李永明 張向華 梁好萍

干燥綜合征涎腺病變的MRI研究進(jìn)展

李永明 張向華 梁好萍

干燥綜合征是一個(gè)慢性全身性自身免疫性結(jié)締組織病，以外分泌腺炎癥病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，多累及唾液腺和淚腺，臨床上主要表現(xiàn)為眼干、口干及其他器官受累的癥狀和體征。本病的診斷除主訴及病史外，主要依靠多種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查。在影像學(xué)中，腮腺造影、超聲、核素掃描、CT、MRI等技術(shù)可評(píng)價(jià)腮腺腺體及導(dǎo)管病變。MRI技術(shù)在干燥綜合征的鑒別及分期上有一定價(jià)值。該文就目前干燥綜合征患者外分泌腺病變的核磁共振研究進(jìn)展作相關(guān)綜述。

干燥綜合征；核磁共振

干燥綜合征是一種損傷淚腺、唾液腺等外分泌腺體，伴淋巴細(xì)胞高度浸潤的彌漫性結(jié)締組織病，又稱舍格倫綜合征（Sjogren's syndrome，SS），主要表現(xiàn)為外分泌腺體上皮細(xì)胞的免疫炎性反應(yīng)，也可名為自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。其診斷依賴于臨床干眼實(shí)驗(yàn)和唇腺活檢，自身抗體陽性也可以支持診斷，比如抗-SSA及抗-SSB抗體。本病起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，而且與惡性腫瘤的發(fā)生有相關(guān)性，尤其是霍奇金淋巴瘤［1］，早期治療能夠及早控制病情，故早期診斷及隨訪是診治SS的重點(diǎn)。近年來，影像學(xué)新技術(shù)的應(yīng)用為SS唾液腺病變的診斷提供了很大幫助，而通過無創(chuàng)方法診斷SS唾液腺病變是影像學(xué)研究的主要目標(biāo)，尤其是磁共振功能成像使得這一目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。本文主要介紹目前SS外分泌腺病變MRI技術(shù)的研究進(jìn)展。

1 病因、病理及臨床

本病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，很多人認(rèn)為是多因素相互作用的結(jié)果，比如感染、遺傳、內(nèi)分泌等因素，導(dǎo)致T、B淋巴細(xì)胞增殖失衡，后者分化為漿細(xì)胞并產(chǎn)生大量免疫球蛋白及自身抗體，同時(shí)自然殺傷細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的異常應(yīng)答［2］，這個(gè)過程涉及到淋巴、內(nèi)皮和腺上皮細(xì)胞之間廣泛而又復(fù)雜的相互作用。Michael認(rèn)為腺上皮細(xì)胞活化或者凋亡后暴露了具有個(gè)人遺傳基因的自身抗原，激活免疫機(jī)制，導(dǎo)致免疫損傷［3］。

本病主要侵犯由柱狀上皮構(gòu)成的外分泌腺體，基本病理改變是外分泌腺的柱狀上皮損傷、破壞及萎縮，導(dǎo)致腺體間質(zhì)的淋巴細(xì)胞浸潤、腺體導(dǎo)管管腔擴(kuò)張及狹窄和臟器的血管炎。長期炎癥刺激，腺體間纖維組織逐漸形成導(dǎo)致導(dǎo)管的狹窄或者節(jié)段性擴(kuò)張，故臨床上表現(xiàn)為腺體功能減退的局部及全身系統(tǒng)癥狀，例如口干、猖獗性齲齒、腮腺炎、干燥性結(jié)膜炎以及皮膚、肺、心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的淋巴組織疾?。?］。

2 MRI對(duì)SS研究現(xiàn)狀

2.1 腺體病變表現(xiàn) SS在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為焦鹽征或者蜂窩征，即很多區(qū)域是高低信號(hào)混雜區(qū)［5］。傅麗暉［6］等認(rèn)為SS患者由于腺體內(nèi)唾液聚集，故腮腺M(fèi)RI表現(xiàn)為：T1WI彌漫性信號(hào)減低，T2WI彌漫性信號(hào)增高，并多發(fā)點(diǎn)狀、囊狀長T1長T2信號(hào)影。由于涎腺的腺體均較小，利用常規(guī)頭頸部線圈接收信號(hào)后形成的圖像比較模糊，不能完全呈現(xiàn)病灶。MRI利用表面線圈接收信號(hào)能夠詳細(xì)的描述口腔干燥患者的腮腺受損情況。YukinoriTakagi［7］等對(duì)55例SS患者及28例正常者利用核磁47mm的表面線圈對(duì)腮腺行T1加權(quán)、T2脂肪抑制及MR涎管成像發(fā)現(xiàn)SS患者的腮腺腺體內(nèi)脂肪區(qū)域增加、正常腺體小葉區(qū)域減小。MRI圖像上脂肪及完整的腺體小葉定量與SS的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，也證明了SS患者腮腺內(nèi)出現(xiàn)脂肪沉積。Sumi［8］等利用1.5T帶有47mm或者110mm的表面線圈對(duì)89例正常健康者、14例SS患者和3例唇腺腫瘤或者囊腫病人研究發(fā)現(xiàn)：唇腺是由1～3層腺體束組成，MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像和T2脂肪抑制像呈高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；測(cè)量腺體厚度發(fā)現(xiàn)后部唇腺厚度大于前部唇腺厚度；SS患者唇腺體積小于正常組，這種差異僅僅在上部唇腺腺體有意義。SS患者的唇腺普遍增厚，證明SS患者口干燥癥可能與唇腺纖維化有關(guān)。

2.2 導(dǎo)管病變的表現(xiàn) 原發(fā)性SS患者唾液腺導(dǎo)管擴(kuò)張的發(fā)生率為25%～66%。涎管造影術(shù)是診斷SS比較敏感和可信的方法。初期涎管造影圖像上的變化是出現(xiàn)很多直徑約1mm的擴(kuò)張小涎管，分布于腺體周圍，導(dǎo)管萎縮逐漸導(dǎo)致外圍更多的球狀造影劑充盈的空洞（涎管炎）。中心導(dǎo)管最初是正常的但是隨著疾病的進(jìn)展逐漸擴(kuò)張［5］。史瑞華［9］依次采用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）、重T 2加權(quán)快速自旋回波序列、單次激發(fā)快速自旋回波序列對(duì)13例志愿者及17例可疑涎管異常者掃描，認(rèn)為MRI涎管造影能清晰顯示腮腺和頜下腺導(dǎo)管系統(tǒng)，其中STIR序列能清晰顯示導(dǎo)管2級(jí)分支，是一種顯示涎管的無創(chuàng)性方法。俞創(chuàng)奇［10］等也認(rèn)為腮腺的磁共振造影不僅能夠顯示SS患者典型的腺泡不規(guī)則擴(kuò)張，并能夠排除腮腺占位性病變，是診斷和與腫瘤性疾病鑒別的重要方法。Morimoto［11］研究了SS患者及健康志愿者唾液腺的MRI形態(tài)學(xué)和動(dòng)態(tài)MRI的多種功能性參數(shù)，發(fā)現(xiàn)SS患者表現(xiàn)為典型的“樹上掛果征”，SS患者可檢測(cè)導(dǎo)管的最大面積明顯小于健康對(duì)照組，酸刺激后可探測(cè)的腮腺導(dǎo)管面積的變化率也小于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他們認(rèn)為這可能有助于SS的診斷。Gadodia［12］等對(duì)比唾液腺炎癥患者和健康志愿者后發(fā)現(xiàn)MRI涎管造影的涎管顯示率為94.1%，傳統(tǒng)造影為100%；認(rèn)為MRI涎管造影在顯示導(dǎo)管近端狹窄方面優(yōu)于傳統(tǒng)造影；聯(lián)合CISS及HASTE序列后在特定的病理診斷方面敏感性、特異性、陽性率及陰性預(yù)測(cè)值均提高，他們認(rèn)為MRI涎管造影聯(lián)合CISS及HASTE序列后在診斷唾液腺炎癥方面能夠取代傳統(tǒng)涎管造影術(shù)。另一項(xiàng)研究結(jié)果也證明了這一結(jié)論［13］。

2.3 核磁共振功能性成像

2.3.1 擴(kuò)散加權(quán)成像。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）主要依賴于水分子在生物組織中的微觀隨機(jī)平移運(yùn)動(dòng)，即布朗運(yùn)動(dòng)，這個(gè)運(yùn)動(dòng)的量級(jí)是它的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coeffident，ADC），即ADC值，它的變化反映了水分子在細(xì)胞內(nèi)外的改變和再分布，擴(kuò)散的方向與幅度受生物膜和組織中大分子的影響，是目前監(jiān)測(cè)活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)最理想的方法［14］。

Arndt［15］等對(duì)27例健康志愿者使用EPI基礎(chǔ)上DWI掃描，后證明頜下腺在此序列上的掃描是可行的，酸刺激前后的ADC值分別為1.31×10-3mm2/s、1.41× 10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明DWI可用于定量描述頜下腺的功能變化。zhang［16］等人將此方法用于評(píng)價(jià)放療前后口腔干燥病人的腮腺，認(rèn)為DWI可以描述腮腺生理變化，可作為一種無創(chuàng)評(píng)價(jià)唾液腺功能的新手段。陳志燁［17］等對(duì)8例SS患者及8例健康志愿者的腮腺行DWI掃描計(jì)算ADC值后發(fā)現(xiàn)：SS患者的腮腺平均ADC值顯著低于健康對(duì)照組，分別是（0.89± 0.14）×10-3、（1.13±0.22）×10-3，且與病程呈顯著負(fù)相關(guān)。分析ADC值降低可能為腮腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限所致。但是Yoshino［18］等測(cè)量了3例SS患者及18例正常人的腮腺ADC的大小分別為（0.95±0.03）×10-3mm2/s、（0.62±0.15）×10-3mm2/s，他們認(rèn)為磁化率和化學(xué)位移會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重偽影，因此頭頸部結(jié)構(gòu)信號(hào)的測(cè)量沒法精確識(shí)別，鼻腔、鼻竇和乳突內(nèi)的空氣很容易形成偽影。當(dāng)選取比較大的b值時(shí)，圖像失真更加明顯。ADC值不僅受水分子擴(kuò)散的影響，還與微循環(huán)灌注有關(guān)，因此要注意b值的選擇，一般來說，低b值，ADC值受灌注影響較大導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏大，系統(tǒng)誤差增大；高b值，系統(tǒng)誤差小，能更精確的反映彌散狀況及測(cè)量的ADC值，故測(cè)ADC值時(shí)宜選用較高的b值和較大的b值差。

不同的機(jī)型和磁場(chǎng)強(qiáng)度對(duì)b值有很大的影響，需要進(jìn)一步結(jié)合原始T1WI及T2WI圖像。Chun［19］等對(duì)33名志愿者行1.5T的頻率飽和法脂肪抑制快速采集DWI，分析腮腺ADC值和腮腺脂肪含量（x）之間關(guān)系，認(rèn)為他們之間存在負(fù)相關(guān)：ADC=-0.0087x+1.1173，故可以定量評(píng)價(jià)腮腺ADC值和脂肪含量之間的關(guān)系。這進(jìn)一步明確了測(cè)量ADC值的影響因素，但是目前還沒有研究將此技術(shù)應(yīng)用與評(píng)價(jià)SS患者腮腺的ADC值和脂肪含量關(guān)系的探究中。

2.3.2 磁共振波譜分析。磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）是利用磁共振現(xiàn)象和化學(xué)位移作用進(jìn)行特定原子核及其化合物定量分析的方法。目前1H-MRS是臨床最常用的MRS技術(shù)［20］。

Moyok［21］等利用核磁共振1H-MRS研究了10名成人健康志愿者的腮腺，利用150Hz的低場(chǎng)脈沖激發(fā)水質(zhì)子信號(hào)，比較了腮腺酸刺激的激發(fā)態(tài)和靜息態(tài)的磁化傳遞率分別為（83.8±4.7）%，（91.4±5.7）%，認(rèn)為腺體細(xì)胞內(nèi)的自由水在刺激后增加，這導(dǎo)致了大分子質(zhì)子池和自由水之間的磁化傳遞效應(yīng)，認(rèn)為這個(gè)方法對(duì)于腮腺疾病的診斷是有意義的。King［22］等研究得出乳頭狀囊腺瘤和多形性腺瘤的膽堿復(fù)合物與水的比率有明顯差異，認(rèn)為MRS可以描述唾液腺腫瘤的特點(diǎn)。但目前還沒有研究將此技術(shù)應(yīng)用于SS的患者腮腺腺體的分析中。

2.3.3 核磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。核磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrasten-hanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）是通過靜脈注射對(duì)比劑無創(chuàng)性地評(píng)價(jià)組織和腫瘤血管特征的一種功能性成像方法。目前多用于腫瘤的定性及定量分析［20］。

Caleb Roberts［23］對(duì)21名SS患者和11名健康志愿者行1.5T的腮腺基于T1WI的DCE-MRI，采集基于體素的動(dòng)態(tài)模型和自由模型分析分別比較了兩組腮腺微血管和腺體均勻性的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)相比于健康志愿者，SS患者的原始自由模型曲線下面積明顯大于基于體素的動(dòng)態(tài)模型參數(shù)，包括經(jīng)毛細(xì)血管的對(duì)比劑轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)和血管外細(xì)胞外間隙的體積。SS患者腮腺腺體均勻性欠佳。他們認(rèn)為動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MR能夠利用量化的微血管循環(huán)參數(shù)將SS患者與未患SS的人群區(qū)分開。

3 結(jié)語及展望

MRI功能成像為多種疾病提供了多參數(shù)、多方位成像，從解剖及病理生理方面描述病變，對(duì)于干燥綜合征的無創(chuàng)性診斷有一定的臨床意義，但是由于病例數(shù)較少，缺乏大量數(shù)據(jù)的研究。功能成像方面，對(duì)于DWI來說，擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值）的選擇非常重要，因?yàn)閎值越高對(duì)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)越敏感，越接近組織彌散的真實(shí)情況，而且ADC測(cè)值和MR機(jī)型、場(chǎng)強(qiáng)、梯度場(chǎng)強(qiáng)等因素的影響，因此有待于國際多中心研究；由于MRS對(duì)磁場(chǎng)均勻性的要求比較高，而且要抑制腮腺內(nèi)脂肪組織對(duì)頻譜的干擾；DCE-MRI可通過多種方法分析，包括定性、半定量及定量分析，其中定量分析最準(zhǔn)確，但是分析過程復(fù)雜，而且目前尚無公認(rèn)的最優(yōu)化模型和處理軟件，不同的模型均存在一定的假設(shè)條件，所得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)存在一定的誤差。

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A

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