陳祥軍 陳斌

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土三七致肝小靜脈閉塞病1例

陳祥軍 陳斌

患者，男，46歲，農(nóng)民，湖南雙峰縣人，因“腹痛、厭油、食欲下降1周，腹脹3 d”于2015年3月3日入住湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科治療，1 d后于2015年3月4日轉(zhuǎn)入我科。追問患者病史，自訴起病前1個(gè)月每日服用大量鮮土三七(約500 g)?；颊邿o飲酒史，吸煙20余年，1包/d，未詢及過敏史。入院查體：面色灰暗，鞏膜輕度黃染，顏面及前胸可見細(xì)小蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁靜脈隱現(xiàn)，腹肌緊張，劍突下及右上腹部深壓痛、無反跳痛。肝臟肋下3 cm，劍突下5 cm可觸及，質(zhì)偏軟，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。初步診斷：腹水查因：肝硬化？肝血管疾病？結(jié)核性腹膜炎？腫瘤性腹水待排。入院后完善相關(guān)檢查，抽血查肝功能結(jié)果：Alb 35.1 g/L，ALT 460 U/L，AST 469 U/L，總膽汁酸68.4 μmol/L，血清膽堿酯酶4 001 U/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間18.3 s；血腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白595.63 ng/L，癌胚抗原125 429.05 kU/L,余正常；腹水常規(guī)：顏色 黃色，透明度 透明，白細(xì)胞數(shù)目114×106/L,紅細(xì)胞數(shù)目2.0×109/L，多形核細(xì)胞百分比36.8%；腹水生化：總蛋白27.5 g/L，白蛋白18.6 g/L，乳酸脫氫酶82 U/L，腺苷脫氨酶6.9 U/L；腹水培養(yǎng)：無細(xì)菌真菌生長(zhǎng)，無厭氧菌生長(zhǎng)(培養(yǎng)7 d)；腹水病檢：涂片中可見炎癥細(xì)胞及少量紅細(xì)胞，未見惡性腫瘤細(xì)胞；結(jié)核抗體及結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性；病毒性肝炎標(biāo)志物、自身免疫性抗體均陰性。消化系彩超示：1. 肝大，脾大，門靜脈高壓，腹水；2. 肝內(nèi)低回聲區(qū)，不排除占位可能，建議進(jìn)一步檢查；3. 膽囊繼發(fā)改變。胸腹CT示：1. 右下肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液；2. 左側(cè)胸膜增厚；3. 肝臟類圓形低密度灶考慮小囊腫；肝硬化；4. 膽囊改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，大量腹水。電子胃鏡示：1. 淺表性胃炎；2. 食管靜脈曲張(輕～中度)。綜合患者各種輔助檢查及結(jié)合起病前服用大量鮮土三七史，本病例考慮肝小靜脈閉塞病。入院后完善相關(guān)檢查，治療中醫(yī)治以益氣活血，化瘀利水，方以益氣活血湯加減：用藥如下：黃芪20 g，太子參20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，赤芍15 g，澤蘭15 g，郁金10 g，大腹皮15 g，豬苓15 g，枳實(shí)10 g，厚樸10 g，水煎服，一劑/d，早晚分服。配合予護(hù)肝、利尿、抗感染、止血、改善肝臟微循環(huán)、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等對(duì)癥治療，患者癥狀有所緩解，后患者自行強(qiáng)烈要求出院，遂予以出院，并囑其出院后繼續(xù)堅(jiān)持治療。一個(gè)月后隨訪患者，仍于當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

討論1945年國(guó)外首先報(bào)道肝小靜脈閉塞，1954年首次采用肝小靜脈閉塞病名稱[3]。目前研究表明過度的放化療以及骨髓移植手術(shù)后出現(xiàn)的肝小靜脈閉塞臨床越來越多[4]；我國(guó)最早報(bào)道土三七致肝小靜脈閉塞病是在1980年[5]，并且隨著時(shí)間推移，報(bào)道逐漸增多。而現(xiàn)有研究證明土三七致肝小靜脈閉塞主要是因?yàn)槠湓诟闻K內(nèi)通過細(xì)胞色素P450和谷胱甘肽-s-芳香氨基轉(zhuǎn)移酶代謝，產(chǎn)生氮氧化合物和成對(duì)的吡咯環(huán)，吡咯環(huán)烷化后與蛋白和核酸形成的結(jié)合物能停留在組織中產(chǎn)生慢性毒性，而氮氧化合物能轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)氧衍生物和有毒千里次光堿[6]。

目前臨床探討致肝小靜脈閉塞原因不一，國(guó)內(nèi)外各有不同，但總結(jié)不外乎以下幾點(diǎn)：a.造血干細(xì)胞移植、化療、放療；b.肝移植；c.食用含吡咯烷堿的野生植物或草藥[7]。而土三七致肝小靜脈閉塞的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為與PAS有關(guān)。其造成血管內(nèi)皮及周圍肝細(xì)胞損傷，造成終末肝小靜脈和肝竇的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致免疫、炎癥、凝血機(jī)制等紊亂[8]。

本病尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a.詢問病史，必須有明顯的服用土三七藥物史；b.詳細(xì)的體格檢查亦需重視，如腹膨隆、肝區(qū)叩擊痛、體重變化、雙下肢水腫、肝大、黃疸等體征；c.實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，尤其是肝功能、腹水常規(guī)、生化等的檢查；d.影像學(xué)檢查能明確了解肝臟的變化以及肝組織活檢的金標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于本病，無特殊治療方法，主要以對(duì)癥支持為主。本例患者主要采取護(hù)肝(還原性谷胱甘肽)、利尿(呋塞米、螺內(nèi)酯)、抗感染(頭孢三代類)、止血、改善肝臟微循環(huán)(丹參酮IIA)、人血白蛋白支持、腹腔穿刺放液等對(duì)癥治療。而研究表明本病還可以采取抗凝治療(低分子肝素)、激素沖擊療法，但效果不顯[9]。近年研究表明經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)及肝移植術(shù)可應(yīng)用于本病，而藥物去纖苷治療此病完全緩解率達(dá)36%～55%[10]。各種治療方法需臨床醫(yī)生根據(jù)患者具體情況以及病情輕重決定。本病重者預(yù)后較差，甚至導(dǎo)致死亡，因此對(duì)于其早期診斷及治療至關(guān)重要。

經(jīng)過此病例學(xué)習(xí)及分析，現(xiàn)有如下體會(huì)：(1)近年來此病在臨床報(bào)道逐漸增多，因此臨床上醫(yī)生應(yīng)提高警惕，以免誤診漏診；(2)總結(jié)歷年文獻(xiàn)報(bào)道，此病發(fā)病一般以農(nóng)村居多，這與農(nóng)民對(duì)土三七的認(rèn)識(shí)不夠以及與三七混淆所致，因此應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，從根源上解決問題。(3)本病診斷無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且五特殊有效的治療方案，因此應(yīng)早起診斷，及早治療。(4)很多地區(qū)對(duì)于土三七的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，服用不規(guī)范。因此需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用，并盡量使用田三七。雖然對(duì)于土三七致肝小靜脈閉塞報(bào)道增多，但目前對(duì)引起肝臟損害的土三七劑量以及是否出現(xiàn)其他器官損害仍有待進(jìn)一步研究。(5)中醫(yī)藥在治療土三七致肝小靜脈閉塞病上具有一定療效，主要以活血化瘀，益氣利水等治療為主。

[1] 張偉，朱雄偉. 10 例肝小靜脈閉塞癥診治分析.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17：239-241.

[2] 房龍，樊艷華. 土三七致肝小靜脈閉塞病的臨床分析與文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24：3-8.

[3] Coppell JA，Brown SA,Perry DJ.Veno-occlusive disease:cy-tokines，genetics，and haemostasis.Blood Rev，2003，17: 63-70.

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[5] 房龍,樊艷華,王曉娣,等. 肝小靜脈閉塞病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).胃腸病和肝病學(xué)雜志,2008,17：513-516.

[6] Chen Z，Huo JR. Hepatic veno -occlusive disease associated with toxicity of pyrrolizidine alkaloids in herbal preparations.Neth J Med， 2010,68: 252-260.

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[8] 叢明，何芳.土三七致肝小靜脈閉塞病3例.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，20：355-356.

[9] 賈占民，賈繼東.肝小靜脈閉塞病診治新進(jìn)展.實(shí)用肝臟病雜志,2005,8 ：51.

[9] 湯小剛.土三七致肝小靜脈閉塞病2例.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18：50-51.

[10] 陳衛(wèi)星, 楊銘, 虞朝輝, 等.土三七致肝小靜脈閉塞病2例.中華肝臟病雜志,2005,13: 395.

(本文編輯：茹素娟)

更 正 啟 事

《肝臟》2016年第21卷第8期第658～660頁(yè)發(fā)表了云南省昆明市第三人民醫(yī)院肝病科雷華等撰寫的論著《基因3型慢性丙型肝炎患者經(jīng)濟(jì)化治療的臨床觀察》。在正文結(jié)果“三、普通干擾素與PegIFN 費(fèi)用的比較”中，“采用普通干擾素治療48周的費(fèi)用為12．320 萬，而采用PegIFN 治療24周的費(fèi)用為26．880元”應(yīng)改為“采用普通干擾素治療48周的費(fèi)用為1．232萬元，而采用PegIFN 治療24周的費(fèi)用為2．688萬元”。特此更正，并向作者和讀者致歉。

《肝臟》編輯部2016年12月5日

410007 湖南長(zhǎng)沙 湖南中醫(yī)藥大學(xué)(陳祥軍)；湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(陳斌)

2016-06-16)