張　晨，陳　偉

作者單位：1(310053)中國浙江省杭州市，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；2(312000) 中國浙江省紹興市人民醫(yī)院眼科

?

·文獻(xiàn)綜述·

EDI-OCT在不同類型青光眼中的臨床應(yīng)用

張晨1，陳偉2

作者單位：1(310053)中國浙江省杭州市，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；2(312000) 中國浙江省紹興市人民醫(yī)院眼科

Clinical application of enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography in different types of glaucoma

Chen Zhang1，Wei Chen2

1The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang Province, China;2Department of Ophthalmology，Shaoxing People’s Hospital，Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Wei Chen. Department of Ophthalmology，Shaoxing People’s Hospital，Shaoxing 312000, Zhejiang Province, China. chennweii@hotmail.com

Received：2015-12-16Accepted：2016-03-15

Abstract

?The study on the relationship between choroidal thickness and glaucoma has been widespread concerned. In recent years, more and more studies show that enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography(EDI-OCT),which is an effective tool to study the changeinvivochoroid, has important clinical value in the evaluation of choroidal change in various types of glaucoma.

KEYWORDS:?tomography;optical coherence;enhanced depth imaging;choroidal thickness;glaucoma

Citation:Zhang C, Chen W. Clinical application of enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography in different types of glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):661-664

摘要

脈絡(luò)膜厚度與青光眼關(guān)系的研究一直受到廣泛關(guān)注。近年來,越來越多的研究表明，增強(qiáng)深部成像的相干光斷層掃描(EDI-OCT)是研究脈絡(luò)膜活體變化的有效工具之一，在評價各種類型青光眼脈絡(luò)膜變化方面具有較重要的臨床價值。

關(guān)鍵詞：體層攝影術(shù)；光學(xué)相干；增強(qiáng)深部成像；脈絡(luò)膜厚度；青光眼

引用：張晨，陳偉.EDI-OCT在不同類型青光眼中的臨床應(yīng)用.國際眼科雜志2016;16(4):661-664

0引言

青光眼是全球發(fā)病數(shù)量位居第二位的不可逆性致盲性眼病。其發(fā)病機(jī)制越來越受到廣泛的關(guān)注，其中脈絡(luò)膜厚度與青光眼之間的關(guān)系更是成為研究的熱點。脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間的一層富含色素和血管的棕褐色組織,構(gòu)成葡萄膜的最后部,主要供應(yīng)視網(wǎng)膜外層的營養(yǎng)。因是眼內(nèi)藏血最豐富的組織，且代謝活躍，與多種眼底病的發(fā)生具有密切的關(guān)系。

關(guān)于脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness, CT)的測量臨床上有多種測量方法。傳統(tǒng)光學(xué)相干斷層掃描(Optical coherence tomography，OCT)雖能清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，但對脈絡(luò)膜成像卻非常有限。增強(qiáng)深部成像的相干光斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography, EDI-OCT)是近年來出現(xiàn)的新OCT檢測技術(shù)，其具備聯(lián)合眼球追蹤和圖像降噪技術(shù)，可清晰顯示全層脈絡(luò)膜并進(jìn)行定量檢測。目前，該檢測方法已被臨床醫(yī)生所廣泛認(rèn)可。多項研究結(jié)果[1-2]表明EDI-OCT是目前研究脈絡(luò)膜活體變化的有效工具之一，可更好的呈現(xiàn)脈絡(luò)膜各層層次。在評價各種眼底病的脈絡(luò)膜變化方面具有較重要的臨床價值?，F(xiàn)就EDI-OCT技術(shù)測量不同類型青光眼脈絡(luò)膜厚度的研究進(jìn)行綜述，并就脈絡(luò)膜在青光眼發(fā)生發(fā)展中的作用進(jìn)行探討。

1脈絡(luò)膜與不同類型青光眼的關(guān)系

1.1脈絡(luò)膜與原發(fā)性房角關(guān)閉疾病2002年Foster等[3]提出了國際區(qū)域性流行病學(xué)眼科學(xué)會(International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology，ISGEO)的分類系統(tǒng)，將原發(fā)性房角關(guān)閉疾病(primary angle closure disease，PACD)分為：可疑原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure suspect，PACS)、原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)及原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)。其中PAC被進(jìn)一步分為急性PAC(APAC)及慢性PAC(CPAC)。

既往研究認(rèn)為PACD患者的發(fā)病危險因素有角膜直徑偏小、淺前房、窄房角、短眼軸、厚晶狀體等，目前注意到一些靜態(tài)解剖因素如前房寬度、面積及體積；虹膜厚度、面積及曲率；晶狀體矢高以及動態(tài)變化因素如虹膜在瞳孔開大時虹膜容積自適應(yīng)性縮小的變化及脈絡(luò)膜膨脹或脈絡(luò)膜滲漏等都可能在房角關(guān)閉的發(fā)病機(jī)制中起到一定的作用[4-8]。其中位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間的脈絡(luò)膜組織在多種眼底病的發(fā)生中均起到重要作用。

2003年Quigley等[9]首先提出房角關(guān)閉可能與脈絡(luò)膜擴(kuò)張有關(guān)，脈絡(luò)膜的增厚是PACG發(fā)病的動態(tài)性和生理性因素。脈絡(luò)膜增厚膨脹變化包括脈絡(luò)膜血管本身的充盈，脈絡(luò)膜血管外容積的增加及脈絡(luò)膜的滲漏[10]。其認(rèn)為脈絡(luò)膜膨脹會導(dǎo)致眼內(nèi)容積及眼壓的升高，從而引發(fā)房水通過小梁網(wǎng)的外流增加，本為試圖恢復(fù)正常眼壓的補(bǔ)償機(jī)制，但房水流出前房會導(dǎo)致前房房水容積減少，造成從后向前的眼壓梯度增加，晶狀體前移，晶狀體瞳孔阻滯，虹膜向前膨隆阻塞小梁網(wǎng)。這使脈絡(luò)膜與青光眼的關(guān)系成了青光眼研究領(lǐng)域的熱點。

已有多項研究均認(rèn)為PACD眼CT比房角開放眼及正常眼厚[11]。Arora等[4]比較了40例正常對照、106例房角開放(open angle，OA)和79例房角關(guān)閉(angle closure，AC)患者的黃斑區(qū)下CT。結(jié)果顯示AC的CT顯著大于OA和正常對照眼，但OA與正常眼之間差異不顯著。Huang等[7]運用EDI-OCT技術(shù)比較了非青光眼87例和各型房角關(guān)閉患者210例(包括PACS 73例、APAC 46例、PAC 35例、PACG 56例)的黃斑區(qū)下脈絡(luò)膜平均厚度，結(jié)果顯示，CT較薄與年齡較大和眼球軸長較長有關(guān)，房角關(guān)閉各組與正常對照相比，即使經(jīng)過年齡和眼球軸長校正后，中心凹下脈絡(luò)膜依然較厚，APAC患眼最厚，比正常眼多61.9μm，而PACS、PAC和PACG比正常眼分別多32.9、30.9、25.4μm，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論認(rèn)為：CT增加可能是房角關(guān)閉患眼的又一個解剖特征，為脈絡(luò)膜擴(kuò)張假說提供了一定的依據(jù)。此外，Li等[12]再次比較了59例中、重度PACG患者與56名正常人之間CT，結(jié)果顯示：在中度PACG患眼中，黃斑中心凹下平均CT為292.0±48.2μm，而重度PACG為77.1±58.3μm，正常人為249.9±72.1μm。中度與重度PACG組之間CT無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論認(rèn)為：中重度PACG患者CT明顯厚于正常組，而CT與青光眼嚴(yán)重程度無關(guān)。這些結(jié)果與Quigley等提出的脈絡(luò)膜膨脹假說相一致。但關(guān)于上述的研究目前均為橫斷面的研究或者回顧性研究,能否說明CT與房角關(guān)閉存在因果關(guān)系，尚待設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯縼碜C實。

而關(guān)于各型房角關(guān)閉眼與CT的某些研究中，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜膨脹之后會在易感眼誘發(fā)閉角型青光眼急性發(fā)作，且在發(fā)作之后脈絡(luò)膜仍能維持膨脹狀態(tài)[6]。若脈絡(luò)膜持續(xù)膨脹，且膨脹程度較大，將會對PACD預(yù)后產(chǎn)生較大的影響。因此，在各型房角關(guān)閉眼患者中，究竟CT如何改變，其能否作為一個可靠的診斷依據(jù)和評價指標(biāo)，仍需通過進(jìn)一步的研究加以證實。

1.2脈絡(luò)膜與原發(fā)性開角型青光眼研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)與正常人相比，其脈絡(luò)膜血流減少，眼內(nèi)血流量具有較大的晝夜波動[13]；形態(tài)學(xué)檢查已經(jīng)證明青光眼患者視乳頭和黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管存在異常，晚期POAG患眼比年齡匹配眼的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、大血管密度降低[14]。這些研究均提示脈絡(luò)膜可能參與了POAG的發(fā)生發(fā)展。

Li等[15]比較了31例單眼視野損害的POAG患者和31例正常對照，觀察患者組內(nèi)視野損害眼與非視野損害眼之間、以及與正常對照眼之間視乳頭旁CT是否存在差異，結(jié)果顯示：三者全周平均CT極為接近，三組間各部位的視乳頭旁CT也無差異。結(jié)論認(rèn)為POAG患者視野損害眼與非視野損害眼以及與正常眼之間視乳頭旁CT并無不同。Mwanza等[16-17]檢查了38例正常人、20例正常眼壓性青光眼及56例POAG患者黃斑中心凹、鼻側(cè)、顳側(cè)CT，結(jié)果顯示：在矯正了年齡、眼軸、眼壓后，三組各方位CT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，為研究CT的改變是否是影響青光眼患者視野缺損程度的因素，Mwanza等還將青光眼患者按視野缺損程度分為輕、中、重3組。結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)3組患眼之間存在顯著的CT差異。相同的結(jié)果同樣在另一個橫斷面研究Meta分析中得出[18]。上述研究提示：視乳頭旁及黃斑區(qū)CT均不能作為POAG診斷和治療的臨床參數(shù)，也不能評估青光眼病情嚴(yán)重程度及監(jiān)測青光眼疾病是否進(jìn)展。

值得一提的是，許多研究者在對青光眼進(jìn)行了一定的治療干預(yù)措施后，分析了脈絡(luò)膜的變化。其中一些研究證實了青光眼在行小梁切除術(shù)后，伴隨著眼壓顯著下降的同時CT增厚了。Usui等[19]納入了8例POAG及6例繼發(fā)性青光眼患者，將小梁切除術(shù)術(shù)前1d與術(shù)后6d進(jìn)行了相關(guān)指標(biāo)的比較，其中CT取自黃斑區(qū)和另外4個位點(視乳頭中心上方、顳側(cè)、下方和鼻側(cè)各2mm)，結(jié)果顯示:術(shù)后6d平均CT為254±64μm，比術(shù)前CT 206±64μm明顯增厚。同樣的，Kara等[20]研究了39例POAG患者，將小梁切除術(shù)后1mo與術(shù)前CT進(jìn)行了比較，結(jié)果術(shù)后CT平均增加了36μm。以上研究均表明CT與眼壓有一定的相關(guān)性，如果眼壓升高了，將導(dǎo)致脈絡(luò)膜厚度變薄。

可見，黃斑區(qū)及視盤周圍CT與POAG的關(guān)系仍存在眾多令人困惑的問題，仍需要更深入的研究。

1.3脈絡(luò)膜與正常眼壓性青光眼“我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識”[21]將正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)歸類于POAG。據(jù)北京同仁眼科中心組織實施的中國第一個以農(nóng)村人口為基礎(chǔ)的邯鄲眼病研究，發(fā)現(xiàn)POAG患者中，83%為NTG，其與眼壓增高的青光眼患者同樣出現(xiàn)壓力相關(guān)性視神經(jīng)損害。Hirooka等[22]比較了52例NTG和50例正常人的視乳頭周圍CT，NTG全周平均厚度148.8±53.3μm厚于正常對照128.1±44.6μm，分區(qū)CT中主要為鼻下、下部或顳下區(qū)域較薄，與其相應(yīng)的是青光眼組中視野缺損上半側(cè)顯著重于下半側(cè)。結(jié)論認(rèn)為，NTG患者中至少某些部位的視乳頭周圍CT薄于正常人。

后來Hirooka等[23]又比較了45例NTG和62例正常人距離黃斑中心凹鼻側(cè)及顳側(cè)各3mm CT的差異，并分析了視野缺損之間的關(guān)系，結(jié)果顯示：NTG患者距離黃斑中心凹鼻側(cè)3mm處CT比正常人薄，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論認(rèn)為：NTG患者距離黃斑中心凹鼻側(cè)3mm處CT的變薄可能與視野缺損的進(jìn)展有關(guān)，因此，脈絡(luò)膜的異?？赡茉谡Ｑ蹓盒郧喙庋鄣陌l(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著作用。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)雖然NTG中脈絡(luò)膜的血液循環(huán)較開角型青光眼慢，但CT與正常人沒有差異[16-17,24]。

1.4脈絡(luò)膜與惡性青光眼惡性青光眼(malignant glaucoma，MG)是閉角型青光眼術(shù)后和其他眼前部手術(shù)之后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其確切的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前臨床上較為一致的是認(rèn)為其具有睫狀突腫脹、前旋、睫狀突與晶狀體間距離近、睫狀環(huán)小等特點。這些特點與小角膜、短眼軸、淺前房、窄房角及相對大的晶狀體一起構(gòu)成了MG的解剖基礎(chǔ)。既往研究認(rèn)為，房水錯流是MG發(fā)病的共同特征[25]。而Quigley等[9]曾提出PACG和PAC患者可能存在脈絡(luò)膜增厚，他們推測MG也可能存在擴(kuò)張的脈絡(luò)膜假說。他否認(rèn)房水錯流是MG的發(fā)病機(jī)制，其認(rèn)為抗青光眼手術(shù)可引起脈絡(luò)膜的急性膨脹，而且有MG發(fā)生傾向的患者，玻璃體的傳輸能力往往較差，加上老年人多有后玻璃體脫離存在，故當(dāng)脈絡(luò)膜增厚時，后方壓力增加，導(dǎo)致前部玻璃體及晶狀體-虹膜隔前移，前房水由房角排出增加，前部玻璃體壓縮，傳導(dǎo)力下降，形成惡性循環(huán)[26]。

陳翔熙等[27]將確診的MG患者16例32眼、CPACG患者3l例31眼、正常對照32例32眼納入研究，對3組患者黃斑區(qū)及視盤周圍CT進(jìn)行了測量，結(jié)果顯示：在校正年齡因素后，MG組黃斑區(qū)及視盤周圍平均CT均較CPACG組、正常對照組增厚，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：MG患眼黃斑及視盤周圍CT較CPACG和正常人增厚；黃斑及視盤周圍CT可能是MG發(fā)生的解剖基礎(chǔ)之一。該研究為Quigley等提出的脈絡(luò)膜膨脹假說提供了證據(jù)支持。

由此看來，CT增加，可能會對玻璃體腔的壓力造成一定影響。這種脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張和厚度增加所引起的張力增加不會向硬度較大的鞏膜側(cè)傳遞，而是向硬度較小的視網(wǎng)膜側(cè)傳遞，導(dǎo)致玻璃體后部壓力增加、玻璃體前后壓力差增大[26]，從而誘發(fā)MG的發(fā)生。

然而，現(xiàn)階段有關(guān)MG與CT之間相關(guān)性研究相對匱乏，特別是大樣本多中心的臨床隨機(jī)對照研究較少，因此，需要更多的學(xué)者對其進(jìn)行深入的研究，為MG的治療提供更好的方案。

1.5脈絡(luò)膜與剝脫性青光眼剝脫綜合征的主要特征是有異常基底膜產(chǎn)生的灰白色假性剝脫物質(zhì)沉積在眼前段結(jié)構(gòu)中,繼發(fā)于剝脫綜合征的青光眼稱為剝脫性青光眼(Pseudoexfoliation glaucoma)。PEX青光眼占全球OAG的25%[28]，剝脫樣物質(zhì)與色素顆粒阻塞小梁網(wǎng)是剝脫綜合征(Exfoliation syndrome，EXS)發(fā)生OAG的主要機(jī)制。

Hasan等納入了32例32眼PEX青光眼組和30例30眼年齡匹配的正常對照組，比較了兩組CT[29]。結(jié)果顯示：在距離黃斑中心凹鼻側(cè)1.5mm處PEX青光眼組和正常對照組的CT分別為：182.12±39.88、201.56±32.00μm；距離黃斑中心凹鼻側(cè)3mm處兩組CT分別為：126.47±32.12、146.60±31.37μm；而黃斑中心凹及距離黃斑中心凹顳側(cè)1.5mm及3mm 兩組CT統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異。結(jié)論認(rèn)為：PEX青光眼會引起鼻側(cè)CT的變薄。該研究認(rèn)為距離黃斑中心凹鼻側(cè)3mm的位置是最接近視乳頭的，因此該區(qū)脈絡(luò)膜的萎縮與青光眼視神經(jīng)損害發(fā)生在視乳頭處密切相關(guān)。

然而關(guān)于PEX青光眼CT的研究同樣非常少，究竟CT在PEX青光眼中是如何變化的以及其是否可以作為判斷該病的預(yù)后仍需要大量的研究進(jìn)一步證實。

2問題及展望

我們認(rèn)為上述研究中普遍存在著一些局限：(1)這些研究中有些僅僅測量了黃斑中心凹下及視盤周圍CT或者在一些臨近的點進(jìn)行了測量。然而脈絡(luò)膜是具有豐富血管的，且部分組織不規(guī)律以致于僅憑一些點的測量是無法代表整個脈絡(luò)膜的。(2)目前運用EDI-OCT技術(shù)對CT進(jìn)行測量必須手動測量，這必然會造成人為誤差，因此，多點且密集的CT測量將有效減少單點測量造成的誤差，能更好地反映出CT的平均趨勢。(3)鑒于這些研究結(jié)果的局限性，我們不能明確地提出脈絡(luò)膜增厚必然與青光眼有關(guān)，故需要大量的研究進(jìn)一步加以證實。此外，CT存在晝夜生理波動，有研究結(jié)果顯示脈絡(luò)膜厚度存在顯著波動，且清晨顯著大于午后。今后的研究應(yīng)可在明確脈絡(luò)膜厚度晝夜變化規(guī)律的基礎(chǔ)上，對其產(chǎn)生機(jī)制進(jìn)行深入研究。同時不同人種對脈絡(luò)膜厚度的影響也可能有關(guān)系,所以有待大樣本、多中心的數(shù)據(jù)來印證。

如今，EDI-OCT技術(shù)測量CT在眼科臨床應(yīng)用有較廣闊的前景，除了在不同類型青光眼臨床上已逐步應(yīng)用，它還涉及多種眼科及全身疾病。它可以檢測其脈絡(luò)膜層面的結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)一步幫助推測疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理過程等。因此，在臨床及科研中合理使用并推廣EDI-OCT技術(shù)，可以幫助醫(yī)師在臨床上更好的診斷疾病、了解疾病的嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。此外，我們還可以通過EDI-OCT技術(shù)測量不同類型青光眼患者手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后脈絡(luò)膜厚度的變化規(guī)律，為青光眼的早期診斷和判斷其預(yù)后方面提供價值，盡可能阻止青光眼的病程發(fā)展，挽救患者的視功能，提高生活質(zhì)量。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.18

收稿日期：2015-12-16 修回日期： 2016-03-15

通訊作者：陳偉，畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，研究方向：青光眼的早期診斷及手術(shù)方式的改良.chennweii@hotmail.com

作者簡介：張晨，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼的早期診斷及手術(shù)方式的改良。