黃敏

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院 腫瘤科　泰州　225321

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腫瘤患者PICC置管化療常見并發(fā)癥的預防和護理

黃敏

江蘇泰州市第三人民醫(yī)院 腫瘤科泰州225321

【摘要】目的探討腫瘤患者PICC置管化療常見并發(fā)癥的原因及防護對策。方法 對24例PICC置管化療的腫瘤患者的護理資料進行回顧性分析。結果24例中除10例導管由外院帶入，其余14例均一次性置管成功。 置管期間2例發(fā)生導管堵管，穿刺點滲血、導管滑出、穿刺點感染、例導管破損各1例，經(jīng)及時處理后均順利完成化療周期。結論 PICC置管成功率高，做好置管后并發(fā)癥的預防及護理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕腫瘤患者的痛苦，提高生活質量。

【關鍵詞】腫瘤患者； PICC；并發(fā)癥；原因； 防護

外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)系經(jīng)肘部淺靜脈穿刺置入，頭端送達上腔靜脈的下1/3，靠近上腔靜脈與右心房[1]。PICC因其創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、安全、靜脈穿刺成功率高且留置時間較長等優(yōu)點[2]在臨床廣泛應用。腫瘤患者化療使用PICC，可使化療藥物經(jīng)導管直接注入上腔靜脈后被迅速稀釋，從而解除藥物對血管壁的刺激。且PICC可提供長達1年的治療通道，避免因反復靜脈穿刺和藥物外滲對組織的損傷，適合多次進行化療的腫瘤患者，已成為化療輸液的安全通道[3]，但仍存在一些并發(fā)癥。2012-01—2014-12，我科對腫瘤患者PICC留置期間出現(xiàn)的并發(fā)癥采取的相應的預防和護理措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組為我科接受PICC 置管的24例患者，其中男14 例，女10 例; 年齡30～72歲。 均選用肘前外周靜脈( 貴要靜脈為首選，其次為頭靜脈，肘正中靜脈) 行PICC 置管術。

1.2操作方法首先做好患者心理護理及病情評估，簽署PICC置管術知情同意書。均使用三腔瓣膜PICC導管(美國巴德公司生產)，在腫瘤患者化療前1天或化療當天, 由PICC小組成員進行規(guī)范操作。置管方法: 備齊用物，選擇穿刺點，擺好體位( 患者上臂與同側身體成90°)。測量定位(自穿刺點開始沿靜脈走行至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第3 肋間)消毒后穿刺置管。置管成功后常規(guī)行X 線片檢查了解并確定PICC導管尖位置。置管后1 周內監(jiān)測臂圍, 每日測量并記錄1 次, 測量時手臂外展90°， 測量位置通常在肘上四橫指部位。 觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛、皮溫升高等癥狀。

2PICC留置期間常見并發(fā)癥的預防及處理

2.1機械性靜脈炎

2.1.1原因靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2.6%～9.7%[4]。引起靜脈炎因素有化學、機械和細菌等因素。以機械性靜脈炎發(fā)生率最高，機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥，通常發(fā)生于穿刺后48～72 h[5]?？赡芘c下列因素有關：(1)在肘部的靜脈血管中，由于頭靜脈由下向上逐漸變細，且靜脈瓣較多，送管過快易損傷靜脈瓣。(2)選擇導管的型號和血管的粗細不適宜。(3)護士穿刺技術不熟練或血管本身因素導致在血管的同一部位反復穿刺或穿透血管，造成對血管內壁的損傷而引起炎癥。置管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激也可引起炎癥。(4)由于穿刺點選擇部位靠近肘窩或穿刺肢體活動過度所致。

2.1.2預防(1)置管前正確客觀的評估血管。原則上應首選貴要靜脈，因貴要靜脈管徑粗且直、靜脈瓣少。(2)在保證治療要求的同時，穿刺前選擇型號最小、最細的導管為宜。(3)熟練掌握穿刺技術，提高一次性插管的成功率。穿刺部位應盡量避開肘窩，一般距離肘窩上、下2 cm。穿刺過程中注意動作輕柔，送管速度均勻，不宜過快。送管的過程中如遇阻力，不可強行送管，可邊推注生理鹽水邊送管。置管后喜療妥外涂穿刺點上方至肩部，可有效預防靜脈炎的發(fā)生[6]。(4) 囑患者置管3 d內應避免穿刺側肢體過度活動，如穿刺點在肘下，穿刺24 h內應避免頻繁活動肘關節(jié)。

2.1.3處理一旦發(fā)生靜脈炎，可予抬高手臂并制動。局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，2～3次/d，20～30 min/次。也可應用如意金黃散或喜療妥外涂，2次/d。如癥狀未見改善，應先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。

2.2導管堵塞

2.2.1原因導管堵塞發(fā)生率可達21.3%，且隨著時間的延長而增加[7]。分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞2種。血栓性堵塞與血液返流在管腔內形成血凝塊或血栓、纖維蛋白鞘形成鞘套包裹導管頭回抽堵塞、血制品沉積等有關。非血栓性堵塞的原因有長期輸入靜脈高營養(yǎng)、化療藥物等高滲、高pH值、高刺激性藥物有關，使部分藥物沉淀在導管內壁上出現(xiàn)結石樣堵管。甘露醇易結晶，造成晶化堵塞。另外，導管扭曲、打折以及沖、封管方法不正確等都可以引起導管堵塞。

2.2.2預防(1)加強導管維護知識培訓，掌握正確的維護方法。要求人人掌握并嚴格執(zhí)行。(2)注意藥物間的配伍禁忌，合理安排輸液順序。輸注血制品、高濃度藥物尤其是脂肪乳、甘露醇藥物后，必須立即沖管。掌握正確的導管沖洗方法，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作,封管時用10 mL以上注射器抽肝素稀釋液進行脈沖式?jīng)_管，最后2～3 mL緩慢靜脈推注，邊推邊退針達到正壓封管，正壓封管可避免血液回流凝固堵管。最好使用正壓接頭，以保證管腔內正壓，減少血液回流[8]。(3)盡量不要經(jīng)導管采血，不可在置有導管的肢體上部使用血壓計袖帶或止血帶，保持PICC管的通暢，避免扭曲打折。(4)治療間歇期至少每周沖、封管1次。肝素稀釋液的濃度為10～100 U/mL。

2.2.3處理當發(fā)現(xiàn)導管點滴不暢時，先檢查導管是否折曲、體位壓迫等。如果是血栓性堵塞可用5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，回抽后立即用20 mL 生理鹽水沖管。當經(jīng)溶栓治療后導管仍不通，說明導管堵塞嚴重，應考慮拔管。本組發(fā)生導管堵塞2例，均因患者出院后未及時沖封管引起，經(jīng)上述處理后2 例PICC導管恢復通暢，繼續(xù)使用。

2.3導管相關性感染

2.3.1原因(1)導管相關性感染分為局部感染和與導管相關的血液感染。局部感染是指穿刺點處紅腫疼痛、硬結、有膿性分泌物，無明顯的全身癥狀[9]。與導管相關的血液感染則是指患者突然寒戰(zhàn)，T>38.5 ℃，WBC增高，檢查不出其他原因，應考慮與導管感染有關。感染的發(fā)生可能與不正確的洗手，不正確消毒皮膚，未遵循無菌技術，導管維護不良，患者免疫力低下等因素有關。

2.3.2預防(1) 每日評估穿刺部位，一般穿刺后24 h換藥一次，以后1次/周。穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液隨時更換。(2)必須由專業(yè)護士按無菌操作程序正確換藥，消毒范圍大于透明敷貼的大小，消毒時做到順時針逆時針交替。(3)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生原則。若患者體質較差可給予保護性隔離。注意加強營養(yǎng)，增強抵抗力。(4)對留置PICC帶管出院的患者要做好導管維護的健康指導。告知當敷料潮濕、松動、污染時立即更換。若導管脫出切不可自行回送，可用膠布簡單固定后到醫(yī)院由專業(yè)人員處理。

2.3.3處理感染初期應增加換藥次數(shù)， 2次/ d。換藥時嚴格無菌操作，將碘伏棉球擠干消毒穿刺點后加蓋無菌敷貼。局部涂百多邦軟膏，必要時遵醫(yī)囑應用抗生素。經(jīng)上述處理后一般無須拔管。如果穿刺點出現(xiàn)紅、腫、熱、痛并有原因不明的全身感染癥狀時，應及時拔管并送細菌培養(yǎng)。本組1例發(fā)生局部感染，經(jīng)上述處理，2～3 d后癥狀消失。

2.4穿刺點出血、滲血

2.4.1原因穿刺點出血、滲血的發(fā)生與穿刺部位選擇不當、導管針過大、穿刺技術不熟練、穿刺側肢體活動度過大等因素有關。腫瘤患者化療期間常出現(xiàn)骨髓抑制，血小板減少，凝血功能障礙，更易引起出血。有些患者長期留置導管，肝素封管次數(shù)較多，而本身肝臟功能差，凝血功能低下，也可能引起穿刺點出血或滲血。

2.4.2預防(1)穿刺前先了解患者血常規(guī)，肝功能，凝血檢驗結果及有無心血管病史和用藥史。(2)選擇合適的導管及彈性好的血管穿刺，穿刺點的選擇應在血管下方2～3 cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制穿刺點的滲血。(3)穿刺后按壓穿刺點2～3 min，如凝血機制較差者按壓的時間應增加至5～10 min。(4)囑患者置管后3日內避免穿刺側肢體過頻及大范圍活動，尤其是置管后24 h內及1個月內的每次維護當日。

2.4.3處理置管后1～2 d有少許滲血為正?，F(xiàn)象，若發(fā)現(xiàn)局部滲血，予及時更換敷料。如滲血較多，囑曲肘10～20 min或用彈力繃帶加壓包扎，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予止血藥。囑患者適當限制臂部活動。

2.5導管外移、滑出

2.5.1原因導管外移、滑出與導管固定不牢、穿刺側肢體過度活動、意外牽拉、碘伏未干或沐浴及出汗多等原因使固定導管的貼膜松動，使導管脫出。更換敷料時患者不配合，自行活動肢體亦可將導管帶出。

2.5.2預防(1)正確測量穿刺點到上腔靜脈的體表位置，妥善固定導管。留在體外的導管可采用SUP法固定且固定圓盤，勿采用直線固定。(2)換藥應專人負責，換藥前檢查導管的位置、長度，換藥時注意向心性揭開敷料，切忌將導管帶出體外，且一定要等碘伏干后再貼敷貼。可指導患者使用彈力襪套以保護導管。(3)換藥時要做好患者的解釋配合工作，必要時使用約束帶。(4)置管前后反復對患者及家屬行健康教育，允許患者進行一般性日常工作及家務活動，但要求避免患肢進行負重、外展等活動[10]?；颊呖梢粤茉?，但應避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊。淋浴后檢查敷料下有無浸水，如有浸水立即回院換藥。若發(fā)現(xiàn)沐浴及出汗多等原因使固定導管的貼膜松動時，應及時換藥。

2.5.3處理一旦發(fā)現(xiàn)導管外移、滑出，應根據(jù)情況處理，加強導管固定。如脫出后體內導管的長度大于25 cm，仍屬深靜脈置管，經(jīng)過重新消毒、固定后可繼續(xù)按中長導管留置。本組導管滑出1 例，滑出長度為5 cm，主要原因為出汗過多，經(jīng)上述處理后順利完成周期化療。

2.6導管破損或斷裂

2.6.1原因導管破損多數(shù)發(fā)生在連接器的減壓閥與導管的連接處。導管斷裂可分為體外部分斷裂及體內部分斷裂。體外部分斷裂與未預沖導管、撤導絲時劃傷、換藥不當、高壓注射所致。體內部分斷裂與送導絲時損傷導管、損傷的導絲滑破導管有關。

2.6.2預防(1)置管前檢查導管的完整性，置管時避免暴力送管，且緩慢平直撤出支撐導絲。(2)穿刺時避開肘窩，避免肘關節(jié)過度彎曲和旋轉活動。(3)換藥時妥善固定導管， 避免導管打折。(4)每次沖管一定要脈沖式?jīng)_管，導管不通暢時，應查明原因，不可強力沖管。

2.6.3處理一旦發(fā)生導管斷裂，體外部分斷裂可修復導管，在無菌操作下自斷裂處剪斷遠端的導管，重新接上連接器。本組中有1例出現(xiàn)上述情況，經(jīng)修復后該導管可繼續(xù)使用。體內部分斷裂時應立即處理，首先加壓固定導管，用手指壓住導管遠端的血管或立即在上臂近腋窩處扎止血帶，患肢制動，明確位置后，行外科手術取出導管。

3結果

24例中除10例導管由外院帶入，其余14例均一次性置管成功。 置管期間2例發(fā)生導管堵管，穿刺點滲血、導管滑出、穿刺點感染、例導管破損各1例，經(jīng)及時處理后均順利完成化療周期。

4小結

PICC置管可有效減輕患者反復穿刺的痛苦，避免化療藥物對血管的刺激，提高腫瘤患者生存質量。但穿刺成功留置導管后，需要細致的護理?；熞话阈?～6個療程，PICC置管后化療間隙期常需帶管出院，如護理不當，極易出現(xiàn)敷料松脫、導管滑出、穿刺點出血、感染、導管堵塞等安全問題，影響患者的后續(xù)治療[11]。因此，加強護理人員對PICC置管技術、并發(fā)癥原因和護理措施的掌握，重視對患者宣教，做好導管維護，可有效延長導管使用壽命，減少相關并發(fā)癥發(fā)生。

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(收稿2015-11-01)

Prevention and nursing of common complications of PICC tube chemotherapy for tumor patients

HuangMin.Taizhouthe3rdPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225321，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the causes and prevention of cancer patients with PICC tube common complications of chemotherapy strategies. MethodsTotally 24 cases of PICC catheter chemotherapy of patients with tumor were retrospectively analyzed the nursing intervention.ResultsIn 24 cases, except 10 cases of catheter by outside of hospital, the remaining 14 cases were successful disposable catheter, during catheter 2 cases of catheter blockage, 1 case of the puncture site bleeding, 1 case of ductal slide out, 1 case of puncture point infection, 1 case of catheter breakage, but after timely treatment all successful completion of chemotherapy cycle. ConclusionThe PICC tube with high success rate, prevention and nursing the pipe, can reduce the incidence of complications, to alleviate the suffering of cancer patients, improve the quality of life.

【Key words】PICC; Tumor patients; Tomplications; Cause; Prevention

【中圖分類號】R473.73

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0008-03