耿素萍 張 勤 呂朋華 王福安 蔡明玉 吳 函

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靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓的護理配合

耿素萍 張 勤 呂朋華 王福安 蔡明玉 吳 函

目的: 探討靜脈溶栓橋接Solitaire支架取栓治療急性腦血管閉塞性疾病的護理配合要點。方法:對2014年6月～2015年10月我院收治的15例靜脈溶栓橋接Solitaire支架取栓開通顱內(nèi)閉塞大血管的患者的護理配合方法進行總結(jié)。結(jié)果:本組15例患者大血管成功獲得開通，其中2例患者取栓3次后未能取出栓子，給予Solitaire支架成形獲得滿意效果。僅2例患者出現(xiàn)癥狀性的顱內(nèi)出血。臨床轉(zhuǎn)歸方面，死亡2例。90 d后隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者9例。結(jié)論:快速的術(shù)前護理準(zhǔn)備、術(shù)中積極而熟練地護理配合是協(xié)助介入醫(yī)師治療急性腦血管病的重要保障，提高治療成功率，減輕患者嚴(yán)重并發(fā)癥的保證。

橋接；溶栓；取栓術(shù)；’手術(shù)配合

靜脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性腦卒中已經(jīng)是臨床上證明的一種安全有效的治療手段[1-2]。但對于某些患者，單純靜脈溶栓往往不能使閉塞的血管再通，尤其是顱內(nèi)大血管，難以達(dá)到理想的治療效果[3-4]。我院近幾年采用橋接模式，對急性腦梗死時間窗內(nèi)患者采用靜脈溶栓橋接Solitaire支架動脈取栓開通顱內(nèi)閉塞的大血管，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將護理配合方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月～2015年10月收治的急性腦梗死146例，均符合中國急性缺血性卒中診治指南2014版標(biāo)準(zhǔn)，其中40例患者接受動脈內(nèi)治療，15患者采用靜脈溶栓橋Solitaire支架動脈取栓。15例患者中，男9例，女6例。年齡50～80歲，平均(65.6±11.8)歲。大腦中動脈閉塞9例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段合并大腦中動脈閉塞2例，椎基底動脈系統(tǒng)閉塞4例。

1.2 方法

1.2.1 建立腦卒中綠色通道，我院建立了由急診中心、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像中心、超聲科、麻醉科等組成的腦卒中治療團隊，為急性缺血性腦卒中的患者到達(dá)醫(yī)院后，能夠在最短的時間內(nèi)完成影像學(xué)檢查、診斷和急診介入治療提供了保障。在急診中心，首診懷疑急性缺血性腦卒中的患者，可以不需要排隊等候繳費，直接完成血常規(guī)、凝血常規(guī)以及肝腎功能檢查；送急診中心CT室完成頭顱CT平掃以及頭顱CTA檢查。

1.2.2 橋接模式對于排除顱內(nèi)出血的時間窗內(nèi)的患者，神經(jīng)內(nèi)科急診醫(yī)師充分評估病情，向患者家屬交代靜脈溶栓以及血管內(nèi)治療的風(fēng)險和費用后，立即接受靜脈溶栓。在此過程中與急性腦卒中血管內(nèi)治療小組聯(lián)系，交代有可能行血管內(nèi)治療。待CTA檢查結(jié)果出來后，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管閉塞，立即送介入中心；如大血管通暢，收治腦卒中病房，繼續(xù)給予?？七M一步治療。

1.2.3 動脈取栓時患者平臥位，固定四肢及軀干。根據(jù)患者的病情采取局部或全身麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F血管鞘，明確責(zé)任血管后,依次將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)絲與微導(dǎo)管置入責(zé)任動脈閉塞段，盡量接近遠(yuǎn)端，經(jīng)微導(dǎo)管將Solitaire直徑4 mm或者6 mm取栓支架(ev3 Inc，USA)置入閉塞動脈內(nèi)，釋放支架，使支架張開，等待5～10 min左右后，再將支架與微導(dǎo)管一起回撤，必要時多次取栓，取栓完畢后造影復(fù)查是否血管再通。取栓過程中如果出現(xiàn)急性血栓形成，可以經(jīng)微導(dǎo)管注入替羅非班氯化鈉。最后撤出微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管，部分患者拔除導(dǎo)管鞘，局部縫合器縫合，部分患者保留導(dǎo)管鞘，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組15例患者大血管成功獲得開通，其中2例患者取栓3次后未能取出栓子，給予Solitaire支架成形獲得滿意效果(殘余狹窄率<40%)。1例椎動脈開口處閉塞患者，同時行椎動脈血管內(nèi)成形術(shù)。本組患者從入院到接受靜脈溶栓平均時間為42 min，而從入院到接受血管內(nèi)治療的平均時間為60 min；在取栓過程中，從穿刺到閉塞動脈獲得再通的時間平均在35 min左右，減少了術(shù)后并發(fā)癥，改善了預(yù)后。本組中僅2例患者出現(xiàn)癥狀性的顱內(nèi)出血。臨床轉(zhuǎn)歸方面，死亡2例。90 d后隨訪臨床結(jié)局優(yōu)良患者9例。

3 護理配合要點

3.1橋接模式的配合

3.1.1 在急診中心，首診懷疑急性缺血性腦卒患者，護士立即安置床位，去枕平臥，保持氣道通暢。遵醫(yī)囑常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧、測手指血糖，開通靜脈通路。護送患者行頭顱CT或頭顱CTA檢查。協(xié)助醫(yī)師觀察病情，追問病史，留取血標(biāo)本立即送檢，明確診斷后，進一步完善急診入院評估，追問病史，排除有相關(guān)溶栓禁忌證，立即行靜脈溶栓。

3.1.2 在患者行頭顱CT或頭顱CTA檢查的同時，急性腦卒中血管內(nèi)治療小組成員通知到位，我院小組成員包括介入醫(yī)師2名，技師1名，介入診療中心護士2名，麻醉師1名。急救小組采取輪值制，非正常工作時間通訊工具保持24 h暢通，值班者接到急診手術(shù)通知，需在20 min內(nèi)趕到介入手術(shù)室。正常工作時間當(dāng)患者確定要進行急診動脈取栓手術(shù)時，第一時間通知介入診療中心，迅速調(diào)整、準(zhǔn)備手術(shù)間，日常有平診手術(shù)時要立即暫緩平診患者上臺，手術(shù)床處于備用狀態(tài)。同時血管內(nèi)治療小組成員各司其職，迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3.2 動脈取栓手術(shù)配合

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1.1 手術(shù)常用物品準(zhǔn)備 一次性介入手術(shù)包、靜脈輸液器2副、120 cm壓力延長管2條、導(dǎo)引導(dǎo)管(Envoy;Cordis)、6 F股動脈鞘1個、抗折長鞘、5 F椎動脈管、微導(dǎo)管(ev3 Inc，USA)、微導(dǎo)絲(ev3 Inc，USA)、三通3個、加壓輸液袋2個、小Y閥2個、注射器若干副，備齊各種規(guī)格、型號的Solitaire支架，支架解脫器連好電源，處于備用狀態(tài)。急救器械：心電監(jiān)護儀、麻醉機、除顫儀、吸引器，氧氣設(shè)備、靜脈輸液泵等。藥品：造影劑100～200 ml、2%利多卡因、肝素12500 U、鎮(zhèn)靜藥物、尼莫通、拉貝洛爾、呋塞米、甘露醇、鹽酸替羅非班等。

3.2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者在CT室檢查診斷明確，立即由急診醫(yī)師及護士護送至介入診療中心，與小組成員相對接。醫(yī)護技(麻)三方共同核對患者信息并簽字。神志清楚的患者在短時間內(nèi)被診斷并要求做急診介入手術(shù)時毫無心理準(zhǔn)備，大多會感到緊張和恐懼，因此當(dāng)患者送入介入診療中心時，護士應(yīng)站在患者身旁，態(tài)度和藹，輕言細(xì)語，安慰患者，讓其消除疑慮，積極從容地配合手術(shù)。對昏迷意識不清的患者，與家屬進行溝通交流，說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，客觀分析治療的效果，以其取得理解。

3.2.2 術(shù)中配合

3.2.2.1 安置患者取仰臥位，可用薄被或毯子給予身體保暖。去除頭頸部、胸前區(qū)金屬物品及取出活動性假牙。對昏迷意識不清的患者適當(dāng)約束四肢，在醫(yī)師指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)靜藥物，防止術(shù)中躁動影響手術(shù)進行，同時避免一切可能的外傷。連接心電監(jiān)護、氧氣吸入，在患者左側(cè)肢體建立靜脈通路，術(shù)前30 min留置尿管，以防術(shù)中因膀胱充盈使患者難以堅持憋尿而影響操作或因尿液溢出污染手術(shù)野,對于危重或昏迷患者保持呼吸通暢，及時吸痰，必要時予氣管插管。

3.2.2.2 手術(shù)開始前嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者安全核查制度，尤其是對昏迷意識不清的患者與手術(shù)醫(yī)師、技師一起認(rèn)真查對患者基本信息和術(shù)前相關(guān)檢查是否齊全，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖等檢查，若檢查結(jié)果有異常，應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)師匯報。核對術(shù)前用藥是否已按醫(yī)囑執(zhí)行，同時核對手術(shù)同意書等醫(yī)療文書的簽署，以防止忙中出錯。

3.2.2.3 協(xié)助醫(yī)師對患者進行消毒、鋪巾。根據(jù)手術(shù)要求及時傳遞手術(shù)用各種介入耗材，并與手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格核對材料名稱、規(guī)格型號、滅菌有效期，認(rèn)真檢查外包裝是否完好，有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)破損即不可再用。連接加壓袋、沖洗輸液器，保持加壓袋以下輸液管無菌，并協(xié)助醫(yī)師檢查輸液管內(nèi)氣體是否排盡，將壓力袋加壓到適當(dāng)壓力水平，將輸液管通過“Y”閥連接指引導(dǎo)管，防止取栓過程中發(fā)生腦血管痙攣。在術(shù)中注意觀察加壓袋內(nèi)液體量，并維持加壓袋內(nèi)適當(dāng)?shù)膲毫?300 mmH2O)。生理鹽水不能出現(xiàn)滴空現(xiàn)象，否則空氣進入腦血管可造成氣體栓塞，嚴(yán)重時危及患者生命。

3.2.2.4 密切監(jiān)測患者心電、呼吸、血壓、瞳孔變化。急性腦梗死患者在術(shù)中可能出現(xiàn)梗死加重或血管再通后發(fā)生再灌注損傷引起出血出現(xiàn)生命危險[5]。故須嚴(yán)密觀察其生命體征變化，特別是血壓變化，一般每2.5 min測量1次。必要時遵醫(yī)囑使用降壓藥，及時調(diào)整微量泵，泵注尼膜通或拉貝洛爾。在拉栓過程中，若患者突發(fā)劇烈頭痛伴惡心嘔吐，血壓突然升高和心率增快，要高度警惕腦血管破裂出血的可能，及時提醒手術(shù)醫(yī)師，停止操作并做好預(yù)防和應(yīng)對措施。

3.2.2.5 術(shù)畢協(xié)助醫(yī)師局部加壓包扎，觀察記錄穿刺肢體足背動脈搏動情況及肢端皮膚溫度、濕度、顏色變化及術(shù)中出血情況。護送患者返回監(jiān)護病房，術(shù)后常規(guī)給予注射用鹽酸替羅非班0.025 mg/h靜脈泵推注，并遵醫(yī)囑予相應(yīng)治療及護理。

3.2.2.6 護士完成手術(shù)配合的同時于介入材料記錄單上書寫手術(shù)使用的介入材料的型號、名稱、數(shù)量，及時電腦掃碼、記賬，以免出現(xiàn)計費差錯。并按規(guī)定粘貼植入物標(biāo)簽。及時準(zhǔn)確書寫介入手術(shù)護理記錄單中的內(nèi)容。

4 討 論

采用橋接治療模式，在靜脈溶栓的同時，影像學(xué)檢查排除大血管閉塞；如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管閉塞或者血栓形成，直接將患者送至介入診療中心。能縮短患者接受靜脈溶栓的時間和開通大血管的時間，提高了大血管再通，顯著改善急性缺血性腦卒中患者的預(yù)后[6-8]。因而，縮短腦卒中患者發(fā)病至取栓的時間是治療成功的關(guān)鍵[9]。而在這種治療模式的每一階段，無論從急診中心到介入診療中心乃至病區(qū)都離不開護理人員的密切配合，護士及時到位，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中高速度、快反應(yīng)的護理配合，為急性腦卒中介入患者的搶救爭取了時間。

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)雜志，2010,43(2):148-150.

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(本文編輯 崔蘭英)

Nursing cooperation of intravenous thrombolysis bridging intravascular thrombus removal therapy

GENG Su-ping,ZHANG Qin,LV Peng-hua,et al

(Subei People’s Hospital,Yangzhou 225001)

Objective:To explore the nursing cooperation points of intravenous thrombolytic bridge with Solitaire stent in the treatment of acute cerebrovascular occlusive disease.Methods:To summarize the nursing cooperation methods for 15 patients from June 2014 to October 2015 who had intravenous thrombolytic bridging with Solitaire stent to clear the large intracranial artery occlusion.Results:The great vessels of 15 patients in this group were successfully cleared,among which two patients failed to get the thromboembolus out after three times of thrombectomy,and satisfactory results were obtained with Solitaire stent.Only 2 patients had symptomatic intracranial hemorrhage.Clinical outcome had death in 2 cases.After 90 days of nursing,nine patients showed excellent clinical outcome in the follow up reviews.Conclusion:The rapid preoperative nursing preparation and the active and skilled nursing coordination during the operation are important guarantee for assisting the interventional physicians in treating acute cerebrovascular diseases.It can improve the success rate of treatment and reduce the serious complication of the patients.

Bridging;Thrombolysis;Thrombus removal therapy;Operation cooperation

225001 揚州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院介入診療中心

耿素萍:女，本科，副主任護師

張勤

2016-07-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.20.040