羅耀兵，江建新，張嵐，劉濤

（1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 445000）

·臨床經(jīng)驗·

高脂血癥性急性胰腺炎恢復期患者進食指征探討

羅耀兵1，江建新2，張嵐1，劉濤3

（1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 445000）

目的 探討高脂血癥性胰腺炎(HL-AP)恢復期患者進食的臨床指征。方法選擇2013年5月至2015年12月收住我院符合納入標準的HL-AP患者139例，按照醫(yī)學倫理學原則，根據(jù)患者意愿分為對照組和觀察組，對照組66例以患者臨床癥狀、體征、血及尿淀粉酶和患者自我感覺情況為進食指征；觀察組73例在以上基礎上增加胰腺影像學表現(xiàn)和血甘油三酯(TG)水平為進食指征，比較兩組患者恢復進食后的腹痛、AP反跳、TG反跳發(fā)生率。結果兩組患者進食1～3 d期間，腹痛發(fā)生例數(shù)(3例vs 9例)和TG反跳發(fā)生例數(shù)(0例vs 6例)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進食4～7 d期間，兩組腹痛發(fā)生例數(shù)(2例vs 11例)和AP反跳發(fā)生例數(shù)(1例vs 8例)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進食8～14 d期間，兩組腹痛發(fā)生例數(shù)(0例vs 6例)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論HL-AP患者在根據(jù)臨床癥狀、體征、血及尿淀粉酶和患者自我感覺的基礎上聯(lián)合胰腺影像學表現(xiàn)和血TG水平為進食指征更為合理。

急性胰腺炎；高脂血癥；甘油三酯；胰腺影像學；進食指征

隨著人們飲食結構和生活方式的變化，高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis，HL-AP)的發(fā)病率明顯增高[1]，禁食水仍然是治療HL-AP的基本措施，但患者進食后恢復飲食的時機和指征目前仍無統(tǒng)一標準，因此，本文研究HL-AP患者胰腺影像學變化及血清甘油三酯(TG)水平與進食時機的關系，探討其是否為HL-AP患者的進食指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的胰腺炎診治指南[2]，選擇2013年5月至2015年12月收住我院的HL-AP患者139例，所有患者均發(fā)病72 h內(nèi)入院且無手術指征，其中男性81例，女性58例；年齡19～71歲，平均(38.3±11.6)歲；治療前TG≥11.3 mmol/L者117例，TG在 5.6～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀者 22例；Balthazar CT分級≥D級者48例，≤D級者91例；入院時APACHE-Ⅱ評分≥8分者61例，≤8分者78例；合并糖尿病者32例，妊娠合并HL-AP者4例，復發(fā)性胰腺炎43例。

1.2 方法 按照醫(yī)學倫理學原則，根據(jù)患者意愿，將139例患者分為對照組66例和觀察組73例，兩組患者的性別、年齡、TG水平、Balthazar CT分級、APACHE-Ⅱ評分等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者入院后均行禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抑制胰酶分泌、降血脂[3]等常規(guī)治療，同時輔以靜脈營養(yǎng)和中藥治療，TG≥11.3 mmol/L者行血液凈化治療。對照組以一般情況好轉(zhuǎn)，癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶恢復正常，患者自我感覺為進食指征；觀察組在對照組的基礎上，增加胰腺影像學好轉(zhuǎn)(胰腺水腫減輕、胰周炎性滲出及胰周積液好轉(zhuǎn))和TG＜5.6 mmol/L為進食指征。進食方法為進清淡流質(zhì)飲食3 d后，無自覺癥狀則進清淡半流質(zhì)飲食3～5 d，若無不適即進清淡普通飲食。

1.3 觀察指標 比較兩組患者進食后腹痛、AP反跳、TG反跳發(fā)生情況，分別于進食后3 d、7 d、14 d清晨空腹檢驗血TG、血淀粉酶、尿淀粉酶，有癥狀者于出現(xiàn)不適后24～48 h內(nèi)檢驗血TG、血淀粉酶、尿淀粉酶，觀察不同進食指征的腹痛、AP反跳、TG反跳發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者進食后1～14 d共發(fā)生腹痛31例，AP反跳13例，TG反跳22例。進食1～3 d期間，兩組腹痛發(fā)生例數(shù)和TG反跳發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進食4～7 d期間，兩組腹痛發(fā)生例數(shù)和AP反跳發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；進食8～14 d期間，兩組腹痛發(fā)生例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

1 兩組患者進食后腹痛、AP反跳、TG反跳發(fā)生情況比較（例）

3 討 論

選擇適宜的進食時機能有效降低AP患者并發(fā)癥[4]，大多數(shù)學者認為AP患者一旦病情允許，應盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，但目前尚無具體進食指征的統(tǒng)一標準，臨床也常見HL-AP患者恢復飲食后病情反復，本組觀察139例HL-AP患者發(fā)現(xiàn)，進食后近期發(fā)生腹痛者31例，AP反跳13例，TG反跳22例。臨床AP患者常以血、尿淀粉酶和患者自我感受選擇進食時機，但HL-AP發(fā)病機制非常復雜，其既具有AP的一般表現(xiàn)，又有其臨床特殊性。目前普遍認為HL-AP發(fā)病與血TG升高有密切關系[5]，當血TG水平≥11.3 mmol/L時可以引起AP，TG在5.6～11.3 mmol/L且血清脂濁就可能誘發(fā)AP，但血TG＜5.6 mmol/L時，便會阻止HL-AP進一步發(fā)展[6]。因此，血TG水平直接影響患者進食的時機，雖然TG水平與進食后出現(xiàn)病情反復的相關性尚不明確，但本組研究表明血TG＞5.6 mmol/L時進食腹痛發(fā)生率明顯高于觀察組，第1～3天發(fā)生TG反跳和第4～7天發(fā)生AP反跳明顯高于觀察組。因此，有學者認為HL-AP復發(fā)與高TG水平有關[7]，有效降低TG水平能緩解HL-AP患者急性癥狀、預防復發(fā)和改善預后[8]。

本組研究中發(fā)現(xiàn)部分HL-AP患者血淀粉酶及尿淀粉酶升高不明顯或僅輕度升高，我們在臨床中也常見血及尿淀粉酶正常的HL-AP患者，有文獻認為高血TG水平可能影響淀粉酶活性的檢測[9]，同時血漿中可能存在一種抑制血淀粉酶活性的非脂類因子，這種因子也能通過腎臟進入尿液抑制尿淀粉酶的活性。因此，筆者認為對于HL-AP患者，僅以血淀粉酶及尿淀粉酶恢復正常為進食指征不夠準確，而胰腺影像學更能反映胰腺的病理改變，目前普遍認為上腹部CT最能準確顯示胰腺形態(tài)、體積大小、胰周壞死積液、腹腔積液等病理改變，同時，根據(jù)復查胰腺CT也能較好的觀察胰腺恢復情況。本研究顯示，進食1～3 d期間，對照組腹痛9例，觀察組腹痛發(fā)生率3例；進食4～7 d期間，對照組腹痛11例，觀察組腹痛2例，對照組AP反跳8例，觀察組AP反跳1例；進食8～14 d期間，對照組腹痛6例，觀察組無腹痛發(fā)生；以上研究結果表明胰腺影像學表現(xiàn)作為進食指征能有效減少患者近期病情反復，因此，臨床上HL-AP患者僅僅以一般情況好轉(zhuǎn)，血、尿淀粉酶恢復正常，自我感覺為進食指征不甚合理，而聯(lián)合胰腺影像學表現(xiàn)和血TG水平為進食指征更為適宜。

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R657.5+1

B

1003—6350（2016）24—4076—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.038

2016-06-07)

國家自然科學基金（編號：81572429）

劉濤。E-mail：luo99yaobing@163.com