鐘婷（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州　510405）指導(dǎo)　　潘　　毅

引火歸原遞進(jìn)法治療頑固性痤瘡驗(yàn)案舉隅

鐘婷
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405）
指導(dǎo)潘毅

痤瘡；引火歸原；交泰丸；潛陽(yáng)封髓丹

痤瘡是皮膚科常見、多發(fā)病，從新生兒到成人，幾乎所有年齡段的人均可患病，青春期發(fā)病率最高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痤瘡為非傳染性的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，由多因素引起，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。中醫(yī)稱為“肺風(fēng)粉刺”，早在《內(nèi)經(jīng)》就有“汗出見濕乃生痤痱”［1］5的記載，其病因病機(jī)大都?xì)w于肺熱血熱、腸胃濕熱和痰濕瘀滯型［2］。但在南方地區(qū)，由于氣候環(huán)境因素的影響，陽(yáng)虛陽(yáng)浮的上熱下寒型痤瘡卻不少見，導(dǎo)師潘毅教授對(duì)于治療此類證在思路及操作上有其獨(dú)到之處，茲舉驗(yàn)案并分析于下。

1　　病案舉隅

患者，男，36歲，于2015年8月14日初診。自訴痤瘡反復(fù)發(fā)作12年。從2003年開始痤瘡頻發(fā)，多發(fā)于顏面部，瘡結(jié)紅腫略暗而痛，瘡痕明顯，伴腰膝冷，秋冬素怕冷。喜食辛辣厚味，一直尋求中醫(yī)治療，前醫(yī)多用清熱瀉火解毒散結(jié)之法，病勢(shì)不減?？淘\：面部及后項(xiàng)多發(fā)痤瘡，額、兩頰、口周、下頜為多，色暗紅，身發(fā)癢而見皮疹，納可，寐差，夢(mèng)多，大便黏滯，尚成形，舌暗紅苔略白膩，脈沉滑。臨床診斷：痤瘡，辨證為陽(yáng)虛陽(yáng)浮之上熱下寒兼脾虛濕蘊(yùn)證。治以清上溫下，健脾祛濕為主，先以交泰丸加味治療：黃連8 g，肉桂5 g（焗服），白術(shù)30 g，茯神30 g，龍骨15 g（先煎），牡蠣30 g（先煎），鹽牛膝15 g，荷葉10 g，枇杷葉30 g，丹參30 g，合歡皮10 g，炒酸棗仁30 g，首烏藤30 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

二診：藥后痤瘡減，皮疹已發(fā)出，夢(mèng)仍較多，但睡眠質(zhì)量較前好，大便微爛，舌暗紅，苔薄膩，脈沉。繼守前方，加竹茹15 g，葛根15 g，連翹15 g，火炭母30 g，薏苡仁30 g，白術(shù)增量為40 g。7劑。

三診：痤瘡明顯減輕，額及兩頰少見，口周及下頜仍有，腰膝冷，手臂外側(cè)僅余散見皮疹，舌略紅苔微黃膩，大便黏，脈略弦。改服潛陽(yáng)封髓丹加味：醋龜甲15 g（先煎），關(guān)黃柏10 g，淡附片10 g（先煎1 h），砂仁20 g，甘草6 g，龍骨30 g（先煎），白術(shù)40 g，鹽牛膝15 g，荷葉10 g，枇杷葉30 g，丹參30 g，炒棗仁30 g，連翹15 g，火炭母30 g，首烏藤30 g。

四診：痤瘡繼減，紅腫丘疹色轉(zhuǎn)淡，睡眠質(zhì)量改善，腰膝部冷較前好轉(zhuǎn)，皮疹已退，大便稍黏。余癥均減，囑其守方以鞏固治療。

按：患者面發(fā)痤瘡、寐差多夢(mèng)、腰膝冷等主癥為上熱下寒、心腎不交之象，故以交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎之陽(yáng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤爸T痛癢瘡，皆屬于心”［1］188，且痤瘡發(fā)于面部屬陽(yáng)明經(jīng)之所，黃連味苦性寒色黃，既可入心清心，亦可清降陽(yáng)明之火以制火勢(shì)之炎上，更可清胃腸濕熱；肉桂性味辛甘熱入腎，溫腎補(bǔ)火，更可引火歸原，二藥寒熱并用。心胃之火降可下溫于腎，腎陽(yáng)足則可蒸騰腎水以上濟(jì)于心胃，如此則水火既濟(jì)，心胃之火得制。龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)降氣，引上中焦炎上之火歸入下焦，暖腰腎之寒，且又可安神斂氣。痤瘡生于面表，經(jīng)雖屬胃，皮毛卻由肺主，枇杷葉不但可清降肺胃之火，更可降十二經(jīng)之逆氣令火趨于下。痤瘡色暗，且見舌暗紅為內(nèi)有瘀滯，以牛膝活血利水，引血熱下行，可導(dǎo)熱從小便而出；丹參活血化瘀，去心經(jīng)之浮熱。而大便黏，皮疹、苔略白膩、脈沉滑為脾濕之象，以白術(shù)、茯神、荷葉健脾祛濕兼安神；荷葉更可發(fā)皮疹在表之濕；重用白術(shù)還有療死肌、生新肉之功，可治療各種頑固性皮膚病。又以酸棗仁、首烏藤養(yǎng)血安神魂，神魂定則寐安，寐安則陽(yáng)氣自入于陰而不浮。合歡皮疏肝活血安神以為助。諸藥合用使上下寒熱交通，水火交濟(jì)，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，標(biāo)本兼治。

二診效不更方，加大白術(shù)的量為加強(qiáng)健脾祛濕，療死肌、生新肉；竹茹清熱化痰除煩，與枇杷葉相配，心肺胃膽之火同降；葛根入脾、胃、肺經(jīng)，重在解肌透疹并清陽(yáng)明熱；連翹清上焦諸熱，清熱解毒消癰而散結(jié)，被譽(yù)為“瘡家圣藥”；火炭母清大腸濕熱以應(yīng)對(duì)便黏；薏苡仁健脾祛濕，并將收降下來的火熱引至膀胱、小腸而排出體外。全方除交通上下內(nèi)外，兼清表里濕熱，使疾進(jìn)一步趨輕，痤瘡范圍收窄。

《素問·刺熱篇》言：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤。”［1］64文中頤即下頜，三診時(shí)患者痤瘡縮于下頜，當(dāng)為腎熱，而腎少實(shí)證，結(jié)合腰膝冷之癥，當(dāng)為水寒則龍起的陽(yáng)虛陽(yáng)浮集中體現(xiàn)于腎位的龍火上炎證。遂將前方的基礎(chǔ)方交泰丸換成潛陽(yáng)封髓丹，余藥則基本不變，以加強(qiáng)引火歸原之力。潛陽(yáng)封髓丹組成：附子，龜甲，黃柏，砂仁，甘草。此方為潛浮陽(yáng)歸于腎以封固之法。附子辛熱，大補(bǔ)腎中元陽(yáng)，但其性走而不守，卻易引上熱更熱，故以質(zhì)重之龜甲以潛鎮(zhèn)之，使附子之溫?zé)峁替i于下焦，且龜稟水精之氣而生，有通陰以助養(yǎng)陽(yáng)之功；黃柏質(zhì)重味苦而降，既清降浮火，又助龜甲以鎮(zhèn)附子于下，且色黃入脾，可調(diào)和水火升降之樞；砂仁辛溫，可宣通中宮一切陰邪，更能納元?dú)鈿w于腎；甘草補(bǔ)中，調(diào)和上下，又能以土伏火，使真火伏藏。全方清上溫下，納氣歸腎，引火歸原。

2　討論

現(xiàn)代人病發(fā)痤瘡的病機(jī)與既往多認(rèn)為由胃火或胃陰虛所致的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)不盡相同，這與生活方式、飲食習(xí)慣、居住地改變和工作壓力的加大有關(guān)。本例患者經(jīng)追問病史得知，嗜食辛辣厚味，2001年從安徽到廣州工作后痤瘡始發(fā)，呈纏綿難愈之勢(shì)。十余年來雖不間斷就診，病仍難痊。追查其因，一因世醫(yī)見紅腫硬結(jié)，即投大量清熱利濕、涼血消癰之品，但患者素體怕冷，腰膝冷，為偏陽(yáng)虛體質(zhì)，故服清熱瀉火之品不但難以見效，更因下陽(yáng)被戕而致陽(yáng)越易浮，病勢(shì)不減反增，即使偶有見效，卻極易復(fù)發(fā)，已可判其非為實(shí)火。二因患者為白領(lǐng)階層，腦力工作為主，腦運(yùn)則陽(yáng)升，陽(yáng)易上越，故痤瘡反復(fù)發(fā)作。再參之舌、脈諸癥，舌暗紅苔略白膩，脈沉滑，更知與心火、肺熱、胃腸濕熱等純邪實(shí)上犯所致之痤瘡有本質(zhì)區(qū)別。

廣州偏居南隅，為“陽(yáng)之所盛處”［1］24，長(zhǎng)養(yǎng)之勢(shì)強(qiáng)，收藏之勢(shì)不足，所以其極陽(yáng)易??；又氣候常年偏濕偏熱，濕阻氣機(jī)日久則每易成瘀，故本例患者先在交泰丸基礎(chǔ)上加健脾祛濕化瘀潛陽(yáng)之品。交泰丸為《萬(wàn)病回春》里的名方，取《易》之坤陰上、乾陽(yáng)下，下陽(yáng)自升而上陰自降，陰陽(yáng)相交則通泰之意而立，其方既清上熱，又溫下寒。用交泰丸加味后痤瘡減至口周及下頜，就痤瘡區(qū)域而言顯然更局限在腎中龍火上浮，再以針對(duì)性更準(zhǔn)，藥力更足的潛陽(yáng)封髓丹加味使痤瘡漸去。此為引火歸原遞進(jìn)之法，對(duì)于病程長(zhǎng)，病情反復(fù)的頑固性痤瘡有標(biāo)本兼治之效。潛陽(yáng)封髓丹中的潛陽(yáng)丹（砂仁、附子、龜甲、甘草）為鄭欽安所創(chuàng)之方，能助君火鎮(zhèn)納群陰，并引真陽(yáng)歸根。封髓丹（黃柏、砂仁、甘草）源于《奇效良方》，“能治一切虛火上沖牙疼、咳嗽、喘促、面腫、喉痹、耳腫、目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸證，屢獲奇效。”［3］導(dǎo)師潘毅教授認(rèn)為兩方合而有附子之大補(bǔ)元陽(yáng)，黃柏之清降，龜甲之封潛，砂仁之內(nèi)納，甘草之交匯，五藥一補(bǔ)、一清、一潛、一納、一交，則真陽(yáng)難飛而歸根［4］。故可治龍火上浮之頭面五官疾患，如牙痛、頭暈頭痛、不寐、復(fù)發(fā)性口瘡、面腫、痤瘡、喉痹等。本例所用交泰丸與潛陽(yáng)封髓丹兩方所治病機(jī)相近，但藥力與立意上卻有層次之分，交泰丸對(duì)于上熱下寒之輕癥易效，運(yùn)用之妙又在黃連與肉桂比例的調(diào)整，但其下潛之力卻不太強(qiáng)；而潛陽(yáng)封髓丹溫下寒之效強(qiáng)，潛浮陽(yáng)之力亦足，適于上熱下寒深久或重癥者；一病兩方據(jù)寒熱之變遞進(jìn)而用，共奏引火歸原之實(shí)效。章法上層次分明，調(diào)度清晰，可為臨床治療病機(jī)相類之病患提供新視角及思維上的啟發(fā)。

［1］田代華整理.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］劉寧.中醫(yī)美容學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2006：177-178.

［3］鄭欽安.鄭欽安醫(yī)學(xué)三書［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2006：37.

［4］潘毅.尋回中醫(yī)失落的元神2：象之篇［M］.廣州：廣東科學(xué)技術(shù)出版社，2013：232.

（編輯湯敏華）

R275.987

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2095-4441（2016）02－0049－02

2016-04-22

國(guó)家自然科學(xué)基金（編號(hào)：81173181）