連續(xù)。上海市于2011年啟動了“基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息化工程”完成 “健康信息網(wǎng)”。瑞金醫(yī)院在其總部與兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間鋪設了網(wǎng)絡光纜，建立了一級、二級、三級醫(yī)院之間的數(shù)字化信息平臺。目前，原盧灣區(qū)已開始在區(qū)域內(nèi)嘗試建立以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和乳腺疾病等為試點的三級專病防治網(wǎng)絡，并建立起居民電子健康檔案[29]。楊雅等[30]通過構建醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的壓瘡管理網(wǎng)絡，確立了二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的關聯(lián)，通過微信群建立信息溝通交流平臺，暢通了壓瘡高危病人的信息交接渠道，使社區(qū)護士能夠有針對性地上門隨訪，從而有效降低了壓瘡的發(fā)生率。因此，電子檔案和微信等信息化方式實現(xiàn)了病人信息和醫(yī)療護理服務的延續(xù)、醫(yī)院與社區(qū)之間的良性互動，避免了出院后護理服務的脫節(jié)，是醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動的契機。

4.3 國內(nèi)醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動現(xiàn)狀

4.3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)4C護理模式 香港理工大學護理學院王少玲等[31]以護理循證為基礎，歸納整合最佳文獻證據(jù)，并參考和結合香港及內(nèi)地的臨床實踐經(jīng)驗、專家意見和病人需求，以奧馬哈系統(tǒng)[32]為護理程序框架，建立了COPD 4C護理模式，即全面性、合作性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性。由醫(yī)院個案護士與社區(qū)個案護士密切配合，為COPD 病人提供出院計劃及家庭隨訪的個案管理、確保了病人由醫(yī)院到社區(qū)或家庭時能夠得到連續(xù)性的健康照護。

4.3.2 出院準備服務 臺灣成功大學附屬醫(yī)院于1984年成立出院準備服務小組，將病人資料輸入 “出院準備服務轉(zhuǎn)介系統(tǒng)”，完成高危險群篩選表、擬定出院準備服務計劃，提供相關單位轉(zhuǎn)介及照護服務，并電話隨訪追蹤評價出院照護情形。該模式運用“整合性醫(yī)療團隊資源”，在病人轉(zhuǎn)診時與社區(qū)之間有效溝通，建立緊密的銜接關系，使病人在醫(yī)院、社區(qū)轉(zhuǎn)診中能得到完整且持續(xù)的照顧，并確保其出院后能獲得持續(xù)性的照顧[33]。劉群等[34]對干部病房住院病人(主要是心血管系統(tǒng)疾病)制訂出院計劃，通過對入院病人進行入院評估、反饋信息給主治醫(yī)師、制訂出院計劃、實施計劃、出院指導和定期追蹤等過程，縮短住院天數(shù)，提高了病人和家屬的滿意度?？梢?，從入院早期按照病人的護理需要提出切實的出院計劃，給予充分的出院護理指導以及和社區(qū)的連接是非常必要的。但是我國出院計劃多是病房護士承擔，還處于單獨工作的層面，缺少了多學科團隊的參與，在醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)合服務上涉及甚少。

4.3.3 城市醫(yī)院與社區(qū)連續(xù)性醫(yī)療服務模型 李睿等[5]通過對國內(nèi)外連續(xù)性醫(yī)療服務的研究及對其內(nèi)涵特征進行分析，提出了從信息連續(xù)、機構連續(xù)、專業(yè)連續(xù)和人際關系連續(xù)4個維度構建適宜于我國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構之間提供連續(xù)性醫(yī)療服務的模型，但該模型未經(jīng)過實證研究，其實證性有待考察。

4.3.4 醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中心 李玫[35]總結了糖尿病病人醫(yī)院社區(qū)互動護理模式，成立了醫(yī)院糖尿病護理小組、醫(yī)院社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診中心、住院宣教社區(qū)訪視小組、家居自我管理小組，實行糖尿病病人優(yōu)先就診、檢查、住院，初步形成了社區(qū)與醫(yī)院、專業(yè)護士與社區(qū)護士、護士與病人之間的互動，為糖尿病病人提供及時、便利、連續(xù)性、全程護理服務。因此，醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務中心是醫(yī)院、社區(qū)護理互動的 “中轉(zhuǎn)站”，中心實行信息化管理，負責醫(yī)院、社區(qū)間轉(zhuǎn)診病人的接待、登記、聯(lián)絡、護理服務等工作，有效地實現(xiàn)醫(yī)院社區(qū)的聯(lián)動，該模式提高了病人滿意度，但是樣本量較少(50例)，缺乏長期效果的追蹤觀察。

4.3.5 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合服務 魏小妹等[36]制定醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)的規(guī)范化延續(xù)護理方案，實施社區(qū)調(diào)研、人員培訓、社區(qū)服務、出院計劃服務，結果顯示醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)實施規(guī)范化延續(xù)護理服務與電話隨訪相比可提高病人滿意度，降低再入院率。劉廣華[37]將腦卒中病人住院期間護理與出院后的社區(qū)康復干預結合，對社區(qū)相關醫(yī)務人員進行康復培訓，病人出院后由醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)務人員協(xié)商定期上門進行康復指導或病人定期回門診隨診。結果病人出院后肢體運動功能、日常生活活動(ADL)能力及抑郁情緒較出院時明顯改善?？梢娽t(yī)院聯(lián)合社區(qū)的規(guī)范化延續(xù)護理充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構方便可及的優(yōu)勢，可為出院病人提供就近的治療護理，使病人得到連續(xù)、滿意、有效的康復和護理，不僅滿足病人出院后治療與康復的需求，同時減少病人往返醫(yī)院，降低了就醫(yī)費用。

4.3.6 家庭醫(yī)生 借鑒國外家庭醫(yī)生的先進理念，結合社區(qū)衛(wèi)生服務工作，我國也開始推行家庭醫(yī)生制度。通過簽約協(xié)議與病人建立穩(wěn)定關系，提供連續(xù)性、全程性、個體化、主動性、綜合性的照顧。北京月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心選取自愿與“家庭醫(yī)生”簽訂《家庭醫(yī)生服務合同》的居民370戶857人及糖尿病病人58例，家庭醫(yī)生責任制實施后，居民體質(zhì)指數(shù)知曉率、對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的利用率及糖尿病病人在知、信、行方面都有很大改善[38]。所以家庭醫(yī)生無疑為醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動開辟了一條新的道路。

5 小結

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動是慢性病延續(xù)性照護開展的重要環(huán)節(jié)，國外醫(yī)院與社區(qū)之間在政策支持和各種延續(xù)性護理成熟模式下有效地實現(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)的聯(lián)動。雖然我國慢性病延續(xù)性照護工作進行了很多實踐，但呈點狀分布，尚無成熟的工作模式，醫(yī)院社區(qū)之間仍未鏈接。目前我國雙向轉(zhuǎn)診機制受阻，臨床路徑不清晰，缺乏多學科團隊和高學歷的護理人員，醫(yī)院-社區(qū)缺少聯(lián)動紐帶，對于慢性病病人出院后的護理服務往往脫節(jié)、斷層，醫(yī)院與社區(qū)對慢性病病人隨訪及管理“各起爐灶”，其中很多工作內(nèi)容和程序交錯重復造成了衛(wèi)生資源的浪費。因此，在未來的研究中,實現(xiàn)信息化網(wǎng)絡保證信息的連續(xù)，成立多學科團隊制訂出院計劃，培養(yǎng)一批高學歷護士擔任協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診員，制定中國國情下醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制，實現(xiàn)慢性病病人醫(yī)院-社區(qū)之間信息、關系、管理的連續(xù)，促進病人連續(xù)性照護是今后努力的方向。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on status quo of continuity of care of chronic diseases under hospital-community linkage

Wang Li,Sun Xiao,Zhang Cun,et al

(Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

It introduced the concept,urgency of hospital-community linkage and its status quo at home and abroad.It pointed out the lack of hospital-community linkage in China,and disconnection and fault phenomenon of nursing service in patients with chronic diseases after discharge.It put for ward that future research should achieve continuous informazation,formulate hospital-community linkage mechanism under Chinese national condition,realize continuity of information,relationship and management of patients with chronic diseases between hospital and community to enhance quality of continuity of care of patients.

hospital-community linkage;chronic diseases;continuity of care;community health serice center;study

國家自然科學基金項目，編號：71373177。

王莉，護士，碩士研究生在讀，單位：200072，同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院；孫曉、張寸、張琳、田甜、施雁(通訊作者)單位：200072，同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.002

1009-6493(2016)11B-3973-04

2016-04-28；

2016-10-13)

引用信息 王莉，孫曉，張寸，等.醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動下的慢性病延續(xù)性照護現(xiàn)狀研究進展[J].護理研究,2016,30(11B):3973-3976.