劉帥，羅放

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·文獻(xiàn)綜述·

急性膽囊炎合并肝硬化行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療進(jìn)展

劉帥，羅放

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

急性膽囊炎和肝硬化均是普外科的常見疾病，二者的疊加使手術(shù)難度及風(fēng)險、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率等明顯增加，曾一度被視為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及相關(guān)設(shè)備的快速發(fā)展，LC術(shù)已作為“金標(biāo)準(zhǔn)”成為治療膽囊良性疾病的首選。本文通過搜集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，從術(shù)前肝功能評估及準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、術(shù)中操作、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的防治等方面綜述了急性膽囊炎合并肝硬化行LC的治療進(jìn)展。

急性膽囊炎；肝硬化；膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開腹

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥之一，常常需要外科手術(shù)治療。而膽囊結(jié)石是急性膽囊炎的主要病因，占90％～95％。在肝硬化時由于血管內(nèi)免疫溶血、脾亢、雌激素水平升高、膽囊排空功能不良等因素，肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為非肝硬化患者的2倍［1］。因此，臨床上急性膽囊炎合并肝硬化患者并不少見。1987年3月世界第一例LC術(shù)由Mouret實施完成［2］。隨后在全世界范圍內(nèi)推廣，目前已作為“金標(biāo)準(zhǔn)”成為治療膽囊良性疾病的首選［3］。急性膽囊炎時膽囊壁及周圍組織水腫、粘連，以及肝硬化本身所具有的解剖及病理生理上的特點，兩者的疊加不僅增加了疾病本身的復(fù)雜性，還使得手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)并發(fā)癥及死亡率等明顯增加［4］。因此，對急性膽囊炎合并肝硬化患者行LC非常值得探討。本文對合并肝硬化的急性膽囊炎行LC術(shù)的治療進(jìn)展作此綜述。

1 術(shù)前肝功能評估及準(zhǔn)備

由于肝硬化后肝臟儲備功能降低、凝血功能異常、門靜脈壓力升高等因素，使得肝硬化患者行LC術(shù)風(fēng)險增加，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率增高。因此，術(shù)前科學(xué)的肝功能評估，對預(yù)判手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，保證手術(shù)的安全實施至關(guān)重要。

1.1Child-Pugh分級

目前，國內(nèi)外普遍應(yīng)用Child-Pugh分級來評估肝硬化患者術(shù)前肝功能。董擂等［5］報道：Child A級與B級的肝硬化患者行LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.67％和34.3％，有明顯差異，而A級的術(shù)后并發(fā)癥與肝功能正?；颊撸?.35％）近乎相同，認(rèn)為A級患者的手術(shù)風(fēng)險小，可行手術(shù)，而B級和C級患者應(yīng)先緩解癥狀及保肝治療，擇期行LC術(shù)。但da Silveira［6］認(rèn)為Child A級與B級的肝硬化患者并無非常嚴(yán)重的手術(shù)風(fēng)險，可以安全實施LC術(shù)。國外的一些研究報道Child A級和B級患者總的手術(shù)并發(fā)癥、死亡率以及中轉(zhuǎn)開腹率分別為13.9％、0.4％和4.8％，表明LC術(shù)對這類患者是安全和有效的手術(shù)方式［7-9］。但對于Child C級的肝硬化患者而言，由于考慮到肝功能衰竭、大出血等高風(fēng)險因素，目前主張應(yīng)盡量避免手術(shù)，而經(jīng)皮膽囊穿刺引流可能是一個更好的治療方法［10］。

1.2MELD評分

雖然Child-Pugh分級在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，但其中5個變量中的腹水和肝硬化指標(biāo)沒有客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，受主觀影響較大，故在預(yù)測手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率等方面的準(zhǔn)確性并不十分令人滿意。Kamath等［11］于2001年提出了MELD評分系統(tǒng)。MELD系統(tǒng)采用血清肌酐、膽紅素、凝血酶原時間國際化標(biāo)準(zhǔn)比值、病因等客觀指標(biāo)進(jìn)行肝功能評估，該系統(tǒng)最初是用來預(yù)測肝硬化終末期患者施行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)后的病死率。但隨著近年來對該評分系統(tǒng)研究的進(jìn)一步深入，其應(yīng)用范圍也不斷得到擴(kuò)展。目前已有一些研究報道，MELD評分系統(tǒng)也能用于對肝硬化患者術(shù)后的預(yù)后評價，而且較Child-Pugh分級更客觀、準(zhǔn)確［9］。國內(nèi)李坤平等［4］研究顯示：在術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的比較中，Child A級與B級［（106±11）mL vs （109±11）mL，12％ vs 21％］無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，而在MELD評分中R＜14組與R＞14組［（58±15）mL vs（120±28）mL、12％ vs 33％］兩者差異顯著。白明東等［12］對128例癥狀性膽囊良性病變進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)研究，也得出了與前一研究相同的結(jié)果。Quillin I I I等［13］研究還發(fā)現(xiàn)：MELD評分越高，中轉(zhuǎn)開腹率越高，但在Child-Pugh分級中卻無明顯不同。

目前認(rèn)為，Child A級的肝硬化合并急性膽囊炎患者術(shù)前無需特殊治療，B級患者應(yīng)盡可能將肝功能恢復(fù)到A級再行LC術(shù)，而C級患者除非病情危急生命，否則應(yīng)盡可能避免手術(shù)。綜合國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果我們可以明顯看出，在預(yù)判手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹等方面，MELD評分系統(tǒng)可能比Child-Pugh分級具有更好的指導(dǎo)作用及應(yīng)用價值。

2 手術(shù)時機(jī)

有研究表明，相比開腹手術(shù)而言，對肝硬化患者行LC術(shù)是安全的，并且有諸多優(yōu)勢［14］。然而，由于肝硬化背景以及膽囊的急性炎癥會使手術(shù)時間延長，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率明顯增加［15］。因此，對于LC術(shù)的手術(shù)時機(jī)較難掌握?？抵蚁璧龋?6］認(rèn)為：對膽囊良性疾病合并肝硬化患者，如果情況允許應(yīng)盡早行LC術(shù)，以免反復(fù)的膽囊炎癥造成膽囊三角及其周圍組織的水腫粘連，使以后手術(shù)風(fēng)險、難度、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率增加。目前，臨床上一般將72 h作為早期急診手術(shù)與延遲手術(shù)的分水線，認(rèn)為72 h內(nèi)手術(shù)效果較好，風(fēng)險較小，手術(shù)不會增加中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的發(fā)生率，如超過72 h應(yīng)盡量避免急診手術(shù)［17-18］。但有人認(rèn)為LC術(shù)應(yīng)在發(fā)病48 h內(nèi)進(jìn)行，若發(fā)病時間超過48 h，時間越長、膽囊壁厚度越厚（超過5 mm）、合并肝硬化者，手術(shù)難度越大，風(fēng)險越高［19］。亦有人認(rèn)為應(yīng)盡量爭取手術(shù)在發(fā)病36 h內(nèi)進(jìn)行，以避免膽囊三角、膽囊壁水腫再加重以及防止感染性休克的發(fā)生［20］。但國內(nèi)外也有不同的觀點，胡虞乾［21］認(rèn)為急診手術(shù)應(yīng)盡量避免，而應(yīng)在3個月后行擇期手術(shù)。de Goede等［22］認(rèn)為肝硬化是急診術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的一項重要的獨立危險因素，對急性膽囊炎合并肝硬化患者不推薦行急診LC術(shù)。

目前認(rèn)為，合并肝硬化的急性膽囊炎患者不能僅將病程放于首位，還應(yīng)注重患者肝硬化、門靜脈壓力及急性膽囊炎癥的程度、發(fā)作次數(shù)等進(jìn)行綜合分析，選擇合適的手術(shù)時機(jī)，盡可能保證手術(shù)的安全實施。

3 術(shù)中操作

3.1術(shù)中麻醉及手術(shù)人員

許多麻醉藥物會影響肝臟的血流供應(yīng)，使肝臟釋放一些炎性介質(zhì)，導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。因此，麻醉過程中應(yīng)使用對肝功能影響較小的麻醉藥物。同時，LC術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施行。Kortram等［23］研究表明：對于急性膽囊炎患者行LC術(shù)，專業(yè)和非專業(yè)的腹腔鏡醫(yī)生在手術(shù)并發(fā)癥上（3.6％ vs 15.6％）有顯著差異。他們認(rèn)為，合并肝硬化的急性膽囊炎患者行LC術(shù)，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施，一方面能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率，另一方面還可以減少手術(shù)時間，降低麻醉藥物、氣腹等因素對肝功能造成的損害。

3.2手術(shù)技巧

手術(shù)可采用三孔法，或者四孔法。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，充分游離膽囊三角，明確膽囊管、肝總管及膽囊動靜脈的位置關(guān)系，使用鈦夾或生物夾雙重夾閉。剝離膽囊時應(yīng)正確尋找間隙，同時使用超聲刀剝離膽囊可顯著降低膽囊床的滲血［24］。術(shù)后可常規(guī)放置腹腔引流管，以減少炎癥反應(yīng)對機(jī)體的影響，使患者盡早恢復(fù)，但為遵循快速康復(fù)的外科理念，引流管留置時間不宜過長［25］。對肝硬化合并急性膽囊炎患者行LC手術(shù)，應(yīng)充分考慮到肝硬化和膽囊急性炎癥時全身及局部的變化對手術(shù)可能產(chǎn)生的不利影響。術(shù)中還應(yīng)尤其注意以下幾個問題：（1）設(shè)置合適的氣腹壓，一般氣腹壓設(shè)定在12～14 mmHg較為安全；（2）根據(jù)肝門與膽囊的關(guān)系，合理設(shè)計最佳的穿刺器置入位置；（3）顯露膽囊時應(yīng)動作輕柔，避免過分牽拉，同時要避開周圍曲張的血管；（4）處理膽囊三角時，應(yīng)小束、逐層解剖，確切鉗夾膽囊靜脈；（5）確切鉗夾膽囊管，膽囊管殘端可放置兩枚鈦夾，以防止膽漏的發(fā)生；（6）若膽囊嚴(yán)重萎縮，膽囊管的位置會向肝門深處移位，使得膽囊與肝總管的間隙難以辨認(rèn)，這時可剪開膽囊壺腹部，經(jīng)膽囊腔明確膽囊管方向，行膽囊全切或次全切術(shù)；（7）從膽囊床剝離膽囊時應(yīng)特別小心，注意層次，靠近膽囊側(cè)剝離膽囊，切忌剝離過深。若膽囊分離困難，寧破膽囊勿傷肝臟。

4 中轉(zhuǎn)開腹

腹腔鏡手術(shù)時常常需要考慮中轉(zhuǎn)開腹的問題。一些相關(guān)研究顯示：癥狀性膽石病合并肝硬化患者行LC的中轉(zhuǎn)開腹率約是非肝硬化患者的兩倍，但這些研究認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹并不是LC的手術(shù)并發(fā)癥，而是防止更嚴(yán)重問題發(fā)生的一種手段［26-27］。中轉(zhuǎn)開腹的絕對指征包括：無法控制的術(shù)中出血以及不能夠確切地顯示相應(yīng)的解剖區(qū)域等［28］。對肝硬化合并急性膽囊炎患者實施LC時，不應(yīng)一味追求手術(shù)的完美。一旦達(dá)到上述指征，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。及時的中轉(zhuǎn)開腹不僅能夠防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，也是對患者負(fù)責(zé)的一種體現(xiàn)。

5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的防治

5.1膽道損傷

是LC術(shù)最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要原因包括：膽囊三角區(qū)解剖不清晰；急性炎癥時周圍組織水腫、粘連，分離相關(guān)組織時導(dǎo)致膽管損傷；同時膽道解剖變異也是重要的因素之一。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，不可盲目夾閉膽囊管。

5.2出血

是肝硬化患者術(shù)中及術(shù)后主要的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)糾正血小板、凝血機(jī)制異常；術(shù)中置入穿刺器（Trocar）時，避免損傷曲張的腹壁血管和肝鐮狀韌帶及其周圍的血管，同時術(shù)中細(xì)致止血，一旦發(fā)生出血還可應(yīng)用除電刀以外的多種止血方法［19］。如果術(shù)中發(fā)生大出血，應(yīng)先處理肝十二指腸韌帶。若膽囊床創(chuàng)面少量滲血，可采用壓迫止血；若為“麻煩的出血”，可使用明膠海綿止血；若出血洶涌可采用8字縫合的方法予以處理［1］。同時術(shù)中應(yīng)用生長抑素降低門靜脈壓力，可使術(shù)中出血明顯減少［29］。

5.3肝功能衰竭

尤其是對Child C級的肝硬化患者發(fā)生率更高。術(shù)前應(yīng)充分評估患者肝功能代償情況，及時糾正或改善肝功能異常，術(shù)后給予保肝、營養(yǎng)支持、降低門靜脈壓力等對癥支持治療［28］。

5.4腹水

也是肝硬化術(shù)后主要并發(fā)癥之一，對于術(shù)前已有嚴(yán)重肝功能損害或既往發(fā)生過腹水者，腹水的發(fā)生率更高。大量腹水會引起腹脹、胃腸道功能障礙、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等不良后果，影響患者預(yù)后。術(shù)后出現(xiàn)腹水時，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充血漿或白蛋白，限水限鈉，合理使用利尿劑，并注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

綜上所述，由于肝硬化特殊的病理生理特點，傳統(tǒng)開腹手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率較高。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的飛速發(fā)展，LC的安全性及可靠性已經(jīng)得到大量研究證實，目前已作為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但急性膽囊炎合并肝硬化行LC仍舊較非肝硬化患者有較高的手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率。因此，術(shù)前應(yīng)充分評估患者肝功能，選擇合適的手術(shù)時機(jī)，及時處理圍手術(shù)期并發(fā)癥，并且正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹的意義，爭取將手術(shù)風(fēng)險降到最低，使患者最大程度的獲益。

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（本文編輯：張和）

R657.4

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.024

2016-03-25

國家自然科學(xué)基金項目（81071882，81372481）。

劉帥（1990-），男，山東菏澤人，碩士。

簡介］羅放，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，Email：leaiwen19@163.com。