楊承慧+楊維松

2015年12月，《最高人民法院公報》發(fā)布一起保險糾紛案件審判指導(dǎo)案例，確立了該類保險糾紛最新的司法指導(dǎo)標準，即：保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險合同簽訂的目的。被保險人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險合同關(guān)于治療方式的限制。保險公司不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而免除自己的保險責任。

沒有選擇合同指定治療方式，投保人患重疾遭拒賠

居住在江蘇省淮安市淮安區(qū)淮城鎮(zhèn)友誼路的王玉國先生于2009年7月30日和中國人壽保險股份有限公司淮安市楚州支公司簽訂了一份保險合同，合同約定：險種名稱為康寧終身保險合同（2007年修訂版），保費金額為2萬元，保險期間為終身。

該康寧終身保險條款（2007年修訂版）第五條第一款約定，被保險人于合同生效之日起180日后，初次發(fā)生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保險金的二倍給付重大疾病保險。

第二十三條重大疾病的名稱及定義如下：“主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)，主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管，動脈內(nèi)血管形成術(shù)不在保障范圍內(nèi)?！?/p>

合同簽訂后，王玉國分別于2009年8月1日、2010年8月10日繳納保費共計4600元。

2011年2月12日，王玉國經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院確診為主動脈夾層（Stan-ford B型），并建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療。

2011年2月17日至2011年3月4日王玉國在江蘇省人民醫(yī)院行主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)。

王玉國出院后認為其符合購買的保險的理賠條件，但是其后王玉國多次要求中國人壽保險股份有限公司淮安市楚州支公司給付保險金，楚州支公司卻因王玉國所患疾?。ㄊ中g(shù)）不符合合同約定的保險責任范圍而拒絕賠償。

王玉國無奈將保險公司告上法院。

案例焦點：保險條款滯后于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)

法院受理該案后，審理期間，于2012年4月27日根據(jù)原告申請，委托江蘇省人民醫(yī)院司法鑒定所對王玉國申請的事項進行鑒定。

該所于2012年6月11日作出了鑒定意見書，鑒定意見為：“王玉國所患的主動脈夾層（Stanford B型）屬于主動脈疾病;主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)比中國人壽保險股份有限公司康寧終身保險條款（2007年修訂版）第23條第10款約定的開胸手術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率低;主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)是主動脈手術(shù)，但其無需實施開胸進行;患者的病情更加適合主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)，屬于介入主動脈修補范疇?！?/p>

2012年7月10日該所還對法院的有關(guān)咨詢作出答復(fù)：“1.隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展。許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。被鑒定人王玉國所患疾病為主動脈夾層（StanfordB型），該病患更適合用介入的方法行主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)。對其實施的主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)是主動脈手術(shù)，屬于介入主動脈修補范疇，相對于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點，目前已取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。2.對照委托方提供的中國人壽保險股份有限公司康寧終身保險條款（2007年修訂版）第23條第10款規(guī)定“主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術(shù)……被鑒定人接受的主動脈夾層覆膜支架隔絕術(shù)為主動脈手術(shù)，本術(shù)式與開胸手術(shù)雖途徑不同，但目的一致，因其無需實施開胸，故創(chuàng)傷更小。本所用法醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)知識理解主動脈手術(shù)之本意為治療主動脈疾病，治療采用創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的方法為合理行為，新的術(shù)式取代舊的術(shù)式是科學(xué)的進步，具體手術(shù)途徑非本條款的核心內(nèi)容。3.本所鑒定主張已表達明確，本案矛盾焦點為保險條款滯后于目前醫(yī)學(xué)技術(shù)所致。”

格式條款免責無效，保險公司不能因此拒賠

最后法院認為，根據(jù)江蘇省人民醫(yī)院司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定意見書及答復(fù)函意見，原告王玉國所患主動脈夾層（Stanford B型）疾病屬于主動脈疾病，符合康寧終身保險合同約定重大疾病的保險范圍，該合同第23條第10款項目關(guān)于“實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管”顯然不屬于對疾病癥狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權(quán)。按照常理理解，重大疾病并不會與某種具體治療方式相聯(lián)系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。保險人以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權(quán)力，免除自己的保險責任，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，該條款無效。

而且，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代，而重大疾病保險的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式，不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，保險公司不能因為被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而拒絕理賠。

法院判被告中國人壽保險股份有限公司淮安市楚州支公司于本判決書生效后十日內(nèi)給付原告王玉國保險金4萬元。

2015年12月，《最高人民法院公報》發(fā)布該起保險糾紛案件審判指導(dǎo)案例，確立了該類保險糾紛最新的司法指導(dǎo)標準。無疑，該審判指導(dǎo)案例對推進保險業(yè)規(guī)范發(fā)展，維護投保人合法權(quán)益影響深遠、意義重大。