陸世龍，王龍龍，黃國東（.廣西中醫(yī)藥大學(xué)03級碩士研究生，廣西 南寧　53000；.中央民族大學(xué)中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究院，北京　0008）

中醫(yī)藥治療膜性腎病的研究進展

陸世龍1，王龍龍1，黃國東2
（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，廣西 南寧530001；2.中央民族大學(xué)中國少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究院，北京100081）

膜性腎??；中醫(yī)藥療法；綜述

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是一組臨床表現(xiàn)以腎病綜合征（大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥）為主，或無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿的疾病，病理表現(xiàn)的特征多為腎小球基膜上皮細胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著伴基膜彌漫增厚。本病以40歲以上患者居多，大多數(shù)患者發(fā)病的起因以腎病綜合征為主，是成人終末期腎臟病的主要腎小球疾病其中之一，并且其占成人原發(fā)性膜性腎病發(fā)病率的20%～30%［1］。本病發(fā)病機制尚不是很明確，治療上尚有一定的困難，有文獻［2］指出西醫(yī)治療多采用激素和免疫制劑，雖有一定療效，但仍然不十分理想，且不良反應(yīng)嚴(yán)重，如他克莫司（FK506）、環(huán)孢素（CsA）、環(huán)磷酰胺等。近年來中醫(yī)藥在治療膜性腎病方面取得良好的成果，現(xiàn)將其整理綜述如下。

1　　病因病機

本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇，基本病機是肺失宣降通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，屬本虛標(biāo)實。在發(fā)病機理上，肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系，相互影響，如肺脾之病水腫，久必及腎，導(dǎo)致腎虛而使水腫加重；腎陽虛衰，火不暖土，則脾陽也虛，土不制水，則使水腫更甚；腎虛水泛，上逆犯肺，則肺氣不降，失其宣降通調(diào)之功能，而加重水腫。脾不斂精，腎不固精，精微外瀉，則發(fā)為尿濁。

1.1瘀水互結(jié)，貫穿始終本病病程較長，遷延日久，脾腎氣虛則不能化生宗氣，氣虛則血滯，易形成瘀血；加上本病為慢性病，久病入絡(luò)而致瘀。韓東彥等［3-4］認為瘀水互結(jié)始終貫穿本病始終。其一，患者正氣虧虛，氣虛而不能行血，血滯形成血瘀，或陽氣不足，血寒停滯而凝，最終形成病理產(chǎn)物；其二，瘀血形成后，阻礙氣機運行，氣機不暢，影響三焦正常功能，導(dǎo)致水道不通，與血瘀相結(jié)合，而成為致病因素。

1.2濕熱內(nèi)蘊本病屬水腫病范疇，其內(nèi)因為脾腎兩虛。脾虛不能運化則水濕內(nèi)停，腎虛不能氣化則水濕潴留，濕郁化熱，內(nèi)生濕熱，水濕與熱邪互結(jié)為濕熱內(nèi)蘊。由于濕熱相搏，加之瘀水互結(jié)，阻于中焦，亂于下焦，可加重病情，因此濕熱是本病的重要病理因素，為臨床醫(yī)家所重視［5-7］。

1.3肝郁脾虛，精血同源肝藏血主疏泄，其氣以升發(fā)條達為順，具有疏通、調(diào)暢全身氣機的作用；腎主水藏精，腎精肝血可相互資生轉(zhuǎn)化，但肝失疏泄，致腎失開闔，使精微外泄而形成蛋白尿。肝氣一動即乘脾土，脾土受侮，不能運化升清，統(tǒng)攝無權(quán)，精微下泄則見尿蛋白等癥。所謂“肝木侮土，則土衰而水濁”。

2　　辨證論治

各醫(yī)家對本病的治療有獨自的見解及認識，通過辨證施治取得一定療效。劉宏偉等［8］將本病分為：①脾腎陽虛、水濕泛濫型，運用通陽利水、溫腎健脾的治法，方選真武湯合苓桂術(shù)甘湯或五苓散加減。②脾氣虛弱、水濕逗留型，運用利水滲濕、健脾益氣的治法，方選參苓白術(shù)散加減主之。③肝腎陰虛、濕熱留戀型，治以清利濕熱、滋補肝腎，方選知柏地黃湯加減主之。④氣陰兩虛、濕瘀阻絡(luò)型，方選益氣養(yǎng)陰、活血清利的參芪地黃湯加減治療。以上述方法治療73例原發(fā)性膜性腎病患者，治療后中醫(yī)辨證治療組臨床緩解率及總有效率分別為57.14%和78.57%，均明顯優(yōu)于西藥對照組的25.81%和51.14%。余仁歡等［9］認為本病的主要病因病機為脾腎兩虛，淤血停滯。強調(diào)辨證求因，同時注重顧護正氣，不輕易使用攻伐。形成了以健脾益腎，活血化濕法為主的中醫(yī)治法，并對35例表現(xiàn)為腎病綜合征患者進行平均7年以上的中醫(yī)藥治療及隨訪，取得了較好的臨床療效。韓莉等［5］總結(jié)出本病存在“虛”“濕”“瘀”“熱”四大病機，提出了健脾益氣、清利濕熱、活血化瘀的治療原則，并且逐漸形成了以“益氣活血化濕法”為主的治療方案。選用中藥膜腎方（組成：半枝蓮30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、白術(shù)15 g、蒼術(shù)15 g等）?；谏鲜龇椒?，陳以平等［10］治療190例腎病綜合征的原發(fā)性膜性腎病患者，在臨床觀察過程中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合方案可有效降低臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的膜性腎病患者24 h尿蛋白，提升其血漿白蛋白；與經(jīng)典的激素+CTX方案相比，中醫(yī)方案在改善和保護膜性腎病患者腎功能方面更具優(yōu)勢。

上述各醫(yī)家通過辨證論治治療本病，取得了較好的療效，治法多以活血利濕益氣為原則，不僅改善了膜性腎病的臨床癥狀及體征，而且對疾病的復(fù)發(fā)及控制起到了良好的效果。

3　　經(jīng)驗方治療

方華［11］總結(jié)了曹恩澤治療膜性腎病經(jīng)驗。曹教授認為脾腎虧虛為膜性腎病發(fā)病之本，瘀水互結(jié)，濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)。辨證分脾氣虛弱、瘀水互結(jié)證和脾腎虧虛、濕瘀阻絡(luò)證。治療以扶正祛邪并用為原則，采用健脾益腎、益氣化濕、化瘀利水、活血通絡(luò)之法?；痉剑狐S芪40 g，玉米須30 g，山藥、茯苓皮各15 g，丹參、澤蘭、炒白術(shù)、蟬蛻各10 g，莪術(shù)、地龍、川芎各8 g，全蝎2 g。患者服用上方一年后，復(fù)查血肌酐正常，尿常規(guī)示尿蛋白（±），尿隱血（+），無不適，病情一直較穩(wěn)定，以清補法善后。馬建偉［12］治療膜性腎病，以益腎健脾為本，清熱利濕解毒當(dāng)先，活血化瘀貫穿治療始終為原則。治法：化瘀通絡(luò)、清利濕熱、健脾益腎。方選改良參芪地黃湯合二妙散加減主之，藥用：黃芪30 g，地龍20 g，澤瀉15 g，石韋20 g，蒼術(shù)10 g，太子參30 g，水紅花子10 g，蒲公英15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸10 g，黃柏10 g，山藥10 g，牛蒡子30 g，生地黃10 g，澤蘭10 g?；颊叻蒙戏?個月后，臨床療效滿意。劉玉寧教授認為本病的基本病機是脾腎氣虛，濕熱內(nèi)蘊是病機的重要部分，瘀水互結(jié)則自始至終貫穿整個病程，在病機中不容忽視的方面是肝氣郁滯［4］。因此本病應(yīng)以補脾益腎，清利濕熱，活血化瘀，利水化痰，疏肝理氣為治療方法，藥用：川芎、川牛膝、茯苓、炒薏苡仁、枳實、水蛭、柴胡、桃仁、黃芩、僵蠶、黃芪、炒梔子、地龍、紅花、絡(luò)石藤、法半夏、郁金。治療36例膜性腎病患者，其中有效者占47%，顯效者占53%。

各醫(yī)家通過多年累積的臨床經(jīng)驗形成了治療膜性腎病的特色治法，重視病機的提煉及把握，辨病與辨證相互結(jié)合，在各自的經(jīng)驗方中用藥有其獨到的一面，上述經(jīng)驗方表明可降低蛋白尿水平，并有效地改善腎功能及患者的生活質(zhì)量，保持病情的穩(wěn)定。

4　　常用中藥的運用

4.1黃芪黃芪在膜性腎病中廣泛運用，功效為補氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌。研究表明［13-15］黃芪對治療膜性腎病有如下作用機制：利水消腫，減輕水腫癥狀；益氣固精，減少蛋白質(zhì)漏出；益氣健脾，促進蛋白合成；益氣活血，糾正血瘀狀態(tài)，改善微循環(huán)；益氣固表，增強機體免疫力，減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)。另有研究表明［16-17］其成分之一黃芪甲苷在防治MN中發(fā)揮了極為重要的作用，其機制為黃芪甲苷可調(diào)節(jié)MAPK通路及細胞骨架蛋白，從而減輕足細胞的損傷。

4.2丹參丹參是中藥中一種良好的活血化瘀的藥物之一，主要功效為活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神。有研究報道［18-19］，丹參可抑制各種凝血因子，激活纖溶酶原——纖溶酶系統(tǒng)，提高血小板內(nèi)cAMP含量，降低血小板聚集，促進纖維蛋白溶解，抑制二磷酸腺苷等誘導(dǎo)血小板聚集，發(fā)揮了抗凝、抗血栓作用；并且改善血液流變性，降低血漿粘度，減少激素等藥物的副作用，安全性好。如配伍黃芪，能起到協(xié)同作用，提高機體免疫力，改善病理狀態(tài)，提高療效［20］。

4.3雷公藤雷公藤具有祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛，殺蟲解毒的功效，對本病有一定的治療優(yōu)勢。有研究［21］證實雷公藤毒性較大，但臨床多運用雷公藤多苷片，不良反應(yīng)發(fā)生較少，治療膜性腎病有良好的療效，其療效和毒性皆對劑量有一定的依賴性，現(xiàn)臨床上每日常規(guī)劑量為20mg，每日3次。雷公藤多苷不僅能夠保護和修復(fù)腎小球基底膜電荷屏障，而且有多靶點免疫抑制作用。

5　　中成藥的應(yīng)用

中成藥治療本病近年來也取得了很大的進展，為臨床辨證論治及加減用藥提供了很大的幫助。包括腎炎康膠囊、百令膠囊及腎炎康復(fù)片等中成藥，如劉奔流等［22］用腎炎康復(fù)片治療30例特發(fā)性膜性腎病，總有效率治療組為86.7%，對照組為57.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。其主要作用機制為益氣養(yǎng)陰、補腎健脾、清熱解毒、增強免疫、利水消腫、活血化瘀，從而減少蛋白尿、血尿。此外，中成藥配合中藥活血化瘀方有較好的臨床效果，劉學(xué)永等［23］運用腎炎康膠囊聯(lián)合中藥活血化瘀方治療40例老年特發(fā)性膜性腎病患者，總有效率為87.5%。崔嶺等［26］使用百令膠囊聯(lián)合厄貝沙坦片治療MN38例，并設(shè)厄貝沙坦治療38例對照觀察，經(jīng)過三個月臨床觀察，治療組能顯著降低蛋白尿，改善腎功能，值得臨床推廣使用。

6　結(jié)語

目前激素及環(huán)磷酰胺等治療對本病的療效尚不能肯定，如2004年P(guān)erna等［27］將近30年來應(yīng)用免疫抑制劑治療膜性腎病的18組隨機對照臨床研究進行了Meta分析，研究結(jié)果證實：沒有強有力的證據(jù)可以證明免疫抑制治療能夠提高臨床的緩解率，而且其對于膜性腎病患者腎臟存活率和遠期生存率沒有緩解作用。膜性腎病有可能會自行緩解，而大多數(shù)患者仍有腎功能進行性損害，其主要原因為大量蛋白尿?qū)е?，甚至發(fā)展為慢性腎功能衰竭，而且激素和免疫制劑副作用較大，預(yù)后不佳［28］。而中醫(yī)辨證治療對那些激素和免疫制劑的患者具有其巨大的優(yōu)勢，中醫(yī)治療注重整體觀念，標(biāo)本兼治，本病屬本虛標(biāo)實，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合膜性腎病的臨床特征，急則治其標(biāo)，緩則治其本，久病者多虛實夾雜，宜標(biāo)本兼治。但鑒于本病的難治程度，需我們在實驗及臨床中進一步研究，以探索一套有效、副作用小的治療方案。膜性腎病的病機復(fù)雜，各學(xué)者的思路和出發(fā)點不一樣，辨證標(biāo)準(zhǔn)至今未能統(tǒng)一，所分證型參差不齊，因此需要我們制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和治療評判標(biāo)準(zhǔn)，從而使中醫(yī)特色的治療方法運用于臨床才會更加行之有效。

［1］Ponticelli C，Glassock R J，Glomerular diseases：membranous nephropathy-a modern view［J］.Clin J Am Soe Nephrol，2014，9（3）：609-616.

［2］邢昌贏.KDIGO指南解讀：特發(fā)性膜性腎病治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（12）：928-931.

［3］韓東彥，馬雪玲，高俊虹.從氣血水認識膜性腎病的理論探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（2）：134-135.

［4］汪焱.劉玉寧教授治療36例膜性腎病臨床療效觀察及治療經(jīng)驗總結(jié)［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

［5］韓莉，鄧躍毅，陳以平，等.腎9方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療多藥無效特發(fā)性膜性腎病臨床觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，31（11）：1496-1501.

［6］俞立強，馮春儉，廖國華，等.益氣活血利濕中藥治療膜性腎病（濕熱證）的臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23 （7）：1324-1325.

［7］蔡朕，汪蕾，段昱方，等.參芪地黃湯對氣陰兩虛型特發(fā)性膜性腎病的療效觀察［J］.中國醫(yī)刊，2016，51（1）：82-85.

［8］劉宏偉，張國強，時振聲.中醫(yī)辨證治療膜性腎病的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，1998，25（7）：306-307.

［9］余仁歡，聶莉芳，林秀彬，等.35例臨床完全緩解原發(fā)性腎病綜合征的隨訪［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（1）：37-38.

［10］陳以平，鄧躍毅，倪兆慧，等.中醫(yī)方案治療特發(fā)性膜性腎病綜合征的前瞻性、隨機、對照、多中心臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（6）：471-474.

［11］方華.曹恩澤治療膜性腎病經(jīng)驗［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24（9）：833-834.

［12］楊玉新，馬建偉，董靜.馬建偉治療膜性腎病經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40（3）：421-422.

［13］肖玉竹.黃芪注射液聯(lián)合六味地黃丸治療100例腎病綜合征的近期臨床療效［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（27）：32.

［14］Li M，Wang W，Xue J，et al.Meta-analysis of the clinical of the clinical value of Astragalusmenbrananceus in diabetic nephropathy［J］.J Ethnopharmcol，2011，133（2）：412-419.

［15］張瑾，張燕.黃芪顆粒對腎病綜合征及其感染并發(fā)癥的治療作用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（9）：846-847.

［16］Zheng R，Deng Y，Chen Y，et al.Astragaloside IV attenuates comp lement membranous attack complex induced podocyte injury through the MAPK pathway［J］.Phytother Res，2012，26（6）：892-898.

［17］桂定坤，汪年松.黃芪甲苷腎保護作用機制［J］.中華腎病研究電子雜志，2013，2（4）：39-41.

［18］于秀梅，谷右天，丁云東.丹參粉針治療腎病綜合征的臨床研究與分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（16）：53.

［19］潘紅梅，馬金榮，孫景毅，等.丹參滴注液治療腎病綜合征的臨床觀察［J］.求醫(yī)問藥（下半月刊），2013，11（4）：277.

［20］鐘池晃.丹參與黃芪注射液聯(lián)合治療腎病綜合征的臨床觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2006，12（1）：71-72.

［21］俞夏莉.雷公藤治療膜性腎病的優(yōu)勢［J］.河南中醫(yī)，2012，32（4）：487-488.

［22］劉奔流，李婷，黃賽花，等.腎炎康復(fù)片治療特發(fā)性膜性腎病療效觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（7）：12-13.

［23］劉學(xué)永，李靜華，陳鋒.腎炎康膠囊聯(lián)合中藥活血化瘀方治療老年特發(fā)性膜性腎病臨床觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（12）：141-142.

［24］朱運鋒，堪貽璞，丙宏亮，等.蟲草菌粉對慢性馬兜鈴酸腎病大鼠模型腎間質(zhì)纖維化的保護作用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2007，87（38）：2667-2671.

［25］池艷春，郭靜，王丹.百令膠囊對糖尿病腎病大鼠TGF-β1/Smad信號通路影響的實驗研究［J］.中國中醫(yī)藥科技，2010，17（3）：204-205.

［26］崔嶺，高海燕，焦亞莉.百令膠囊聯(lián)合厄貝沙坦片治療膜性腎病38例臨床觀察及對免疫功能的影響［J］.河北中醫(yī)，2013，35（10）：1543-1544.

［27］Perna A，Schieppati A，Zamora J，etal.Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy：a systematic review［J］.American Journal of Kidney Diseases，2004，44（3）：385-401.

［28］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1037-1038.

（編輯弓艷玲）

R256.5

A

2095-4441（2016）02-0084-04

2016-02-06

黃國東，E-mail：huangnong.2007@163.com