李迎春，　謝強(qiáng)，　黃曉萍，　邱寶珊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州　510405；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌　336300；3.佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東佛山　528203）

論治喑取陽(yáng)明

李迎春1，謝強(qiáng)2，黃曉萍3，邱寶珊1

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州510405；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西南昌336300；3.佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院，廣東佛山528203）

從陽(yáng)明經(jīng)與喉的生理、病理的相關(guān)性探討從陽(yáng)明經(jīng)論治喉喑的思路。認(rèn)為喉喑的發(fā)病部位在喉，喉的生理、病理依賴(lài)陽(yáng)明經(jīng)功能的正常，陽(yáng)明經(jīng)功能的正常亦有賴(lài)于喉的生理功能正常。喉喑病的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后與陽(yáng)明經(jīng)功能失調(diào)有密切的關(guān)系?！爸梧橙￡?yáng)明”在臨床上主要從陽(yáng)明熱盛證、陽(yáng)明氣虛證及陽(yáng)明陰虛證進(jìn)行辨證論治，采用治陽(yáng)明之法調(diào)理脾胃功能對(duì)治療喉喑疾病有良效。

喉喑；陽(yáng)明經(jīng)；陽(yáng)明熱盛證；陽(yáng)明氣虛證；陽(yáng)明陰虛證

喉喑是以聲音嘶啞為主要癥狀的喉科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病部位主要在聲帶，多見(jiàn)于外感后或職業(yè)用嗓者。古今醫(yī)家多從臟腑論治本病，如古代《太平惠民和劑局方·卷七·治咽喉口齒》：“治風(fēng)熱肺壅，咽喉腫痛，語(yǔ)聲不出……荊芥湯”；《景岳全書(shū)·卷二十八·聲瘖》載“胃火上炎者，竹葉石膏湯；肝膽火盛者，柴胡清肝散之類(lèi)主之”；《古今醫(yī)統(tǒng)大全·卷四十六·聲音門(mén)》提出治久病音啞“元?dú)獠蛔?，肺衛(wèi)不滋，宜補(bǔ)氣養(yǎng)金潤(rùn)燥，若虛勞之人，則宜滋腎水，潤(rùn)肺金……”。全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二·五”規(guī)劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中指出該病急者多從肺論治，緩者多從肺、脾、腎論治［1］。由此可見(jiàn)喉喑以臟腑辨證施治為多見(jiàn)［2-3］。然而，喉喑為發(fā)生于聲帶的疾患。聲帶是一對(duì)具有彈性的黏膜皺襞，是發(fā)聲之基礎(chǔ)，由聲韌帶、肌肉、黏膜組成，呈白色帶狀，邊緣整齊［4］。無(wú)論從形態(tài)亦或從功能而論，聲帶都應(yīng)歸屬于中醫(yī)“筋”的范疇，“筋”的遲緩、軟弱無(wú)力稱(chēng)之為“痿”［5］。故喉喑者亦可參照痿證進(jìn)行辨治。《內(nèi)經(jīng)》中的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”同樣適用于喉喑，治喑亦應(yīng)從陽(yáng)明論治，由六經(jīng)辨治喉喑特別是從陽(yáng)明辨治更為直接和適宜。

1　治喑取陽(yáng)明的理論基礎(chǔ)

1.1經(jīng)絡(luò)生理相關(guān)性手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)統(tǒng)稱(chēng)陽(yáng)明經(jīng)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)起于食指橈側(cè)端（商陽(yáng)穴），……，入屬大腸。其分支從鎖骨上窩上行，經(jīng)頸部至面頰，入下齒中，回出夾口兩旁，左右交叉于人中，至對(duì)側(cè)鼻翼旁，經(jīng)氣于迎香穴處與足陽(yáng)明胃經(jīng)相接。胃足陽(yáng)明之脈，起于“鼻之交頞中，……至額顱；其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃，絡(luò)脾；其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關(guān)，抵伏兔，……出其端”?！鹅`樞·本輸》亦有曰：“足陽(yáng)明挾喉之動(dòng)脈”，由此可見(jiàn)兩條陽(yáng)明經(jīng)均有經(jīng)絡(luò)循行于咽喉部，與咽喉的功能密切相關(guān)。

喉為氣機(jī)出入上下之所，有行呼吸、發(fā)聲音、護(hù)氣道之功能，其后緣為食道入口。聲帶生理功能的正常依賴(lài)于陽(yáng)明經(jīng)。陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，接受從咽喉而下之水谷進(jìn)行受納與腐熟，化為精微，再升清敷布于全身包括咽喉。中氣充喉，喉得濡養(yǎng)，聲道通暢，氣滿喉門(mén)則發(fā)聲清亮有力。陽(yáng)明經(jīng)位居中焦而功于斡旋，其生理功能以降為主，以通為用，喜燥惡潤(rùn)，喉腔亦為清空之竅，喜空惡滿。陽(yáng)明經(jīng)氣和降，有助于喉腔清靈，與脾氣升發(fā)相輔相成，聲戶(hù)運(yùn)動(dòng)自如，聲音得出，豐滿圓潤(rùn)。

同樣，陽(yáng)明經(jīng)的生理功能的完成亦有賴(lài)于喉生理功能的正常。會(huì)厭與喉開(kāi)合正常則食物能入胃內(nèi)，不致誤吸。正如張從正在《儒門(mén)事親》中提出：“會(huì)厭與喉，上下以避開(kāi)合，食不厭精下則吸而掩，氣上則呼而出。相交為用，缺一則飲食廢而死矣”。另一方面喉為氣道，氣道通暢則氣有所入，宗氣充沛，陽(yáng)明得氣之溫煦和推動(dòng)則受納腐熟功能正常，氣血之源充足?？梢?jiàn)陽(yáng)明與喉的生理關(guān)系相當(dāng)密切。

1.2病因病理相關(guān)性陽(yáng)明經(jīng)與聲戶(hù)在病因病理上互相影響，互為因果。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，若陽(yáng)明氣血功能異常，則聲戶(hù)運(yùn)動(dòng)障礙而致聲音異常。若陽(yáng)明氣血虧虛，中氣虛乏則可致聲嘶乏力，發(fā)聲易于斷裂不續(xù)，控制不能自如。若食辛辣炙煿，致陽(yáng)明經(jīng)熱盛，腑氣不通，中焦蘊(yùn)熱，循經(jīng)灼喉則可致聲門(mén)紅腫，聲嘶。正如《景岳全書(shū)·卷二十八》曰：“胃氣直透咽喉，故又為陽(yáng)明之火最盛”；又若過(guò)食寒涼，損傷中土，胃失受納，運(yùn)化失職，則可出現(xiàn)陽(yáng)明氣虛，氣虛不能鼓動(dòng)聲帶，聲戶(hù)黏膜淡白，聲戶(hù)閉合乏力；另陽(yáng)明與太陰互為表里，太陰脾失健運(yùn)，水液運(yùn)化失常，濕濁上犯聲戶(hù)，見(jiàn)聲戶(hù)黏膜腫脹，或有息肉等。正如《普濟(jì)方·卷六十三·咽喉門(mén)》曰：“足陽(yáng)明之脈，其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，是知咽喉者，脾胃之候也。脾胃有熱，風(fēng)毒乘之，其氣上沖，經(jīng)絡(luò)胥應(yīng)，故咽喉為之腫痛”。

聲戶(hù)功能異常亦可影響陽(yáng)明經(jīng)的生理功能。五谷之品能進(jìn)入中焦，其與會(huì)厭與聲戶(hù)關(guān)系密切，聲門(mén)不能正常閉合則飲食不入胃，胃無(wú)所受納，氣血乏源，且宗氣的生成與喉息息相關(guān)。宗氣由喉吸入之清氣與脾胃后天化生之氣組成。喉功能異常，宗氣形成障礙則可致全身氣機(jī)運(yùn)行生成異常。

2　治喑取陽(yáng)明的應(yīng)用

從陽(yáng)明治喑，歷代醫(yī)家有所論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》就提出：“足陽(yáng)明之別，名曰豐隆，……氣病氣逆則喉痹瘁瘖，針刺豐隆……”。在《靈樞》其他相關(guān)篇章亦有論及，如《靈樞·寒熱病篇》曰：“暴瘖氣鞕，取扶突與舌本出血”。從陽(yáng)明治喑可分以下證型論治。

2.1陽(yáng)明熱盛證素有積熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外熱結(jié)，熱盛為火，上犯聲戶(hù)，證見(jiàn)聲音重濁不揚(yáng)，喉痛聲啞，發(fā)聲痛，吞咽痛；檢查可見(jiàn)聲帶、室?guī)浡约t腫，杓區(qū)紅腫高起或見(jiàn)黃白小點(diǎn)，兼有壯熱口干，大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚，脈數(shù)。治宜清泄陽(yáng)明，化痰開(kāi)音，可選清咽利膈湯加減，偏于陽(yáng)明經(jīng)證者選用白虎湯加減。

2.2陽(yáng)明氣虛證氣虛，喉門(mén)失養(yǎng)，則聲音嘶啞，日久不愈，講話費(fèi)力；氣虛鼓動(dòng)聲戶(hù)無(wú)力則語(yǔ)音低弱；氣虛聲出乏源，故語(yǔ)不持久，聲時(shí)縮短；氣屬陽(yáng)，上午陽(yáng)氣主事，氣虛則上午重，下午輕，聲帶失養(yǎng)，濕濁停聚，故聲帶淡白或淡紅增厚；常常兼有少氣，倦怠之征，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。正如《內(nèi)經(jīng)》中提到“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，宜補(bǔ)益肺脾，充喉宏聲，可選參苓白術(shù)散加減。

2.3陽(yáng)明陰虛證陰津虧損，喉失濡養(yǎng)，氣失所充，故聲音不揚(yáng)，沙啞失潤(rùn)；陰虧難復(fù)故日久不愈，陰虛火旺，故喉門(mén)鼓膜淡紅或暗紅，少潤(rùn)無(wú)澤；精虧不能化氣，血行緩慢，久則氣血瘀滯，聲帶邊緣增厚，聲門(mén)閉合不全。多兼有咽干，喜清嗓，盜汗等。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，降火開(kāi)音，可選玉女煎或沙參麥冬湯加減。

以上各型在辨證用藥的基礎(chǔ)上均可加用針刺治療［6-7］。古代醫(yī)籍針灸資料較多，如《針灸甲乙經(jīng)》中記載喑不能言，合谷及涌泉、陽(yáng)交主之?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·瘖》對(duì)治喑取陽(yáng)明可謂解釋詳盡，其曰：“……其二取足陽(yáng)明，經(jīng)云足陽(yáng)明之別，名曰豐隆，去踝八寸……下絡(luò)喉嗌，其病氣逆則喉痹卒瘖，取之所另是也……其三取手陽(yáng)明，經(jīng)云暴瘖氣哽，取扶突與舌本出血，舌本廉泉穴是也”。在臨床上常選用的主穴有開(kāi)音1號(hào)［8］、水突、扶突，配穴常用合谷、商陽(yáng)、足三里、豐隆等。針刺方法在《靈樞·經(jīng)水》中有描述，其曰：“足陽(yáng)明，五臟六腑之海也，其脈大血多、氣盛熱壯，刺此者不深弗散，不留不瀉也。足陽(yáng)明刺深六分，留十呼；……”意指足陽(yáng)明經(jīng)血?dú)馐⒋?，只有深刺和久留才能達(dá)到散氣瀉邪的目的。當(dāng)然，臨床也有不少醫(yī)者選用耳針、穴位注射及推拿按摩［9］等。

3　驗(yàn)案舉隅

陳某，女，32歲，2015年10月18日初診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門(mén)診。主訴為聲嘶1年余。患者1年前因言語(yǔ)過(guò)度出現(xiàn)該證，就診時(shí)聲音低弱，語(yǔ)不持久，疲勞后加重，諸證上午重，下午輕。平素咽喉部異物感，喜清嗓，少許痰，色白。檢查見(jiàn)雙披裂及雙側(cè)室?guī)У祝僭S紅斑，附著少許分泌物，聲帶前1/3處稍隆起。自訴5年前有胃潰瘍病史，已治愈，偶有反酸，胃脹。舌質(zhì)淡胖暗，苔白，脈細(xì)。診斷為慢性喉炎（證屬陽(yáng)明氣虛證）。方以參苓白術(shù)散加減，處方如下：白扁豆30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，砂仁6（后下），山藥15 g，桔梗10 g，蓮子30 g，黨參30 g，薏苡仁30 g。共7劑，每日1劑，水煎服。同時(shí)配合針刺治療，選穴開(kāi)音1號(hào)（雙）、廉泉穴、足三里穴（雙）、合谷穴（雙），留針20 min，留針期間囑患者深呼吸，行吞咽動(dòng)作，針刺1周3次；1周后患者上述癥狀改善，但仍有聲嘶，異物感、痰均較前減少，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)，患者不愿繼服中藥，遂以針刺繼續(xù)治療，選穴仍同上方。治療4周而愈。

在臨床實(shí)踐中，筆者觀察到治喑特別是難治性喉喑選擇從陽(yáng)明入手往往可以收到意想不到的效果。治療手段可多樣化，不必僅局限于從陽(yáng)明辨證選用中藥內(nèi)服治療，亦可選用針灸包括針刺、耳穴、穴位注射等多種方法聯(lián)用，可為喉喑的治療提供一種簡(jiǎn)、便、效、廉的治療方法。

［1］熊大經(jīng)，劉蓬.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)（全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育十二五規(guī)劃教材）［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012.

［2］張明，尹成美.喉喑的辨證施治［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2002，18 （14）：32.

［3］徐克強(qiáng).試論喉喑與氣虛的關(guān)系［J］.江蘇中醫(yī)，2001，32（5）：8.

［4］黃選兆.汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：432-433.

［5］何婷婷.“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”芻議［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28 （5）：322.

［6］周開(kāi)斌.黃鼎堅(jiān)教授針刺治療聲嘶經(jīng)驗(yàn)［J］.廣西中醫(yī)藥，2003，26（6）：31.

［7］陳國(guó)琴.針刺治療喉喑32例療效分析［J］.針灸臨床雜志，2003，19（11）：31.

［8］李迎春，龔慧涵，陶波，等.針刺開(kāi)音1號(hào)穴配合頸夾脊穴治療聲帶小結(jié)25例臨床觀察［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27 （3）：239.

［9］楊美芝.李?lèi)?ài)華，曾紅文.治痿獨(dú)取陽(yáng)明新探［J］.按摩與導(dǎo)引，2003，20（3）：9.

【責(zé)任編輯：賀小英】

R256.16

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1007-3213（2016）04-0592-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.04.034

2016-03-08

李迎春（1976-），女，副主任中醫(yī)師；E-mail：doctorlyc@126.com

廣東省科技廳課題（編號(hào)：20110315）；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年杏林傳承計(jì)劃項(xiàng)目