255120　山東　淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

肝硬化失代償期并發(fā)肝性胸水56例臨床觀察

許海苗

255120山東淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院消化內(nèi)科

肝性胸水(hepatic hydrothorax)是指臨床上沒(méi)有原發(fā)心肺疾病，但出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀，有胸腔積液，多繼發(fā)于肝硬化失代償期門靜脈高壓，在腹水的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，故稱“肝性胸水”，亦有少數(shù)患者不伴有這些癥狀，不伴有腹水，容易被誤診?！案涡孕厮痹谂R床上并不少見(jiàn)，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，無(wú)特異性治療方法，需綜合治療。近年我院收住肝硬化合并肝性胸水56例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2010年1月至2014年12月我院收治肝硬化合并肝性胸水病人56例，其中男性47例，女性11例，年齡23～78歲，平均43.2歲。病程(胸水發(fā)生于肝硬化后的時(shí)間)，平均時(shí)間為3.1年。均符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝硬化失代償期的診斷成立; (2)經(jīng)X 線、B超或CT 檢查和胸腔穿刺證實(shí)有胸腔積液; (3)排除心、肺、腎及其他疾病所致的胸水；(3)胸水多為漏出液，一般細(xì)胞數(shù)不高，總蛋白濃度≤25g/L，血清與胸水白蛋白梯度>11g/L。原發(fā)疾?。阂倚筒《拘愿窝赘斡不?3例(58.9%)，丙型病毒性肝炎肝硬化8例(14.2%)，酒精性肝硬化11例(19.6%)，原發(fā)性膽汁性肝硬化2例(3.5%)，自身免疫性肝炎肝硬化1例(1.9%)，乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒合并感染1例(1.9%)。

二、臨床表現(xiàn)

依據(jù)B超、CT及胸片等輔助檢查的結(jié)果估算胸水的量，液面內(nèi)緣超過(guò)第二前肋水平者為大量胸水，其臨床表現(xiàn)是比較嚴(yán)重的咳嗽、胸悶、氣短，甚至平臥位也覺(jué)呼吸困難，56例患者中有11例(19.6%)，其中右側(cè)6例(54.5%)，左側(cè)2例(18.1%)，雙側(cè)3例(27.4%)；液面不超過(guò)膈頂者為少量胸水，56例患者中有20例(35.7%)，其中13例患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，余7例有胸悶、氣短、呼吸困難的表現(xiàn)，胸水位于右側(cè)者15例(75%)，左側(cè)1例( 5%)，雙側(cè)4例(20%)；介于大量與少量之間的中等量胸水，25例(44.7%)，其臨床表現(xiàn)多有咳嗽、胸悶、氣促、呼吸困難的癥狀，其中右側(cè)15(60%)，左側(cè)4例(16%)，雙側(cè)6例(24%)。伴有大量腹水者，53例，無(wú)腹水或者僅有少量腹水者3例，體溫高于37.2℃者3例。合并脾功能亢進(jìn)者20例，合并消化道出血者14例，合并肝腎綜合征者6例。

三、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

HBsAg陽(yáng)性34例，抗HCV抗體陽(yáng)性9例；ALT升高者40例，正常者16例；總膽紅素高出正常者16例，甲胎蛋白高出正常者2例，正常者54例；血清總蛋白<60.0 g/L者54例；血清白蛋白<30.0 g/L者48例；球蛋白>30.0 g/L者14例；γ球蛋白比例均>20%，15例。所有患者均行胸腔穿刺抽液檢查，胸水外觀黃色52例，呈乳糜性1例，呈血性3例。常規(guī)檢驗(yàn)呈漏出液52例，介于漏出液與滲出液之間1例，滲出液3例。李凡他試驗(yàn)53例陰性，3例陽(yáng)性，10例患者的胸水蛋白定量增高，所有患者的胸水糖定量正常，胸水查找癌細(xì)胞檢查54例陰性，2例為陽(yáng)性，提示肝癌。結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例。肝功能有不同程度損害。56例患者B超檢查門靜脈直徑均>1.4 cm，提示門靜脈增寬?；颊咝厮畽z查與腹水性質(zhì)相同。

四、治療情況

主要強(qiáng)調(diào)對(duì)于原發(fā)病的治療，一般治療注意臥床休息，營(yíng)養(yǎng)支持，限制鈉的攝入，合理應(yīng)用利尿劑，適量輸入白蛋白及血漿，適當(dāng)補(bǔ)液，注意保肝、護(hù)肝，治療過(guò)程中要注意維持水電解質(zhì)平衡。對(duì)于中、大量胸腹水造成明顯壓迫癥狀者行胸腔穿刺術(shù)予抽液放水，每周1～2次，每次800～1000 mL，對(duì)伴有大量腹水者，予腹腔抽液以減輕癥狀，或者必要時(shí)可以腹腔內(nèi)注射地塞米松10 mg和速尿20～40 mg 2次/周，行胸腔穿刺放胸水后注入50%高滲葡萄糖100 mL治療。3例滲出性胸水予抗生素(三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑)治療，防止感染。對(duì)于HBV DNA載量升高者應(yīng)同時(shí)給予抗病毒治療[1]。對(duì)于甲胎蛋白增高，胸水中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞患者應(yīng)積極抗癌治療，如果條件允許建議盡快到上級(jí)醫(yī)院行肝移植手術(shù)。

結(jié)果

20例少量胸水及7例中等量胸水患者隨著腹水消退而消失，占總數(shù)的48.2%，10例中等量胸水明顯減少，包括1例滲出性胸水患者好轉(zhuǎn)，占總數(shù)的17.9%。其余19例中大量胸水者無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但有2例患者腹水消退，3例胸水增多。余14例患者經(jīng)胸腔穿刺和腹腔穿刺放水后，8例患者好轉(zhuǎn)，胸水減少至少量，6例無(wú)明顯改善。6例死亡，占總數(shù)的10.7%，其中2例死于肝癌治療無(wú)效，1例合并消化道出血，死于失血性休克，1例死于肝性腦病，1例死于肝腎綜合征，1例后期合并自發(fā)性細(xì)菌性膿胸，死于感染性休克。

討論

肝性胸水是肝硬化失代償期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，多繼發(fā)于肝硬化腹水。一般認(rèn)為可能是由于門脈高壓和側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放，同時(shí)存在低蛋白血癥，形成的大量腹水致腹腔內(nèi)壓力增加和胸腔內(nèi)負(fù)壓共同作用，導(dǎo)致腹水通過(guò)橫膈流入胸腔形成肝性胸水[2]，患者可無(wú)腹水，僅有胸水。近年來(lái)肝性胸水的發(fā)病率有所上升，但其發(fā)病機(jī)制尚未完全確定。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其形成可能與以下因素相關(guān)[3，4]：(1)低蛋白血癥，肝硬化時(shí)白蛋白合成障礙，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，致使血漿從血管進(jìn)入胸腔，產(chǎn)生胸水，但這并非主要原因。有研究顯示蛋白越低，胸水量越多[4]。本組56例患者均有不同程度的低蛋白血癥，但胸腹水的多少與蛋白量并不完全一致。(2)門脈高壓，肝硬化時(shí)門脈血流受阻，側(cè)支循環(huán)形成，致奇靜脈和半奇靜脈高壓，胸部淋巴回流障礙，淋巴液外溢形成胸水。(3)淋巴管通路，Rober等通過(guò)將放射性同位素標(biāo)記的血漿蛋白和碳素注入患者腹腔，發(fā)現(xiàn)腹水可經(jīng)橫隔淋巴管進(jìn)入胸腔，在門靜脈高壓時(shí)更加明顯。肝硬化時(shí)，淋巴液增多，導(dǎo)致胸內(nèi)淋巴管壓力增高，管壁外滲或者淋巴管壁破裂，淋巴液進(jìn)入胸腔[5]。(4)橫隔裂孔，這是目前普遍認(rèn)為的原因。腹水可通過(guò)該孔直接進(jìn)入胸腔形成胸水。腹腔內(nèi)壓較高時(shí)，橫膈腱索處的膠原囊會(huì)分開(kāi)，膈肌表面的漿膜會(huì)外翻形成膈肌小泡，小泡破裂，腹腔積液進(jìn)入胸腔，形成胸水。有研究通過(guò)胸腔內(nèi)注入99mTC硫化膠體，檢測(cè)14例患者，發(fā)現(xiàn)8例明顯增多，存在橫隔裂孔，其中6例位于右側(cè)，1例左側(cè)，1例雙側(cè)[6]。本院56例患者中有36例位于右側(cè)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。胸水一般位于右側(cè)，可能與左右橫膈的解剖差異、肝臟的解剖位置及淋巴回流等相關(guān)。在胚胎學(xué)上右側(cè)橫膈較易出現(xiàn)發(fā)育缺陷，當(dāng)腹壓增加時(shí)，肌纖維間易出現(xiàn)縫隙，形成膈肌小疝，胸腹腔內(nèi)壓力增加致使小疝破裂形成裂孔，允許腹腔積液進(jìn)入胸腔。

少量胸水一般無(wú)明顯癥狀，但提示肝硬化病情加重，中量至大量胸水可出現(xiàn)胸悶氣促，呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝肺綜合征，危及患者生命。因發(fā)病機(jī)制不完全清楚，肝性胸水現(xiàn)在無(wú)確切的治療方案。一般強(qiáng)調(diào)對(duì)原發(fā)病的治療，注重肝功能的改善和日常營(yíng)養(yǎng)支持。目前國(guó)內(nèi)常用胸腔穿刺放液，但反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，容易引發(fā)感染和氣胸，尤其對(duì)于難治性胸水治療效果不是很理想，還增加了患者就醫(yī)成本。本組患者中有15例為難治性胸水，經(jīng)連續(xù)胸腔穿刺術(shù)和胸腔注射高滲葡萄糖致胸膜間皮細(xì)胞受損，胸腔粘連，封閉橫膈裂孔達(dá)到減少或根治胸水的目的。反復(fù)抽胸水致胸腹腔之間壓力差加大，腹水順壓力差進(jìn)入胸腔，不利于膈肌孔隙閉合，使胸水反復(fù)，3例胸水增多的患者屬于此列。本組患者中，有2例為肝硬化肝癌合并肝性胸水，其原發(fā)病為乙型病毒性肝炎。因患者身體狀況不適宜做放化療和肝臟切除手術(shù)，患者經(jīng)治療無(wú)效死亡。肝性胸水壓迫胸腔和肺組織，液體浸潤(rùn)，易引起自發(fā)性細(xì)菌性胸膜炎，本組患者有5例后期并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性胸膜炎，后期2例患者出現(xiàn)膿胸，其中一例死亡，死于感染性休克。另外3例，有2例并發(fā)肝腎綜合征，1例死亡。所以肝硬化肝性胸水治療過(guò)程中除了要對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療外，應(yīng)注意預(yù)防自發(fā)性細(xì)菌性胸膜炎。加之肝病患者免疫力差，故應(yīng)注意預(yù)防感染。

肝硬化失代償期合并肝性胸水的預(yù)后，和患者的年齡、病程及自身狀況密切相關(guān)。如果患者有肝硬化應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)，通過(guò)X線、B超等監(jiān)測(cè)腹水產(chǎn)生情況，及早就醫(yī)。當(dāng)然腹水是肝硬化進(jìn)入失代償期的標(biāo)志，而胸水一般標(biāo)志著進(jìn)入了晚期。目前無(wú)確切治療方法，最佳方案為肝移植手術(shù)。故一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早考慮肝移植手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：賴榮陶)

(收稿日期：2015-08-03)