尚敏杰，張成武

（浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

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·文獻(xiàn)綜述·

肝內(nèi)膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

尚敏杰，張成武

（浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科/微創(chuàng)外科，浙江 杭州 310014）

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，是我國的常見病和難治性膽道疾病，在我國以華南、西南、東南沿海及長江流域高發(fā)。近年來雖然肝內(nèi)膽管結(jié)石的相對發(fā)生率有所下降，但以其病情復(fù)雜、病變部位廣泛、術(shù)后殘石率高、手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)后易復(fù)發(fā)等原因成為我國非腫瘤膽管疾病死亡的主要原因之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡手段的應(yīng)用與發(fā)展，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段有較大的改進(jìn)。本文根據(jù)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合作者臨床經(jīng)驗(yàn)闡述肝內(nèi)膽管結(jié)石微創(chuàng)外科治療的最新進(jìn)展。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；微創(chuàng)外科；腹腔鏡肝切除術(shù)；內(nèi)窺鏡

肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis）是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上肝內(nèi)各分支膽管的結(jié)石，多見于東南亞國家，西方國家少見。結(jié)石好發(fā)于左肝內(nèi)膽管，左、右肝管匯合處以及右后葉肝內(nèi)膽管，常為多發(fā)，也可呈彌漫性分布，約60％的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石［1-2］。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽管狹窄，反復(fù)發(fā)作的膽道感染導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損傷、局部肝萎縮纖維化和膽汁性肝硬化。肝內(nèi)膽管結(jié)石也是肝內(nèi)膽管癌的高危因素，文獻(xiàn)報(bào)道5％～13％的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并膽管細(xì)胞癌［3］。黃志強(qiáng)院士提出的“祛除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流”是肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則，近年來肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的效果雖有明顯改善，但由于結(jié)石在肝內(nèi)特殊解剖位置和合存的肝膽管狹窄，術(shù)后殘留結(jié)石與結(jié)石復(fù)發(fā)仍是部分患者需多次外科治療的主要原因［4-5］。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前微創(chuàng)理念和技術(shù)已深入到外科治療的各個領(lǐng)域。腹腔鏡、機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡以及放射介入等微創(chuàng)治療方法也越來越多地應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療，這些微創(chuàng)技術(shù)可以經(jīng)腹途徑、經(jīng)皮途徑或經(jīng)消化道途徑來達(dá)到治療的目的，主要包括腹腔鏡肝臟切除、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石和內(nèi)窺鏡取石［6-8］。

1 微創(chuàng)肝切除術(shù)

現(xiàn)代肝臟外科的發(fā)展使得肝切除術(shù)的安全性已顯著提高，圍手術(shù)期死亡率小于3％。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有嚴(yán)格按肝內(nèi)膽管樹呈節(jié)段性分布的特點(diǎn)，解剖性肝切除術(shù)不僅能徹底清除局部膽管內(nèi)的結(jié)石，同時切除狹窄的膽管和萎縮纖維化的肝臟組織以及可能存在的肝內(nèi)膽管癌病灶，術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率均較其它治療方法低，被公認(rèn)為是肝內(nèi)膽管結(jié)石的最重要治療手段，也是預(yù)防肝內(nèi)膽管相關(guān)的膽管細(xì)胞癌的有效措施［3-4］。文獻(xiàn)報(bào)道，與其它治療方法相比較，肝切除術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率為9.5％，死亡率為2.5％，膽汁性肝硬化發(fā)生率為2.1％，均顯著低于其它外科治療［9］。自1991年Reich等首次報(bào)道了腹腔鏡下肝良性病變局部切除術(shù)以來，腹腔鏡肝臟切除術(shù)的安全性和有效性已得到充分肯定。與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，以及明顯的美容效果等優(yōu)勢［10］。特別是對于局限于左肝的病變，腹腔鏡肝左外葉或左半肝切除已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)［11］。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在肝切除術(shù)中的應(yīng)用，以腹腔鏡肝切除和機(jī)器人輔助肝切除術(shù)為代表的微創(chuàng)肝切除術(shù)也已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的重要治療手段。有研究表明，與開腹半肝切除術(shù)相比，腹腔鏡半肝切除術(shù)治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，雖然手術(shù)時間較長，但結(jié)石清除率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短［7］。Tan等［12］比較腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡膽管切開取石及ERCP3種方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡肝切除術(shù)的結(jié)石清除率為94.6％、腹腔鏡膽管切開取石為78.0％，而ERCP為67.4％，術(shù)后反復(fù)性膽管炎與未進(jìn)行肝切除術(shù)密切相關(guān)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡技術(shù)中心，腹腔鏡肝切除可安全有效地應(yīng)用于既往有膽道手術(shù)史的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，與無手術(shù)史患者腹腔鏡肝切除術(shù)相比較，再次腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率及結(jié)石清除率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［13］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石因反復(fù)膽管炎發(fā)作可導(dǎo)致肝周嚴(yán)重廣泛粘連，由于肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化引起的肝臟萎縮-肥大綜合征將顯著改變肝門部及肝內(nèi)正常解剖結(jié)構(gòu)，因此與肝臟腫瘤性病變相比較，腹腔鏡肝臟切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險顯著增加，要求術(shù)者有較為豐富的腹腔鏡肝臟切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查和肝臟儲備功能評估十分重要，前者包括常規(guī)B超檢查、增強(qiáng)CT/MRI掃描、MRCP、ERCP及計(jì)算機(jī)輔助影像3D重建技術(shù)，以了解肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管狹窄分布情況和有無可能并存的膽道腫瘤，明確肝內(nèi)病變和肝內(nèi)重要血管的解剖關(guān)系，后者包括常規(guī)血液生化指標(biāo)檢測及ICGR15測定等，從而選擇相應(yīng)的手術(shù)方案，以確保手術(shù)安全順利進(jìn)行。

肝血流阻斷和肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)是腹腔鏡肝臟切除術(shù)的關(guān)鍵所在。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療通常為腹腔鏡解剖性肝切除，采用區(qū)域性出入肝血流阻斷技術(shù)可顯著減少術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、最大程度降低肝臟缺血-再灌注損傷的發(fā)生［14］。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石和反復(fù)發(fā)作的膽道感染可導(dǎo)致膽管壁增厚、Glisson鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)致密纖維化、局部膽管擴(kuò)張，以及肝臟實(shí)質(zhì)萎縮纖維化使得肝靜脈、門靜脈、肝動脈之間的正常解剖關(guān)系發(fā)生明顯變化，肝內(nèi)重要解剖結(jié)構(gòu)變得難以辨認(rèn)。因此，在腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)離斷階段需要進(jìn)行精細(xì)的解剖分離。另外，在離斷肝內(nèi)Glission鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)時，由于肝斷面的膽管壁增厚，甚至存在膽管內(nèi)殘余結(jié)石的可能，若使用腔鏡下切割閉合器，可能造成血管和膽管關(guān)閉不全而造成大出血，或者術(shù)后膽漏。我們既往的經(jīng)驗(yàn)表明，在選擇性出入肝血流控制下保持肝切面術(shù)野清晰，采用CUSA聯(lián)合超聲刀進(jìn)行肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖，是肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝臟切除成功施行的關(guān)鍵所在［15］。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石不局限于一個肝葉、不伴局部膽管狹窄的患者，可采用經(jīng)肝臟斷面膽管，或經(jīng)肝總管的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石［16］。

與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比較，達(dá)芬奇（da Vinci）機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大的三維（3D）視野、7個自由度的內(nèi)腕式器械、術(shù)者手部震顫濾除、舒適的手術(shù)操作平臺等優(yōu)勢，可在狹小空間內(nèi)進(jìn)行精細(xì)解剖和穩(wěn)準(zhǔn)縫合等操作，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)操作的高度靈巧性和絕對精確性。近年來機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)已逐漸開展，與腹腔鏡肝臟切除術(shù)相比，機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)患者大范圍肝切除的中轉(zhuǎn)開腹率較低，而術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［17］。Lee等［18］研究表明，達(dá)芬奇機(jī)器人在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者切肝手術(shù)中較開放手術(shù)具有術(shù)中出血少、住院時間短等優(yōu)勢，而對于術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道感染發(fā)生率變化則需要更多樣本量的研究。方晶晶等［19］回顧分析了15例接受機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，認(rèn)為在穩(wěn)定、放大的機(jī)器人視野下，對肝動靜脈及膽道系統(tǒng)的解剖、結(jié)扎、切斷和再縫合均可輕松完成，機(jī)器人輔助肝臟切除術(shù)對高齡、多次手術(shù)史、肝功能差及伴急性膽管炎等復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有巨大優(yōu)勢。對于右肝后葉部分較難暴露位置的肝內(nèi)膽管結(jié)石，以及對同時需行膽腸吻合術(shù)患者，達(dá)芬奇機(jī)器人也有其潛在優(yōu)勢。

2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石術(shù)

雖然肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但并不適用于所有的患者。對于肝內(nèi)膽管結(jié)石呈彌漫分布、或者膽汁性肝硬化合并門靜脈高壓癥、年老體弱者、不宜或不愿意行手術(shù)治療的患者，可采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatie eholangioscopie lithotomy，PTCSL）進(jìn)行治療［20］。PTCSL是在皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneous transbepatic bilimydrainage，PTCD）基礎(chǔ)上進(jìn)行的，特別適合有多次膽道手術(shù)史的患者。其直視下處理病灶的微創(chuàng)特點(diǎn)是傳統(tǒng)外科手術(shù)所無法比擬的，并克服了外科手術(shù)的某些盲區(qū)，理論上講，只要是鏡子可以到達(dá)的地方，都可以對病變進(jìn)行直接觀察和治療。通常在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，經(jīng)所建立的人工竇道插入各種硬鏡或軟鏡進(jìn)行膽道探查、機(jī)械和液電碎石、取石，并可同時切開和擴(kuò)張膽管狹窄、放置引流管或置入支架，必要時行膽管活檢等操作［21］。對于單發(fā)中小結(jié)石，往往一次取石，即可徹底清除；對于多發(fā)或巨大結(jié)石，往往需多次分次碎石取石治療。

Suzuki等［8］報(bào)道了日本近40年肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治情況，結(jié)果顯示：PTCSL的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率分別為17.1％和11.4％，而肝切除術(shù)為7.0％和0％，ERCP為51.5％和25.0％，在所有非手術(shù)治療方法中療效最佳。文獻(xiàn)報(bào)道，采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)利用硬鏡取石，其手術(shù)時間、結(jié)石清除率和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)膽道鏡PTCS，患者住院時間明顯縮短［20］。有學(xué)者以影像學(xué)3D重建技術(shù)為導(dǎo)引，采用硬鏡PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，取得與肝切除相似的結(jié)石清除率、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽道感染發(fā)生率，而手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均優(yōu)于肝切除術(shù)。隨著影像學(xué)術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展和相關(guān)器械的更新，PTCSL在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的適應(yīng)證有望拓寬［22］。PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石宜遵循先碎石取石，后處理狹窄的原則，避免較大的結(jié)石進(jìn)入膽總管，清除后復(fù)發(fā)主要與肝內(nèi)膽管狹窄有關(guān)，與膽管成角也有關(guān)，徹底解除膽管狹窄及成角，是提高PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效的關(guān)鍵。

3 內(nèi)窺鏡肝內(nèi)膽管取石術(shù)

ERCP在膽總管結(jié)石患者的應(yīng)用較多，同時具有診斷和治療的作用。Kawai等［23］最早報(bào)道了采用EST治療膽總管結(jié)石，其后應(yīng)用范圍擴(kuò)大至肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，采用取石網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管清除肝內(nèi)膽管結(jié)石。對于合并急性重癥膽管炎的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可經(jīng)十二指腸鏡行ENDB或ERBD以有效解除膽道梗阻，為后續(xù)確定性外科治療爭取手術(shù)時機(jī)。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERCP/EST治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有很大的局限性。對于肝內(nèi)結(jié)石數(shù)目較少，主要分布于左右肝管，不伴膽管狹窄或經(jīng)球囊擴(kuò)張能解除狹窄患者，可考慮行ERCP治療。而對于肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石分布廣泛，膽道狹窄不能有效處理的患者，ERCP/EST治療是禁忌證，因?yàn)镋ST破壞了括約肌功能，感染及反流引起的膽管炎反復(fù)發(fā)生會導(dǎo)致膽管狹窄及較高的結(jié)石再發(fā)率［24］。Cheon等［25］回顧研究236例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中23.7％施行ERCP，38.1％采用肝切除術(shù)，41.1％采取PTCSL。建議對于結(jié)石僅位于一側(cè)，膽管合并狹窄，肝葉萎縮，可疑合并癌變，行肝切除術(shù)；年齡大于80歲，手術(shù)風(fēng)險大或者拒絕手術(shù)的患者采用PTCSL或ERCP。結(jié)果顯示ERCP并發(fā)癥發(fā)生率0％，肝切除術(shù)后并發(fā)癥為1％；肝切除手術(shù)結(jié)石完全清除率83.3％，ERCP為63.9％；ERCP術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎的發(fā)生率為25％，而肝切除術(shù)和PTCSL分別為18％和21％［25］。Tan等報(bào)道，ERCP治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的結(jié)石清除率僅為67.4％，明顯低于腹腔鏡肝切除術(shù)（94.6％）及腹腔鏡膽管切開取石術(shù)（78.0％）。多因素回歸分析顯示殘余結(jié)石、膽管狹窄、Oddi括約肌功能異常、ERCP術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎發(fā)作的獨(dú)立危險因素，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行ERCP/EST須慎重［12］。

1965年Shore發(fā)明的纖維膽道鏡，目前已被廣泛應(yīng)用于膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。膽道鏡可通過經(jīng)腹腔鏡戳孔、PTCS竇道、T管竇道或經(jīng)皮下盲袢到達(dá)肝內(nèi)膽管結(jié)石所在部位進(jìn)行取石和碎石，可重復(fù)進(jìn)行直到完全取凈。同時還可進(jìn)行病變膽管組織的活檢及狹窄膽管的擴(kuò)張。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用膽道鏡取石，對于提高肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科療效具有重要的價值，可降低手術(shù)殘石率及再手術(shù)率。

4 展望

雖然治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的根本出路在于如何防止結(jié)石的形成，以及如何逆轉(zhuǎn)成石環(huán)境，但目前采取何種治療方法取得最佳的治療效果仍是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療涉及肝膽外科、消化內(nèi)科及放射介入科等多個學(xué)科，需要進(jìn)行多學(xué)科協(xié)助，充分發(fā)揮腹腔鏡外科、內(nèi)窺鏡和放射介入技術(shù)各種治療手段的優(yōu)勢，揚(yáng)長避短，秉持微創(chuàng)理念，可采用多種方式聯(lián)合應(yīng)用。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展也使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)前診斷更加精準(zhǔn)，這將有助于根據(jù)患者的不同情況選擇個體化的治療方案，以進(jìn)一步提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。

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（本文編輯：張和，魯翠濤）

R657.3

A DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.05.023

2016-06-20

尚敏杰（1984-），男，浙江杭州人，主治醫(yī)師，碩士。