濮忠建　黃開(kāi)紅　張寶良

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張寶良治療惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

濮忠建黃開(kāi)紅張寶良△

惡性胸腔積液是晚期腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存期。導(dǎo)師張寶良老中醫(yī)認(rèn)為惡性胸腔積液屬“懸飲”范疇，治療時(shí)應(yīng)首當(dāng)辨證論治，在此基礎(chǔ)上采用扶正祛邪、溫藥和之、調(diào)暢氣機(jī)等方法。若出現(xiàn)胸腔積液較多時(shí)急則治標(biāo)，以減少積液、改善臨床癥狀為首要目的。與此同時(shí)，還需注意慎用毒性抗癌藥，以防損傷人體正氣。

惡性胸腔積液；中醫(yī)藥療法；張寶良

惡性胸腔積液是晚期腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，成人胸腔積液約38%～52%為惡性[1]?；颊叱３１憩F(xiàn)為呼吸困難、胸悶胸痛、干咳，甚至出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)的治療手段包括胸腔穿刺、灌注化療、胸膜粘連術(shù)等，但只能局部治療，不能兼顧整體，且部分患者年老體弱，不能耐受。而中醫(yī)治療惡性胸腔積液具有作用和緩、顧及整體、療效持久等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用范圍廣泛。

張寶良老中醫(yī)是南通市名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，擅長(zhǎng)惡性腫瘤的中醫(yī)治療，對(duì)惡性胸腔積液的中醫(yī)治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)數(shù)載，獲益匪淺，現(xiàn)將張師治療惡性胸腔積液的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　病因病機(jī)

惡性胸腔積液相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“懸飲”范疇，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！睉绎嫗樗娘嬛唬墙蛞捍x障礙的產(chǎn)物。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄妒?jì)總錄》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。三焦調(diào)適，氣脈平勻，則能宣通水液，行入于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲”。說(shuō)明懸飲責(zé)于三焦氣機(jī)滯澀，肺脾腎三臟功能障礙，水液不得宣行，聚而成飲。張師認(rèn)為，惡性胸腔積液除具有懸飲的形成原因及特征外，還具有自身的特點(diǎn)。惡性胸腔積液的形成首先責(zé)于人體正氣虧損，正虛則不能祛除內(nèi)外邪氣，導(dǎo)致邪毒易侵，氣機(jī)不利，血行不暢，痰、瘀、毒等日久搏結(jié)而成癌毒，癌毒又反過(guò)來(lái)?yè)p耗人體正氣，進(jìn)一步導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而上焦肺主通調(diào)水道、中焦脾主運(yùn)化、下焦腎主水的功能失常，水液停積，聚于脅下，形成本病。惡性胸腔積液的病性特點(diǎn)是總體正虛，局部邪實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)。

2　治療經(jīng)驗(yàn)

2.1辨證施治懸飲患者雖均水流在脅下，咳唾引痛，但各個(gè)患者證型不同，臨床當(dāng)首先根據(jù)具體辨證遣方用藥，張師認(rèn)為，這是中醫(yī)學(xué)的精華所在，是遣方用藥的基礎(chǔ)。如飲停胸脅證當(dāng)逐水祛飲， 降氣化痰，葶藶大棗瀉肺湯加減；痰瘀內(nèi)阻證當(dāng)祛痰活血，行氣利水，小陷胸湯合血府逐瘀湯加減；脾腎陽(yáng)虛證當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、 化氣消水，脾陽(yáng)虛選用苓桂術(shù)甘湯合六君子湯加減，腎陽(yáng)虛選用金匱腎氣丸或真武湯加減。氣陰兩虛證當(dāng)益氣養(yǎng)陰、化氣利水，四君子湯和沙參麥冬湯加減。

2.2扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施惡性胸腔積液患者正氣虧虛及局部邪實(shí)同時(shí)存在，故張師認(rèn)為治療應(yīng)扶正與祛邪同時(shí)進(jìn)行，“治實(shí)當(dāng)顧虛，補(bǔ)虛勿忘實(shí)”，且要貫穿整個(gè)惡性胸腔積液治療的始末。攻補(bǔ)兼施時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展的進(jìn)程及患者機(jī)能狀態(tài)有所側(cè)重。如疾病初期，正氣虧虛不明顯，則可以攻伐為主；疾病后期，正氣大虧，雖有邪實(shí)，也要以扶正為主。扶正張師選用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、五味子、麥冬、沙參、山萸肉、熟地黃、補(bǔ)骨脂等以調(diào)補(bǔ)肺脾腎。祛邪包括祛飲、化瘀、抗癌。祛飲張師選用薏苡仁、防己、葶藶子、茯苓皮、豬苓、車前子、澤瀉等?；鲞x用桃仁、紅花、赤芍、丹參等?？拱┻x用半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等。以上祛邪藥物均非攻伐太過(guò)之品，以期徐徐圖之而能顧護(hù)人體正氣。

2.3溫藥和之飲為陰邪，“得溫則行，得寒則聚”，治療“當(dāng)以溫藥和之”?！皽厮帯卑ǜ蕼?、苦溫、辛溫之品。甘溫能補(bǔ)、能和、能緩，以補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣，張師喜用白術(shù)、白扁豆、黃芪等。苦溫能燥濕、助陽(yáng)化濕，以燥脾土，張師喜用蒼術(shù)、厚樸、橘皮等。辛溫能行、能散，以發(fā)越陽(yáng)氣、開(kāi)腠理、通水道，張師喜用細(xì)辛、桂枝、烏藥、半夏等。張師認(rèn)為，此處的“溫藥”還包括具有溫化水飲作用的方劑，如苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯等[2]?！昂椭奔凑{(diào)和之意，采用溫法治本，配合“行、消、開(kāi)、導(dǎo)”治標(biāo)[3]。

2.4調(diào)暢氣機(jī)嚴(yán)用和《濟(jì)生方》：“人七道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而成痰”。津液隨氣的升降出入，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，氣機(jī)不暢，津液代謝障礙，容易生成痰飲，痰飲又反過(guò)來(lái)阻礙氣機(jī)運(yùn)行。故龐安常有言：“善治痰者，不治痰而治氣。”天下無(wú)逆流之水，人身無(wú)倒上之痰，氣順則一身之水液亦隨氣而順矣[4]。張師治療惡性胸腔積液常配合使用枳殼、木香、厚樸等助氣運(yùn)行。

2.5急則治標(biāo)張師認(rèn)為，惡性胸腔積液有多有少，病情有急有緩，若病人胸腔積液較多，壓迫心肺，導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺等，甚至危及生命，應(yīng)急則治標(biāo)，以緩解病人癥狀為首要目的，可采取胸腔穿刺抽取積液，酌情胸腔灌注化療藥物或者中成藥欖香烯、鴉膽子油乳等，同時(shí)可根據(jù)病人體質(zhì)配合控涎丹、十棗湯等竣下水飲[5]。待癥狀緩解后，標(biāo)實(shí)不再是主要矛盾，此時(shí)應(yīng)治本為主或者標(biāo)本兼治。

2.6慎用毒性藥目前研究認(rèn)為具有抗腫瘤作用的中藥有很多，其中一部分是以毒攻毒類抗癌藥，如蟾酥、壁虎、斑蝥、天南星等，該類藥雖均具有狹義抗癌作用，但因具有毒性或者不良作用大，臨床應(yīng)用時(shí)需慎之又慎，不可輕易投之，以免損傷臟腑、戕傷正氣。此外，具有清熱解毒作用的半枝蓮、白花蛇舌草、白英、蛇莓等均苦寒?dāng)∥?，臨床應(yīng)用時(shí)需配合益氣健脾之品如白術(shù)、黨參等。

3　病案舉隅

康某，男，68歲，初診日期：2014年05月23日?；颊?012年05月上旬無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，時(shí)有痰中帶血，至我院查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺中葉占位，行支氣管鏡檢查，病理示找到異型細(xì)胞。該年5月15日行左肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：左肺腺癌。術(shù)后予以多西紫杉醇聯(lián)合順鉑輔助化療6周期。2014年初胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺兩處轉(zhuǎn)移、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行縱隔放療，同時(shí)姑息化療，2014年03月開(kāi)始出現(xiàn)胸悶氣喘，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，予以利尿、補(bǔ)充白蛋白，半個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)胸腔積液不減反增，遂間斷抽取胸腔積液，積液送病理涂片找到腺癌細(xì)胞，數(shù)次抽液后積液未減，患者氣喘氣急等癥狀加重，痛不欲生。來(lái)診癥見(jiàn)：氣喘氣急明顯，乏力胸悶，聲音嘶啞，五心煩熱，盜汗，納差便秘，舌暗紅有瘀少苔，脈細(xì)弦。辨證為氣陰兩虛，肺熱血瘀。治以瀉肺利水，益氣養(yǎng)陰，清肺解毒。方藥：葶藶子20 g，桑白皮15 g，澤瀉15 g，地骨皮15 g，煨木香15 g，沙參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，丹參15 g，赤芍15 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，太子參30 g，龍葵30 g，半枝蓮20 g，焦三仙各10 g，大棗6枚。7劑。

5月31日復(fù)診，訴氣喘氣急減輕，煩熱盜汗、便秘仍作，舌暗紅有瘀少苔，脈細(xì)弦。原方加浮小麥15 g，玄參15 g，枳殼15 g，檳榔10 g。7劑。

6月10日三診，檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液較前明顯減少，氣喘氣急不明顯，盜汗、便秘好轉(zhuǎn)，時(shí)有咳嗽少痰，口干，舌暗紅少苔，脈沉細(xì)。上方去澤瀉，葶藶子減至10 g，加淫羊藿10 g，山萸肉10 g，桔梗6 g，浙貝母10 g。14劑。

6月27日四診，諸癥減輕，舌稍暗紅，脈細(xì)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)少量胸腔積液，上方加懷山藥30 g，余不變。

7月10日五診，諸癥不顯，舌稍暗紅苔薄白，脈細(xì)，原方更進(jìn)。

按：本例為晚期肺癌病人，因長(zhǎng)期放化療，正氣虧虛，就診時(shí)已是氣陰兩虛、肺熱血瘀之象，此證較為難治，若益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，則容易氣機(jī)阻滯、陰邪更盛，若利肺瀉水，容易導(dǎo)致氣陰愈虧，故治療時(shí)需二者兼顧，有所側(cè)重。初診時(shí)患者胸腔積液較多，氣喘氣急明顯，急則治標(biāo)，以減少積液、改善臨床癥狀為首要目的，故張師投以葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散，佐以益氣養(yǎng)陰、清熱活血抗癌之品，方中葶藶子苦寒，瀉肺中水氣，桑白皮瀉肺平喘、利水祛飲，佐以澤瀉加強(qiáng)利水之效。地骨皮清肺降火，沙參、麥冬清養(yǎng)肺胃、生津潤(rùn)燥，太子參益氣健脾，生津潤(rùn)肺，氣陰雙補(bǔ)，黃芪益氣托毒，利水消腫。赤芍、丹參活血散瘀，白花蛇舌草、龍葵、半枝蓮清熱解毒抗癌，焦三仙健脾開(kāi)胃，木香行氣導(dǎo)滯，加強(qiáng)利水的同時(shí)亦使補(bǔ)而不滯。諸藥合用，共奏瀉肺利水，益氣養(yǎng)陰，清肺解毒之效。復(fù)診時(shí)患者仍盜汗、便秘，投以浮小麥?zhǔn)諗恐购梗⒆剃幫ū?，枳殼、檳榔助氣運(yùn)行。三診胸腔積液開(kāi)始減少，以扶正為主，祛邪為輔，腎為先天之本，故加淫羊藿、山萸肉補(bǔ)腎助陽(yáng)，脾為后天之本，故加懷山藥健脾益氣。隨訪至今患者每周服張師中藥5劑，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)胸腔積液增多，且生活質(zhì)量較高。

[1]李紹修.實(shí)用胸腔積液治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004: 96.

[2]陳繼婷,王俊.試述《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的內(nèi)涵[J].河南中醫(yī), 2010,30(9):839-840.

[3]施展,花寶金,鮑艷舉.花寶金教授辨治惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2014,29(5):1518-1520.

[4]鄒金明,杜武勛,張少?gòu)?qiáng),等.基于氣化理論論治痰飲內(nèi)生[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2016,43(2):264-266.

[5]陳曉.懸飲病與十棗湯應(yīng)用摭拾[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(6):1073.

江蘇省海安縣中醫(yī)院腫瘤科 (海安 226600)

△指導(dǎo)老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.20.012

1003-8914(2016)-20-2932-03

?云鵬

2016-03-22)