陳紹喜

(香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷后多殺巴斯德菌感染一例并文獻復習

陳紹喜

(香港大學深圳醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518053)

貓咬傷；多殺巴斯德菌；藥敏試驗

多殺巴斯德菌一般以家禽及野生動物為宿主，常寄生在宿主的腸道和呼吸道當中。當人類被動物(如貓、狗)咬傷后極容易感染多殺巴斯德菌，多殺巴斯德菌從傷口侵入后可迅速繁衍、生殖，致使機體引發(fā)炎性反應。多殺巴斯德菌感染患者多主訴傷口疼痛感強烈，早期發(fā)熱(24 h內(nèi)發(fā)熱)，傷口較深時可引發(fā)骨膜炎、骨髓炎，嚴重時可導致出血性敗血癥[1]。2016年6月16日我院收治1例被貓咬傷患者，且在該例患者的傷口分泌物中培養(yǎng)出了多殺巴斯德菌，現(xiàn)報道如下:

1 病例簡介

患者女性，74歲，因“右小腿貓抓咬傷(見圖1)后疼痛38 h”于2016年6月16日來急診?；颊呱裰厩宄駹顩r欠佳，曾經(jīng)發(fā)熱，體溫最高38.3℃。來急診住院時已經(jīng)于當?shù)蒯t(yī)院注射狂犬病疫苗，未注射破傷風抗毒素及狂犬病免疫球蛋白。查體：血壓：118/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫：36.6℃，脈搏83次/min；小腿后側(cè)部可見四個牙齒咬傷的創(chuàng)口，創(chuàng)口邊緣不整，深達皮下肌肉層，重度污染，傷口可聞惡臭，部分泡沫樣滲液、膿性分泌物，傷口周圍紅腫，整個小腿腫脹明顯，皮膚感覺及血運良好。輔助檢查：血小板計數(shù)224×109/L，白細胞計數(shù)5.13×109/L，中性粒細胞63%，肝腎功能及凝血功能無異常，心電圖檢查正常。

患者青霉素過敏，入院后查體見傷口滲膿性液體，在傷口留取分泌物進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，與此同時，為患者注射1 500 IU破傷風抗毒素，除此之外，于傷口處皮下浸潤注射狂犬病免疫球蛋白(每kg體重注射20 IU)。2016年6月18日檢驗科口頭報告細菌培養(yǎng)出多殺巴斯德菌以及厭氧菌，給予頭孢曲松鈉及傷口換藥等對癥治療?；颊呓?jīng)3周對癥治療之后，康復出院(圖2)。

圖1 右小腿貓抓咬傷外觀

圖2 治療后傷口

2 細菌鑒定

2.1 細菌培養(yǎng) 于咬傷處取分泌物，在麥康凱平板和血平板上進行分泌物接種，并送至二氧化碳(5%)培養(yǎng)箱中孵育，控制孵育溫度為35℃，控制孵育時間為24 h。孵育完畢后查看麥康凱平板和血平板，在麥康凱平板上未見菌群成長，在血平板上見不溶血菌群成長，菌群呈灰白色，且具有光滑、濕潤的特性。對菌群進行革蘭染色，結(jié)果顯示為陰性，且細菌無芽胞、動力以及莢膜。

2.2 生化反應特性 借助梅里埃自動檢定儀(法國，VITEK2-COMPACT)進行鑒定，收獲的可信度較高，可達99.00%。對D-麥芽糖、D-甘露糖、D-葡萄糖、ELLMAN、COURMARATE等進行生化反應鑒定(鑒定特性如表1所示)，鑒定結(jié)果顯示為多殺巴斯德桿菌。

表1 生化反應特性

2.3 藥敏特性 藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。

3 討 論

多殺巴斯德菌屬于革蘭氏染色陰性桿菌，無芽孢，呈棒狀或卵圓形[2]，一般情況下人體中無多殺巴斯德菌存在，當人被貓、狗或其他動物抓傷、咬傷后可感染多殺巴斯德菌。關(guān)于多殺巴斯德菌感染的報道最初見于1919年，從現(xiàn)狀看，多殺巴斯德菌的發(fā)病機制和流行情況尚未完全明確。研究指出，多殺巴斯德菌可對人體的多個系統(tǒng)造成負面影響，主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥熱、腦膿腫、腦膜炎、肺部感染、敗血癥等，其中以肺炎最為常見[3]。

多殺巴斯德菌感染在任何年齡、任何性別均可發(fā)病，從病程上看，有急性和慢性之分，從感染范圍看，有播散型和局限型之分[4]。感染多殺巴斯德菌之后患者的臨床癥狀多種多樣，本研究的病理被貓咬傷之后，早期即出現(xiàn)發(fā)熱(24 h內(nèi))，小腿輕微腫脹，傷口周圍紅腫且有灰黃色血性膿液排出。

培養(yǎng)多殺巴斯德菌時需用到血平板和麥康凱平板，從血平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)類似于表皮葡萄球菌，兩者均具備較深的顏色，但多殺巴斯德菌屬于革蘭陰性桿菌，若想?yún)^(qū)別多殺巴斯德菌與表皮葡萄球菌，將它們進行涂片革蘭氏染色即可。從麥康凱平板上看，多殺巴斯德菌的菌落形態(tài)近似于嗜血桿菌，為區(qū)別這兩種細菌，可給予衛(wèi)星試驗。

系統(tǒng)文獻資料顯示[5]，多殺巴斯德菌對抗菌藥品敏感性測定看，青霉素類藥物具有較強的抗菌活性，此外，多殺巴斯德菌對第二、三代頭孢菌素、氯霉素以及四環(huán)素敏感。本次藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。

從整體上看，與多殺巴斯德菌感染的相關(guān)報道較少，因多殺巴斯德菌感染直接危害患者身心健康，近年來眾多學者開始致力于對多殺巴斯德菌的登記和研究工作。陳閩東等[6]報道了1例貓抓傷患者，患者因疼痛、腫脹、低熱、滲出等癥狀于醫(yī)院就診，細菌學鑒定結(jié)果顯示患者傷口分泌物中存在多殺巴斯德菌，經(jīng)對癥治療后康復出院。史莉等[7]報道了1例多殺巴斯德菌引起肺部感染的病例，患者有低熱、咳嗽癥狀，X線檢查可在肺部見片狀密度增高影，經(jīng)青霉素、氯霉素治療后體溫恢復正常，經(jīng)痰培養(yǎng)為正常菌群10 d后臨床癥狀消失并康復出院。丁毅偉等[8]報道了1例多殺巴斯德菌致傷口感染病例，入選病例傷口分泌物經(jīng)培養(yǎng)基培養(yǎng)后，借助細菌鑒定儀鑒定為多殺巴斯德菌，藥敏試驗顯示該菌對氨曲南、頭孢曲松、左氧氟沙星、復方新諾明等多種藥物敏感。戈鳳遠等[9]分析了二株多殺巴斯德菌的致病性及耐藥性，取1例患者的肺深部痰液和另1例患者的傷口分泌物進行接種培養(yǎng)，并借助全自動細菌鑒定儀鑒定細菌的生化反應和藥敏反應，入選病例經(jīng)頭孢西丁抗炎治療、東菱迪芙注射治療以及納洛酮醒腦治療后生命體征均恢復平穩(wěn)，但兩病例對相對的藥物存在不同的敏感反應，研究結(jié)論認為多殺巴斯德菌既能引發(fā)傷口感染，又能引發(fā)肺部感染，且多殺巴斯德菌的耐藥性存在個體差異。本次研究的藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛等多種藥物敏感，近似于于愛玉等[10]的研究結(jié)果。海軍總醫(yī)院急診科對貓咬傷和狗咬傷的病例進行了比較，結(jié)果顯示，在貓咬傷病例中340例患者的創(chuàng)口為穿刺傷(占85.0%)；在犬咬傷病例中320例患者的創(chuàng)口為撕裂傷(占80.0%)。除此之外，貓咬傷和狗咬傷患者中出現(xiàn)感染的例數(shù)分別為107例(占26.8%)、59例(占14.8%)，提示與狗咬傷患者相比，貓咬傷患者更容易發(fā)生感染。感染主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、水腫，伴觸痛，部分患者有發(fā)熱癥狀，感染可引發(fā)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括敗血癥、關(guān)節(jié)炎、膿腫、腱鞘炎。

新鮮傷口發(fā)生細菌感染的高危因素較多，主要可以從以下幾方面闡述：于手足部、關(guān)節(jié)部以及脛前的大面積撕裂傷、穿刺傷、貫通傷；傷口由貓、豬、靈長類動物引發(fā)；受傷患者年齡偏高；受傷患者合并外周血管病、糖尿病或免疫性疾病；受傷患者營養(yǎng)不良；受傷患者應用免疫抑制劑或激素。為防止以上患者發(fā)生感染，應注意做好預防性措施：借助透氣性能佳的敷料覆蓋創(chuàng)面，觀察3～5 d，隨后以患者傷口恢復情況為依據(jù)選擇Ⅱ期縫合或延期縫合；為促進傷口的分泌物及污染物排出，可于患者傷口處放置引流管；若患者創(chuàng)面必須做縫合處理，宜給予稀疏式縫合。除此之外，還應根據(jù)患者傷口狀況、基礎(chǔ)免疫情況酌情應用破傷風抗毒素。

既往報道指出，宜為貓咬傷患者預防性應用抗生素，但近年來諸多學者認為徹底清洗、消毒、清創(chuàng)才是預防傷口感染的有效策略[11]。孫勝濤等[12]的研究結(jié)果指出，被貓咬傷后即刻對傷口進行清創(chuàng)消毒，能夠降低敗血癥發(fā)生風險。筆者認為，并不是全部貓咬傷患者都適合預防性應用抗生素。若患者為存在感染高危因素的Ⅲ級咬傷患者，則可為其預防性應用抗生素(可選擇第四代喹諾酮類抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗生素以及頭孢洛林酯)。此外，應用抗生素時應注意以咬傷部位為依據(jù)確定藥物應用時間，比如說，患者有骨髓炎，抗生素應用時間可控制在4～6周之間。

一般情況下，對青霉素過敏的患者應慎用頭孢菌素類藥物治療，本報告中的病例對青霉素過敏，但過敏反應發(fā)生遲緩且無過敏性休克癥狀，醫(yī)師充分權(quán)衡利弊后決定為患者應用頭孢菌素類藥物中的頭孢曲松鈉治療。頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢菌素，抗菌作用廣譜，且頭孢曲松鈉對革蘭陰性細菌的作用較強，本文報告病例經(jīng)頭孢曲松鈉治療后，收效滿意。破傷風抗毒素是一種液體抗毒素球蛋白制劑，制劑中含有特異性抗體，能有效中和破傷風毒素，在防治破傷風梭菌感染疾病方面療效顯著。在應用頭孢曲松鈉和破傷風抗毒素的同時，為患者配合應用狂犬病免疫球蛋白，可實現(xiàn)被動免疫，繼而收獲較佳的狂犬病預防效果。

近年來，人民生活水平有所提高，飼養(yǎng)寵物的家庭也有所增多，無論是嬰幼兒還是老人，其機體抵抗能力相對較弱，應避免密切接觸家庭飼養(yǎng)的貓或狗，以免發(fā)生多殺巴斯德菌感染。在現(xiàn)實生活中，若被貓或狗抓傷、咬傷之后，首先應進行現(xiàn)場救護工作，即刻、就地、徹底沖洗傷口，至少沖洗傷口15 min，盡最大努力將傷口上沾染的狂犬病毒沖洗掉，因貓咬傷的外口較小，沖洗時可擴大傷口，讓其暴露充分，并放大沖洗水流，沖洗過程中用力擠壓咬傷皮膚周圍的軟組織。因狂犬病毒厭氧，沖洗傷口后不能包扎，隨后入院進一步進行傷口沖洗處理，并接受接種疫苗。

為降低多殺巴斯德菌感染風險，筆者認為，可從以下幾方面做出努力：其一，妊娠婦女不宜養(yǎng)貓，也不宜與貓接觸；其二，對于養(yǎng)貓的家庭，應每日清掃貓舍，確保貓糧和水干凈，定期為貓打疫苗，定期為貓洗澡，及時清理貓的嘔吐物，嚴禁貓上床吃飯、睡覺；其三，對于大規(guī)模養(yǎng)貓戶，應盡量為貓?zhí)峁┌策m、可靠、清潔的貓舍，并在貓舍內(nèi)設(shè)置木桿或木板，為其搔抓提供方便。與此同時，應確保貓舍通風良好(每小時換氣次數(shù)＞15次)，控制貓舍溫度在2℃～22℃，濕度在40%～65%之間[13]。

綜上所述，動物源性細菌感染可引發(fā)包括殺巴斯德菌感染在內(nèi)的多種疾病，臨床醫(yī)師應高度重視。多殺巴斯德菌感染直接影響患者身心健康，本文報告了1例多殺巴斯德菌感染患者，藥敏試驗顯示，多殺巴斯德菌對氨芐西林、替卡西林、頭孢呋辛、慶大霉素以及復方新諾明敏感。認為貓咬傷后，容易感染殺巴斯德菌，應加強貓咬傷的傷口處理，必要時要預防性應用抗生素，同時要加強寵物管理，做好寵物的清潔及衛(wèi)生飼養(yǎng)工作。除此之外，本文還對多殺巴斯德菌感染的系統(tǒng)文獻進行了復習，并提出了貓養(yǎng)殖的合理化建議，希望能為動物源性細菌感染疾病的臨床防治提供理論依據(jù)。

[1]Guo DC,Sun Y,Zhang AQ,et al.Construction and virulence of filamentous hemagglutinin protein B1 mutant of pasteurella multocida in chickens[J].Journal of Integrative Agriculture,2014,13(10): 2268-2275.

[2]戴小娟,鄭麗玲.犬巴斯德菌感染致化膿性腦膜炎及腦室管膜炎1例[J].微生物與感染,2016,8(2):111-113.

[3]陳文標,朱焱,黃東紅,等.2013-2014年泉州地區(qū)肺炎鏈球菌感染的分布及耐藥性分析[J].海南醫(yī)學,2015,26(24):3655-3658.

[4]吳育菡,符冰.手術(shù)室細節(jié)護理管理在醫(yī)院感染控制中的作用[J].海南醫(yī)學,2015,26(17):2647-2649.

[5]楊榮松,張蕓娟,董湘玉,等.溶血性巴斯德菌感染所致膿毒敗血癥1例報道[J].中國當代兒科雜志,2014,16(5):546-547.

[6]陳閩東,朱燕燕,許藝偉,等.多殺巴斯德菌引起的血透導管相關(guān)性敗血癥1例報告[J].福建醫(yī)科大學學報,2012,46(5):370-370.

[7]史莉,李萍,孫光成.多殺巴斯德菌引起肺部感染1例[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2007,17(5):548-548.

[8]戈鳳遠,袁媛.二株多殺巴斯德菌的致病性及耐藥性分析[J].工企醫(yī)刊,2011,24(5):8-9.

[9]丁毅偉,賈坤,丁賠賠.多殺巴斯德菌引起傷口感染1例[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學雜志,2014,3(4):255-256.

[10]于愛玉,王燕,張開玲,等.多殺巴斯德菌致手術(shù)切口感染1例[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(8):1142-1142.

[11]Cho DD,Berliner Y,Carr D.Deadly case of Pasteurella multocida aortitis and mycotic aneurysm following a cat bite[J].World Journal of Clinical Cases,2016,94(6):142-145.

[12]孫勝濤,徐益群,顏曉菊.與貓接觸致多殺巴斯德菌敗血癥1例[J].實用兒科臨床雜志,2007,322(4):306-306.

[13]Mohamed MW,Mageed MA.Molecular analysis of Pasteurella multocida strains isolated from fowl cholera infection in backyard chickens[J].Asian Pacific Journal of Tropical Biomedicine,2014,4(1): 8-12.

R646

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1003—6350（2016）24—4121—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.059

2016-07-25)

陳紹喜。E-mail：shaoxicc@126.com