廖首本 黃雄超 楊 麗 董仕婷 鐘海建 覃永前 張劍華 薛濺香 毛會(huì)華

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，鐘山縣 542699，E-mail：lsb8987018@163.com)

臨床創(chuàng)新

改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床觀察▲

廖首本 黃雄超 楊 麗 董仕婷 鐘海建 覃永前 張劍華 薛濺香 毛會(huì)華

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，鐘山縣 542699，E-mail：lsb8987018@163.com)

目的 觀察改良傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 慢性淚囊炎患者98例(104眼)，隨機(jī)分為兩組，鼻內(nèi)鏡組52例(52眼)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)；鼻外組46例(52眼)行改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中吻合口用5-氟尿嘧啶明膠海綿填塞。觀察兩組臨床效果。結(jié)果 鼻外組手術(shù)時(shí)間為(45.0±5.0)min，短于鼻內(nèi)鏡組的(80.0±12.0)min(P<0.05)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，鼻外組治愈44眼(84.61%)，好轉(zhuǎn)6眼(11.54%)，無效2眼(3.85%)，總有效率96.15%；鼻內(nèi)鏡組治愈42眼(80.77%)，好轉(zhuǎn)6眼(11.54%)，無效4眼(7.69%)，總有效率92.31%。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)治療治療慢性淚囊炎效果好，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

慢性淚囊炎；淚囊鼻腔吻合術(shù)；改良術(shù)式

慢性淚囊炎是眼科常見疾病之一，多因鼻淚管阻塞，淚液及分泌物不能經(jīng)鼻淚管流入鼻腔而滯留在淚囊內(nèi)導(dǎo)致細(xì)菌感染所致。慢性淚囊炎主要靠手術(shù)治療，手術(shù)方法多種。經(jīng)典的手術(shù)有鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)為傳統(tǒng)術(shù)式，操作復(fù)雜，難度大，損傷大、出血多。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)，雖面部無切口瘢痕，但術(shù)者需要良好的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)，并且手術(shù)設(shè)備昂貴，費(fèi)用高。我科從2005年開始行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，取得良好的療效。由于內(nèi)鏡準(zhǔn)入的限制，從2013年12月我科對(duì)傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)進(jìn)行改良，施行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月至2015年6月在我科住院的慢性淚囊炎患者98例(104眼)，均符合慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)溢淚、內(nèi)眥部經(jīng)常有少量分泌物，該處皮膚可有濕疹；(2)擠壓淚囊部有分泌物自淚點(diǎn)溢出，可為漿液性、黏液性、黏液膿性或膿性；(3)淚道沖洗不通，伴液體反流。98例患者均有不同程度的溢淚、溢膿等慢性淚囊炎癥狀，淚道沖洗有黏性膿性分泌物從下淚小點(diǎn)反流等臨床表現(xiàn)。病程2～11年，平均5.8年；其中小淚囊6例(10眼)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，改良的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)(鼻外組)46例(52眼)，男14例(14眼)，女32例(38眼)；年齡65～83歲，平均68.6歲；小淚囊4例(6眼)，大淚囊42例(46眼)。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)(鼻內(nèi)鏡組)52例(52眼)，男16例(16眼)，女36例(36眼)；年齡22～62歲，平均50.8歲；小淚囊4例(4眼)，大淚囊48例(48眼)。兩組患者性別、年齡、淚囊大小、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前排除淚小管或淚總管阻塞患者。

1.2 方法

1.2.1 鼻內(nèi)鏡組：施行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)。選用杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)的好克內(nèi)窺鏡，直徑4 mm、0°廣角鼻內(nèi)鏡及手術(shù)器械，上海光電技術(shù)公司產(chǎn)醫(yī)用顯微手術(shù)電鉆，淚道探針，淚點(diǎn)擴(kuò)張器等?；颊呷∑脚P位，結(jié)膜囊用奧布卡因表面麻醉3次，1%丁卡因和腎上腺素棉片表面麻醉并收縮鼻腔黏膜2次，2%利多卡因和0.75%丁哌卡因混合液加入適量腎上腺素作篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，鼻丘黏膜浸麻醉，術(shù)前從下淚小管注入亞甲藍(lán)作淚囊標(biāo)記。淚囊的定位在鼻腔外側(cè)壁的投影恒定在中鼻甲前端，上界平中鼻甲前端附著處，后界不越過鉤突，淚囊的內(nèi)側(cè)壁與鼻腔外側(cè)壁有兩層結(jié)構(gòu)：上頜骨額突，淚骨前部與鼻黏膜骨膜。以鉤突為后界，中鼻甲附著處為上界，下鼻甲附著處為下界，用鐮狀刀做一約10 mm×15 mm的蒂在前方的鼻黏膜瓣，稍作分離，暴露上頜骨額突及淚骨，可見其連接的骨縫，用電鉆磨除上頜骨額突及淚骨，形成10～15 mm直徑大小的骨窗，暴露淚囊，此時(shí)可見淺藍(lán)色的淚囊，若顯色不明顯可用淚道探針從下淚小點(diǎn)伸入淚囊，在淚囊內(nèi)頂起淚囊黏膜加以證實(shí)。確定淚囊后，用鐮狀刀沿淚囊前緣切開，上、下橫形切開，形成一蒂在后緣并向后翻轉(zhuǎn)的淚囊瓣，淚囊瓣置造口處后方，覆蓋裸露的骨質(zhì)。沖洗淚道通暢后，鼻黏膜瓣置骨孔前緣，用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml的小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間，明膠海綿起到壓迫止血及支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣的作用，使淚囊瓣固定于骨孔后緣，鼻黏膜固定于骨孔前緣，不需縫合，鼻腔不填塞，術(shù)畢。術(shù)后每周沖洗1次，共4～8周，期間用妥布霉素地塞米松眼藥水滴眼，布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，常規(guī)鼻腔換藥，鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔并清理痂皮及肉芽組織。

1.2.2 鼻外組：行改良的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)。中鼻道填入含有丁卡因和腎上腺注射液混合液的棉片，麻醉鼻腔黏膜?？粝律窠?jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉及淚囊區(qū)局部麻醉，結(jié)膜囊1%奧布卡因表面麻醉3次，1%利多卡因加入適量腎上腺素作篩前神經(jīng)阻滯麻醉、眶下神經(jīng)阻滯麻醉及內(nèi)眥部皮膚麻醉。距內(nèi)眥鼻側(cè)5 mm、內(nèi)眥角上5 mm處向下皮膚垂直弧形切口15 mm，分離皮下組織及肌肉，暴露前淚嵴及內(nèi)眥韌帶，內(nèi)眥韌帶不需切斷。在前淚嵴切開骨膜，剝離骨膜，顯露淺藍(lán)色淚囊，將淚囊從淚囊窩分離上至內(nèi)眥韌帶，下至淚管入口，后至后淚嵴。用血管鉗在淚囊窩下端頂破薄弱處骨壁，咬骨鉗擴(kuò)大骨孔10 mm×15 mm，暴露鼻黏膜，尖刀片切開淚囊前緣，沿切口切開淚囊上、下壁，形成蒂在后的淚囊瓣，淚囊瓣置骨孔后緣，“U型”切開鼻黏膜，形成蒂在前上方的鼻黏膜瓣。沖洗淚道通暢后，用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間，淚囊瓣不需縫合，鼻黏膜瓣與淚囊前緣縫合2針，明膠海綿起到壓迫止血及支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣，使淚囊瓣固定于骨孔后緣，鼻腔不需填塞，間斷縫合皮下組織及皮膚。5～7 d切口拆線，術(shù)后每周沖洗1次，共4～8周，期間用抗生素激素眼藥水滴眼，鼻噴激素噴鼻，常規(guī)鼻腔換藥，鼻內(nèi)鏡下檢查術(shù)腔并清理痂皮及肉芽組織。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]治愈：鼻內(nèi)窺鏡下見鼻腔外側(cè)壁淚囊口形成，溢淚、溢膿癥狀完全消失。好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，有溢淚癥狀，加壓沖洗淚道通暢。無效：淚囊造口閉鎖，淚道沖洗不通暢。治愈及好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，兩者相加計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

鼻外組手術(shù)時(shí)間為(45.0±5.0)min，鼻內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間為(80.0±12.0)min，鼻外組手術(shù)時(shí)間短于鼻內(nèi)鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.560，P=0.012)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，鼻外組治愈44眼(84.61%)，好轉(zhuǎn)6眼(11.54%)，無效2眼(3.85%)，總有效率96.15%(50/52)；鼻內(nèi)鏡組治愈42眼(80.77%)，好轉(zhuǎn)6眼(11.54%)，無效4眼(7.69%)，總有效率92.31%(48/52)。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.362，P=0.185)。

3 討 論

慢性淚囊炎是一種常見眼科疾病，是眼科感染最大的隱患，影響患者生活、工作及學(xué)習(xí)，通常藥物治療無效，淚道探通、置管并發(fā)癥多，且效果不理想。淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎的主要方法，有傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)及鼻內(nèi)鏡下的淚囊鼻腔造孔術(shù)。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)臨床效果好，治愈率較高[1]，但缺點(diǎn)是手術(shù)切口小、部位深、易出血、手術(shù)操作空間小、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后面部留有切口瘢痕等。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)具有面部無瘢 痕、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療慢性淚囊炎的趨勢(shì)，但有學(xué)者報(bào)告經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式手術(shù)成功率低于鼻外徑路手術(shù)方式，淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的主要原因是吻合口阻塞，其原因是吻合口黏膜水腫，血塊填塞，瘢痕及肉芽組織形成等[2]。雖然鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)具有上述很多優(yōu)點(diǎn)，且能成為治療慢性淚囊炎的趨勢(shì)，但它不能完全取代鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，該術(shù)式需要術(shù)者具有良好的鼻內(nèi)鏡外科操作技術(shù)，并且手術(shù)設(shè)備昂貴，費(fèi)用高，不能在基層醫(yī)院廣泛開展。有學(xué)者報(bào)告鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎的手術(shù)成功率低于鼻外徑路手術(shù)方式[2，5]；也有作者報(bào)告，其適應(yīng)證的選擇受到一定的限制，對(duì)小淚囊患者，成功率低，其原因可能是術(shù)中淚囊尋找困難，淚囊容易撕裂，淚囊瓣碎裂不完整等[6]。

傳統(tǒng)的經(jīng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，手術(shù)切口小，部位深，易出血，手術(shù)操作空間小，手術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，鑒于此，我們對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良，取得良好的臨床效果。改良的術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)中內(nèi)眥韌帶不需切斷，減少損傷及出血，減少手術(shù)操作時(shí)間，避免了傳統(tǒng)手術(shù)因切口小、深、操作空間小，切斷后縫合內(nèi)眥韌帶不易操作、容易撕裂等引起的內(nèi)眥角改變。(2)吻合區(qū)用含2.5%(0.4 mg/ml)5-氟尿嘧啶0.5 ml小塊明膠海綿置于淚囊瓣及鼻黏膜瓣之間，可有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕及肉芽形成，提高手術(shù)成功率[7]。(3)鼻外徑路下手術(shù)，視野清楚，直觀，術(shù)者雙手操作，鼻黏膜瓣及淚囊瓣容易制作，不易撕裂。本研究中筆者僅作一鼻黏膜瓣為前瓣，作一淚囊瓣為后瓣，僅行鼻黏膜瓣與淚囊前緣吻合縫合2針固定鼻黏膜瓣，淚囊瓣只作后瓣平鋪于吻合口后壁與鼻黏膜后緣吻合，不需縫合，施行單瓣吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，避免了傳統(tǒng)手術(shù)因切口小、位置深、吻合鼻黏膜后唇與淚囊后唇所帶來的復(fù)雜、困難，且縮短手術(shù)時(shí)間。(4)明膠海綿的應(yīng)用起到壓迫止血、支撐固定淚囊瓣及鼻黏膜瓣、使淚囊瓣固定于骨孔后緣、預(yù)防吻合口粘連、促進(jìn)吻合口愈合的作用，鼻腔不需填塞。(5)處理小淚囊的淚囊瓣時(shí)盡量延續(xù)到鼻淚管上端，使淚囊瓣盡量大，操作要仔細(xì)，防止淚囊瓣撕裂，使淚囊瓣覆蓋裸露骨質(zhì)促進(jìn)吻合口及周圍組織創(chuàng)面一期愈合，從而減少肉芽組織和瘢痕組織形成，提高手術(shù)成功率[2-4]。(6)簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，減少出血量，術(shù)后并發(fā)癥少，縮短手術(shù)時(shí)間，減少老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功率高。鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)的最大缺點(diǎn)是術(shù)后遺留面部瘢痕，筆者認(rèn)為術(shù)時(shí)沿著皮紋、切口小，術(shù)后切口瘢痕具有皮膚上皮化，經(jīng)過3～6個(gè)月后上皮化修復(fù)，切口瘢痕基本消失，外觀并不明顯。

傳統(tǒng)鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎均具有良好的療效，但改良鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)中吻合口應(yīng)用5-氟尿嘧啶，臨床效果更好，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)式簡(jiǎn)單、容易操作、小淚囊手術(shù)容易成功、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:929-930.

[2] 周 兵,韓德民,黃 謙,等.鼻內(nèi)境淚囊鼻腔造孔術(shù)遠(yuǎn)期療效隨訪[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(1):13-17.

[3] 季青山,鐘敬祥,勞 葦,等.鼻黏膜瓣留置對(duì)內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效影響[J].眼科新進(jìn)展,2013,33(8):751-754.

[4] 周 兵,黃 謙,韓德民,等.改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(2):87-91.

[5] 周一龍,涂云海,李康寯,等.人工淚管留置對(duì)內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)療效影響的隨機(jī)對(duì)照研究[J].眼科研究,2010,28(7):641-645.

[6] 叢日昌,張海川,林榮封,等.不同術(shù)式淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].國際眼科雜志,2012,12(7):1 399-1 401.

[7] 范 偉,王天怡,鄧愛軍.5-氟尿嘧啶與絲裂霉素C在改良外路淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用療效比較[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2014,28(5):99-100,104.

廣西賀州市科技局科研課題(140716)

廖首本(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：鼻眼相關(guān)疾病。

R 777.23

A

0253-4304(2016)01-0110-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.34

2015-09-15

2015-12-11)