賈強 孟召偉 譚建

300052，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

異位甲狀腺發(fā)病機理、診斷與治療的研究進(jìn)展

賈強 孟召偉 譚建

300052，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

目前，異位甲狀腺的確切發(fā)病機制尚不明了，但異位甲狀腺的診斷及治療方法則較為明確，甲狀腺靜態(tài)顯像是診斷異位甲狀腺的金標(biāo)準(zhǔn)。筆者主要對異位甲狀腺的發(fā)生機制、好發(fā)部位、診斷及治療方法進(jìn)行綜述，為該疾病的診斷和治療進(jìn)一步提供依據(jù)。

甲狀腺功能減退癥；異位甲狀腺；甲狀腺靜態(tài)顯像

甲狀腺發(fā)育異常引起的先天性甲狀腺功能減退癥是一種最為普遍且嚴(yán)重的先天性甲狀腺功能減退癥，每4000名新生兒中約有1人發(fā)病[1-2]。甲狀腺發(fā)育異常可能是由于甲狀腺組織的完全缺失，也可能是由于甲狀腺原基由原始位置向喉前甲狀腺床遷移的失敗[3-4]，從而導(dǎo)致無甲狀腺或異位甲狀腺。其中，較為常見的是異位甲狀腺，75%的先天性甲狀腺功能減退癥患者患有異位甲狀腺，其在新生兒中的發(fā)病率約為1/5700[2]。單異位甲狀腺最為常見，舌根部是最普遍的異位部位，約占所有異位部位的90%[5]。相比之下，雙異位甲狀腺則較為罕見，到目前為止，在英文文獻(xiàn)中僅報道過42例[5-27]。本文主要對異位甲狀腺的發(fā)生機制、好發(fā)部位、診斷及治療方法進(jìn)行綜述，為該疾病的診斷和治療進(jìn)一步提供依據(jù)。

1 甲狀腺的發(fā)生

1.1 甲狀腺的胚胎發(fā)生

妊娠第16～17天，可見前咽層細(xì)胞形成甲狀腺原基，在其中位線上可見內(nèi)陷的囊狀物，該囊狀物向下移行生成甲狀腺舌管，并向下括展形成甲狀腺細(xì)胞團(tuán)，孕7周到達(dá)最終位置，固定于氣管前下方，孕8～9周，形成甲狀腺外形。在囊狀物向下移行的過程中，殘余的甲狀腺組織可形成“舌甲狀腺”、“甲狀腺舌骨囊腫”、“甲狀腺錐體葉”等。

1.2 甲狀腺的功能發(fā)生

妊娠第10周胎兒即具備濃聚碘和碘的有機化功能。甲狀腺濾泡的發(fā)育過程為：孕7～13周為前膠質(zhì)階段，孕13～14周為膠質(zhì)發(fā)育階段，孕14周后為濾泡階段。孕5周甲狀腺內(nèi)可檢測到甲狀腺球蛋白，孕12周可檢測到活性碘（前膠質(zhì)階段），孕14周可檢測到T4，孕10～12周腦垂體內(nèi)出現(xiàn)TSH。

1.3 甲狀腺的位置及形態(tài)

正常人的甲狀腺位于前頸部甲狀軟骨下方，氣管第3～4軟骨環(huán)的前面，由左右兩葉和峽部組成，形似蝴蝶。甲狀腺可能發(fā)生生理性形態(tài)變異，如錐體葉、馬蹄狀、一葉發(fā)育不良、一葉缺如等。

2 異位甲狀腺的發(fā)生機制

目前研究證實，F(xiàn)oxe 1（Folkhead box E1）基因可能與小鼠甲狀腺原基的遷移有關(guān)[28]，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1和甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子2的突變可能與人的甲狀腺發(fā)育不全和原基遷移異常有關(guān)[29]。迄今為止，雖然異位甲狀腺的確切機制不明，但存在一些推測和假說。最經(jīng)典的假說提出，在甲狀腺發(fā)育初期，其原基周圍組織中的遷移信號異常，可能導(dǎo)致甲狀腺原基向兩個不同的方向遷移，從而出現(xiàn)雙異位甲狀腺[30-31]。

3 異位甲狀腺的好發(fā)部位

甲狀腺移行途徑異?？砂l(fā)生異位甲狀腺，其可見于甲狀腺組織從舌根部至縱膈下降過程中中線上的任何位置。90%的未下降甲狀腺出現(xiàn)于舌根部，尤其在女性患者中更為常見。臨床上明顯的舌根部甲狀腺并不常見，每4200～100000人中可見1例[32]，并且多數(shù)患者的舌根部甲狀腺是僅有的有功能的甲狀腺組織[33]。另外，異位甲狀腺組織還可見于舌下和甲狀舌管位置處?；诎l(fā)展中的甲狀腺原基與主動脈干及橫隔的緊密聯(lián)系，在少數(shù)情況下，異位甲狀腺還可見于上縱隔、心包囊以及下降途徑之外的一些位置（如氣管內(nèi)、食管內(nèi)和卵巢內(nèi)）[33-35]，極少數(shù)也可見于側(cè)頸部。到目前為止，文獻(xiàn)報道的異位甲狀腺病例中，僅有6例位于頜下區(qū)，其中3例是微小濾泡性腺瘤，1例是濾泡腺癌，其余2例是甲狀腺的正常濾泡組織；4例患者的甲狀腺床位置處未見甲狀腺組織[36-39]。因此，對于出現(xiàn)在頜下區(qū)的異位甲狀腺有3種解釋：①胚胎發(fā)育過程中發(fā)生偏移；②正常甲狀腺組織的術(shù)中傳播；③高分化乳頭狀甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移[36，40]。

4 異位甲狀腺的診斷及治療

4.1 臨床表現(xiàn)

盡管大多數(shù)異位甲狀腺患者的甲狀腺功能正常且無癥狀，但他們有可能出現(xiàn)一些輕微不適，如喉部異物感或腫物、聲音改變、出血及上氣道阻塞等[32-33]。

4.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸部聲像圖、CT和MRI是描述舌區(qū)或頸部病灶形態(tài)及位置的有效方法。聲像圖是一種無創(chuàng)的檢查方法，可用來區(qū)分實性病灶和囊性病灶。CT可根據(jù)甲狀腺組織高碘含量所致的高密度表現(xiàn)作為異位甲狀腺的診斷依據(jù)[33-35]。在描述病灶特征、位置，并且通過較高的軟組織分辨率和多平面成像獲得舌區(qū)或頸部腫物與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系方面，尤其在懷疑惡性病變時，MRI比其他放射性檢查方法更為有效。當(dāng)MRI表現(xiàn)為舌根部中線上一個邊界清晰的無侵襲傾向的腫物，并且頸部未見正常位置甲狀腺時，此時的MRI圖像對舌根部甲狀腺診斷有重要價值。另外，當(dāng)患者適合手術(shù)治療時，MRI也有利于決定最佳的手術(shù)方式[32]。

甲狀腺靜態(tài)顯像是診斷異位甲狀腺的金標(biāo)準(zhǔn)，可用來探查功能性異位甲狀腺組織的數(shù)目和位置[32]。甲狀腺靜態(tài)顯像在鑒別頸部腫物與異位甲狀腺方面的靈敏度和特異度較高。在甲狀腺靜態(tài)顯像中，典型的異位甲狀腺表現(xiàn)為頸部正常甲狀腺缺如，伴有異位部位顯像劑的異常濃聚[14，17，34]。在孟召偉等[27]的報道中，雙異位甲狀腺組有女性4例、男性2例，通過甲狀腺靜態(tài)顯像診斷異位部位均為舌下區(qū)和舌骨下區(qū)。其中3例患有甲狀腺功能減退癥，2例甲狀腺功能正常，1例亞臨床甲狀腺功能減退癥。

4.3 頸部腫物的鑒別診斷

舌根部腫物的鑒別診斷包括舌根部甲狀腺、會厭囊腫、黏液潴留性囊腫和舌扁桃體增生。側(cè)頸部腫物的鑒別診斷包括囊性淋巴管瘤、異位甲狀腺、脂肪瘤、表皮樣囊腫、血管畸形、腫大的淋巴結(jié)以及惡性病變[14，17，33]。如果側(cè)頸部淋巴結(jié)可見甲狀腺組織，則要高度懷疑惡性甲狀腺癌（例如高分化乳頭狀癌）的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[32]。

4.4 異位甲狀腺的治療

新生兒或嬰幼兒確診異位甲狀腺時如果有甲狀腺功能輕度減退，應(yīng)盡早給予甲狀腺激素替代治療，以避免出現(xiàn)生長遲緩和智力障礙[40]。如果確診時甲狀腺功能正常，建議隨訪即可。異位甲狀腺不需要手術(shù)或放射性碘治療，但當(dāng)異位甲狀腺組織明顯增生、肥大且甲狀腺激素抑制治療無效或者異位甲狀腺發(fā)生惡變時，才需要手術(shù)治療[14，17]。異位甲狀腺組織與有功能的正常位置甲狀腺同時存在是極為少見的，然而，如果需要手術(shù)切除異位甲狀腺，必須通過甲狀腺靜態(tài)顯像證實有其他功能良好的甲狀腺組織的存在，以避免醫(yī)源性甲狀腺功能減退癥的發(fā)生[32]。

5 異位甲狀腺有極小的癌變可能

較正常的甲狀腺組織而言，異位甲狀腺更有可能發(fā)展為惡性組織，但這種可能性極小。據(jù)報道，舌根部是發(fā)生甲狀腺癌最常見的異位位置，不過也僅見于不到30例患者[41-42]。盡管非常少見，但高分化膠體腺瘤、乳頭狀腺癌以及其他惡性腫瘤可能發(fā)生在異位甲狀腺組織內(nèi)[33]。因此，異位甲狀腺患者需定期進(jìn)行超聲和甲狀腺靜態(tài)顯像的復(fù)查，以觀察病情變化。

6 小結(jié)

目前為止，異位甲狀腺的確切發(fā)病機制尚不明確，需進(jìn)一步研究。異位甲狀腺的診斷及治療則較為明確，頸部聲像圖、CT和MRI是描述舌區(qū)或頸部病灶形態(tài)及位置的有效方法。甲狀腺靜態(tài)顯像是診斷異位甲狀腺的金標(biāo)準(zhǔn)，可用來探查功能性異位甲狀腺組織的數(shù)目和位置。確診異位甲狀腺時可根據(jù)其是否有甲狀腺功能輕度減退，決定給予甲狀腺激素替代治療，異位甲狀腺好發(fā)部位出現(xiàn)異常腫物，是否需要手術(shù)切除，必須通過甲狀腺靜態(tài)顯像證實有其他功能良好的甲狀腺組織的存在，以避免醫(yī)源性甲狀腺功能減退癥的發(fā)生。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨立開展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 賈強負(fù)責(zé)論文立題、論文撰寫；孟召偉負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的搜集；譚建負(fù)責(zé)審閱。

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Progress of pathogenisis,diagnosis and treatment of ectopic thyroid

Jia Qiang,Meng Zhaowei,Tan Jian
Department of Nuclear Medicine,Tianjing Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China

Jia Qiang,Email：jiaqiang4321@163.com

At present,the exact pathogenesis of the ectopic thyroid is still unknown,but the diagnosis and treatment of ectopic thyroid have been established.Thyroid static imaging is the gold standard for the diagnosis of ectopic thyroid.This article reviewed the progress of pathogenisis,most often occurring location,diagnosis and treatment of ectopic thyroid and try to provide more evidence for diagnosis and treatment of the disease.

Hypothyroidism；Ectopic thyroid；Thyroid static imaging

賈強，Email：jiaqiang4321@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.04.012

2016-05-27）