李　　鐵，賈彩玲（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林　541002）

乳腺X線聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺內(nèi)微小鈣化定位活檢的應(yīng)用

李鐵，賈彩玲
（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林541002）

乳腺內(nèi)微小鈣化；麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)；定位；活檢；臨床應(yīng)用

隨著生活水平的提高，人們健康體檢的意識不斷提高，女性的自我乳房保健意識也越來越強(qiáng)。乳腺纖維腺瘤、乳腺纖維囊性增生病、乳腺炎性腫物及乳腺癌的臨床表現(xiàn)都可能出現(xiàn)乳房腫塊［1］，但部分腫塊在臨床上觸及不出，這部分乳腺病灶稱為臨床觸診陰性的乳腺病灶［2］。B超、鉬靶、磁共振等影像學(xué)依據(jù)可為觸診陰性的乳腺病灶的臨床診療思路提供重要參考。臨床中50%～60%的隱形乳腺癌通過乳腺X線檢查診斷出來［3］。鈣化灶是乳腺X線片中檢測到的臨床觸診陰性的乳腺病灶主要表現(xiàn)之一，一般認(rèn)為鈣化是由于腫瘤細(xì)胞或生長活躍的乳腺細(xì)胞變性及壞死所形成的鈣鹽沉積所致［4］。應(yīng)用全球數(shù)字化乳腺X線立體定位系統(tǒng)定位乳腺內(nèi)微小鈣化灶，并通過麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)對乳腺微小鈣化灶進(jìn)行切除活檢是乳腺癌診斷的新技術(shù)［5］。筆者采用這一技術(shù)對19例觸診陰性的乳腺病灶患者進(jìn)行乳腺內(nèi)微小鈣化灶定位活檢，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　　資料與方法

1.1一般資料19例為桂林市中醫(yī)醫(yī)院2013年8月～2015 年8月的住院患者。所有患者均為女性患者，年齡最小38歲，最大66歲，平均年齡41歲。專科檢查：在同側(cè)乳房未及明顯腫物。影像學(xué)表現(xiàn)：乳腺B超，2例患者在同側(cè)鈣化灶乳房內(nèi)B超探及低回聲團(tuán)（考慮良性可能性大）。乳腺X線：可發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化灶，呈簇狀分布，范圍小于1 cm；19例患者共檢出20處乳腺內(nèi)鈣化灶。BI-RADS分級：4B類5例，4A類8例，3 類6例。

1.2手術(shù)方法應(yīng)用全球數(shù)字化乳腺X線立體定位系統(tǒng)（美國GE鉬銠雙靶全數(shù)字化乳腺X線檢查儀）定位乳腺內(nèi)微小鈣化灶，并通過麥默通微創(chuàng)旋切技術(shù)（Mammotome，MMT）對乳腺微小鈣化灶進(jìn)行切除活檢。MMT系統(tǒng)由內(nèi)真空抽吸系統(tǒng)、探針、探針頭、內(nèi)外套針、傳送裝置等組成。將探針穿刺于病灶下方，利用真空吸引的輔助把病灶組織吸附于探針頭凹槽內(nèi)，通過高速旋轉(zhuǎn)的切刀切取組織，由內(nèi)套針經(jīng)特殊的傳送裝置將切取標(biāo)本運(yùn)出體外。手術(shù)操作均在乳腺X線引導(dǎo)下進(jìn)行，患者采用側(cè)臥位或坐位，術(shù)前用鉬靶X線準(zhǔn)確行乳腺鈣化定位，連接好麥默通微創(chuàng)設(shè)備，保證其正常工作；用碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，常規(guī)予利多卡因+腎上腺素局部浸潤性麻醉；取乳房上麻醉點(diǎn)作一切口，長約2 mm，將一次性麥默通微創(chuàng)刀及其刀柄固定于鉬靶定位器支架上，將微創(chuàng)刀頭往下沿此切口線垂直刺入皮內(nèi)至最低點(diǎn)，再行鉬靶放射檢查確認(rèn)其刀槽正對乳房內(nèi)鈣化灶上方，踩動(dòng)旋切按鈕，打開刀槽，順時(shí)針一圈將其鈣化逐刀切除，再次行鉬靶放射檢查確認(rèn)乳鈣化灶已切除完畢，無明顯殘留。術(shù)后切口彈力繃帶包扎加壓，持續(xù)48h。

2　結(jié)果

本組19例患者20個(gè)病灶均被準(zhǔn)確、成功切除，每個(gè)病灶平均旋切30～36次，術(shù)中出血量5～20m l，手術(shù)時(shí)間30～60min。術(shù)后未發(fā)生傷口感染、血腫等情況。術(shù)后病理示：13例為乳腺纖維囊性乳腺病伴腔內(nèi)鈣化，3例為乳腺腺管型腺病伴鈣化，1例為乳腺纖維脂肪結(jié)締組織，1例為右乳浸潤性導(dǎo)管癌1級伴間質(zhì)鈣化，1例為右乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌中間級別伴壞死、鈣化及微小浸潤。根據(jù)病理結(jié)果，乳腺癌變2例行右乳癌單純切除術(shù)+右腋下前哨淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。

3　討論與體會(huì)

3.1適應(yīng)癥對于臨床觸診陰性而在乳腺X線攝片下有如下表現(xiàn)的病灶，可行立體定位下真空輔助旋切或活檢。①簇狀或泥沙樣細(xì)微并分布聚集的惡性鈣化，形態(tài)學(xué)一般呈現(xiàn)如下特征［6］：點(diǎn)狀不規(guī)則、針尖狀、細(xì)沙狀、顆粒狀、桿狀、分叉狀，且密度不均，惡性病灶直徑＜1mm；或成群成簇分布，或在1 cm×1 cm的范圍內(nèi)惡性病灶的數(shù)量＞5枚［7］。上述這些微小的影像學(xué)表現(xiàn)，對臨床上早期乳腺癌的早期診斷具有重要的意義［8］。②在排除手術(shù)或活檢后形成的瘢痕、乳腺炎引起的局部結(jié)構(gòu)扭曲紊亂的異常形態(tài)后，如發(fā)現(xiàn)可疑病灶與周圍正常腺體形態(tài)及密度有細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變，這些細(xì)微結(jié)構(gòu)改變都可在乳腺X線定位下行乳腺麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)進(jìn)行切檢。③通過與既往乳腺X線膠片或雙側(cè)乳腺全數(shù)字化鉬靶片互相進(jìn)行對比，若在乳腺某一區(qū)域出現(xiàn)不對稱的異常高密度區(qū)，或在退化型乳腺中出現(xiàn)中心密度高的小灶致密影，應(yīng)考慮惡性可能。這主要是由于目前的數(shù)字化鉬靶片僅能發(fā)現(xiàn)直徑≥0.5 cm的乳腺結(jié)節(jié)，而在退化型的乳腺中，能發(fā)現(xiàn)最小結(jié)節(jié)的直徑為0.25 cm［9-11］。

3.2手術(shù)活檢方式的選擇可疑病灶的范圍大小是選擇真空輔助旋切切除術(shù)或空芯針穿刺活檢的主要因素之一。成功的鉬靶立體定位要求定位針針尖與病灶靶點(diǎn)之間的距離偏差控制在5mm之內(nèi)。一般空芯針穿刺活檢對病灶定位準(zhǔn)確性的要求比真空輔助旋切定位高，因此我們在臨床實(shí)踐操作中，對于直徑＜25mm的病灶者可選擇真空輔助旋切切除，對于直徑＞25mm病灶者多采用空芯針穿刺活檢。這樣的選擇有以下好處：①可以使活檢的空芯針相對更加準(zhǔn)確地定位于病灶處；②直徑＜25mm的病灶可以通過真空輔助旋切一次性將其全部切除，這種操作手術(shù)不僅明確了病灶的病理性質(zhì)，而且達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的治療效果；③直徑＞25mm的病灶由于真空輔助旋切后創(chuàng)腔較大易形成血腫，而行空芯針穿刺活檢或?qū)Ыz定位后傳統(tǒng)手術(shù)切除更為合理。

總而言之，在全數(shù)字化鉬靶立體定位下應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)對乳腺病灶旋切活檢是診斷早期乳腺癌有效的方法。在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷和乳腺癌早期診斷方面，特別是對原位癌有較高的診斷價(jià)值和臨床意義，可作為首選用于臨床體檢陰性而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)異常的乳腺微小病灶的診斷與治療。該項(xiàng)新型技術(shù)的開展，可使更多的乳腺原位癌、微浸潤乳腺癌被早期發(fā)現(xiàn)并得以規(guī)范治療，有效改善乳腺癌患者的預(yù)后［12-13］。

鉬靶X線立體定位麥默通旋切活檢手術(shù)是診斷乳腺微小病變的理想方法，既解決了外科醫(yī)生對乳腺微小病變定位困難的問題，又解決了空芯針穿刺活檢假陰性的問題，實(shí)現(xiàn)了乳腺癌早診斷早治療的目的，與傳統(tǒng)的乳腺病灶鉬靶下導(dǎo)絲定位活檢相比，不但提高了定位的準(zhǔn)確性，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，也提高了患者的生活質(zhì)量。該法是目前臨床診斷早期乳腺癌最有價(jià)值和前景的方法之一，值得在有條件的臨床單位推廣應(yīng)用。

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（編輯陳明偉）

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2016-03-10