朱銀娣，顧欣賢，郭亮，夏飛

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科1、影像科2、生殖醫(yī)學(xué)中心3，江蘇 蘇州 215006）

孕早期胎兒頸項(xiàng)透明層厚度聯(lián)合靜脈導(dǎo)管頻譜對先天性心臟畸形的預(yù)測價(jià)值

朱銀娣1，顧欣賢1，郭亮2，夏飛3

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科1、影像科2、生殖醫(yī)學(xué)中心3，江蘇 蘇州 215006）

目的 探討孕早期胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)及胎兒靜脈導(dǎo)管血流頻譜(DV)對胎兒先天性心臟畸形(CHD)的臨床預(yù)測價(jià)值。方法篩查對象為1 996例于2012年1月至2015年6月間就診于我院的孕婦，在孕11～13+6周測量NT值及DV頻譜，并對胎兒進(jìn)行隨訪，分析NT和DV與胎兒先天性心臟畸形之間的關(guān)系。結(jié)果NT增厚的胎兒CHD的發(fā)生率為12.9%(18/140)，顯著高于NT正常胎兒的0.2%(4/1 856)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其敏感性、特異性為81.8%、93.8%，陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率為12.8%、99.8%。DV異常的胎兒CHD的發(fā)生率為12.3% (19/154)，顯著高于DV正常胎兒的0.2%(3/1 842)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，其敏感性、特異性為86.4%、93.2%，陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率為12.3%、99.8%。NT和DV均異常的胎兒CHD發(fā)生率為26.4%(14/53)，顯著高于NT和DV均正常的胎兒的0.1%(2/1 894)(P＜0.01)，其敏感性、特異性為87.5%、98.0%，陽性預(yù)測率、陰性預(yù)測率為26.4%、88.9%。結(jié)論NT增厚聯(lián)合DV異?？梢宰鳛樵性缙谔合忍煨孕呐K畸形的篩查指標(biāo)。

胎兒；超聲檢查；先天性心臟畸形；頸項(xiàng)透明層；靜脈導(dǎo)管；孕早期

胎兒先天性心臟病(Congenital heart disease，CHD)是胎兒時(shí)期最常見的心臟畸形之一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明其總發(fā)病率大概為8.2‰[1]。妊娠中期胎兒心臟超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)CHD的重要診斷方法。如果能夠在孕早期就明確胎兒心臟是否存在畸形，讓孕婦盡早了解胎兒妊娠結(jié)果，對盡早作出終止妊娠的決定提供重要信息，能夠極大的減輕孕婦的身心痛苦。因此我們有必要尋找一種新的適合孕早期胎兒心臟畸形篩查的可靠方法。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頸透明層(Nuchal translucency，NT)增厚與胎兒心臟畸形之間具有一定的相關(guān)性[2-3]。靜脈導(dǎo)管血流頻譜(Ductus venosus，DV)的A波缺失或反轉(zhuǎn)的胎兒中亦存在較高的先天性心臟畸形發(fā)生概率[4]。本研究的目的在于探討孕早期胎兒NT聯(lián)合DV檢查對先天性心臟畸形的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年6月在我院就診的11～13+6周的孕婦1 996例，均為單活胎，測量胎兒的NT值及DV血流頻譜。孕婦平均年齡為31.9歲(19～46歲)，平均孕周為12.7周(11～13+6周)，胎兒平均頭臀長為69 mm(41～79 mm)。

1.2 儀器與方法 使用GE-E8高檔數(shù)字彩超進(jìn)行腹部超聲檢查，探頭頻率為3～4 MHz。孕婦取仰臥位，暴露腹部，按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測量NT值。

1.2.1 胎兒NT測量方法 在胎兒的自然姿勢時(shí)，取胎兒的標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，顯示內(nèi)容包括胎兒頭部和上胸部，顯示出胎兒鼻骨，且下頜呈點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，并顯示出胎兒的丘腦和菱腦，調(diào)整聲束方向與胎兒頸部皮膚線相垂直。在頸項(xiàng)透明層最厚的地方測量NT值，重復(fù)測量三次，記錄三次測量中的最大值。以NT≥3 mm標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)果陽性。

1.2.2 胎兒DV血流頻譜檢查方法 在胎兒的自然姿勢時(shí)，定位于右腹部旁，選取矢狀切面，清晰顯示臍靜脈腹腔段和靜脈導(dǎo)管，并能觀察到胎兒心臟，漸放大圖像，使胎兒胸腹部能夠占據(jù)整個(gè)屏幕，利用多普勒模式，在靜脈導(dǎo)管血流顯像強(qiáng)回聲處放置取樣容積，獲取胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜信息。正常胎兒的靜脈導(dǎo)管血流頻譜顯示為：心室舒張波、心室收縮波以及心房收縮波，即A波。整個(gè)心動(dòng)周期均為前向血流。而A波反轉(zhuǎn)或消失，即為DV異常。以上檢查結(jié)果均經(jīng)二位具有5年以上的中孕期胎兒心臟畸形診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)師共同診斷。對于孕早期發(fā)現(xiàn)的NT及DV異常病例，在孕中期進(jìn)一步行系統(tǒng)的胎兒心臟超聲篩查。對于終止妊娠者，引產(chǎn)后進(jìn)行胎兒尸檢。若繼續(xù)妊娠者，在胎兒出生后，再行超聲心動(dòng)圖檢查明確胎兒是否存在心臟畸形。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)(最小值-最大值)表示。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別計(jì)算NT、DV或二者的聯(lián)合指標(biāo)作為對胎兒心臟畸形的預(yù)測指標(biāo)，分別計(jì)算各指標(biāo)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié) 果

2.1 NT增厚與先天性心臟畸形的關(guān)系 1 996例孕婦中，共檢出140例NT增厚的胎兒，檢出陽性率為7.0%(140/1 996)。篩查陽性患者最終被證實(shí)為先天性心臟畸形者18例，1 856例NT正常的胎兒中，最終被證實(shí)為先天性心臟畸形者4例。其敏感性為81.8%，特異性為93.8%，陽性預(yù)測率為12.8%，陰性預(yù)測率為99.8%。與NT正常的胎兒CHD發(fā)生率0.2% (4/1 856)相比，NT異常的胎兒CHD發(fā)生率12.9% (18/140)顯著升高(χ2=190.9，P＜0.01)。

2.2 DV異常與先天性心臟畸形的關(guān)系 1 996例孕婦中，共檢出154例DV異常的胎兒，檢出陽性率為7.7%(154/1 996)。篩查陽性患者中最終被證實(shí)為先天性心臟畸形者19例，1 842例DV正常的胎兒中，最終被證實(shí)為先天性心臟畸形者3例。其敏感性為86.4%，特異性為93.2%，陽性預(yù)測率為12.3%，陰性預(yù)測率為99.8%。與DV正常的胎兒CHD發(fā)生率0.2% (3/1 842)相比，DV異常的胎兒CHD發(fā)生率12.3% (19/154)顯著升高(χ2=193.3，P＜0.01)。

2.3 NT聯(lián)合DV異常與先天性心臟畸形的關(guān)系 1 996例孕婦中，共檢出53例NT及DV均異常的胎兒，檢出陽性率為2.7%(53/1 996)。NT和DV均異常的患兒中最終被證實(shí)為先天性心臟畸形者14例，1 894例NT及DV均正常的胎兒中，最終被證實(shí)為CHD者2例。其敏感性為87.5%，特異性為98.0%，陽性預(yù)測率為26.4%，陰性預(yù)測率為88.9%。與NT和DV均正常的胎兒CHD發(fā)生率0.1%(2/1 894)比較，NT和DV均異常的胎兒CHD發(fā)生率26.4%(14/53)顯著升高(χ2=437.9，P＜0.01)。

3 討 論

目前常規(guī)的產(chǎn)前檢查通常是在孕中期對胎兒的心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估。近年來，隨著眾多超聲軟指標(biāo)的開發(fā)及臨床推廣，胎兒先天性心臟畸形的檢出率有了較大的提高，畸形檢出的平均時(shí)間也從孕中期逐漸前移至孕早期[5]。近來的研究表明，孕早期檢測胎兒NT值、DV等超聲軟指標(biāo)，可明顯提高胎兒先天性心臟畸形的檢出率[6]。

胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)是指胎兒頸部皮膚以下的無回聲帶，位于皮膚高回聲區(qū)與深部軟組織高回聲區(qū)之間，超聲表現(xiàn)為胎兒頸后部皮下組織中的無回聲區(qū)。當(dāng)胎兒存在心臟畸形時(shí)，由于頸靜脈血流受阻，頸靜脈壓力增加，引起頸淋巴管的回流障礙，血流聚集在頸后皮下，即出現(xiàn)了NT的增厚。孕早期胎兒頸項(xiàng)透明層厚度檢查通常應(yīng)用于胎兒染色體異常時(shí)的篩查。有研究發(fā)現(xiàn)，NT增厚與心臟畸形之間具有較高的相關(guān)性[2-3]。一項(xiàng)關(guān)于胎兒篩查的薈萃分析提示，在NT臨界值介于95%與99%之間時(shí)，胎兒心臟畸形的檢出率分別約為37%和31%[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NT增厚的胎兒CHD發(fā)生率顯著高于NT正常的胎兒。因此，NT增厚可以作為胎兒心臟畸形的預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)然，除心臟疾病可以引起NT增厚外，其他諸如染色體類疾病、部分腎臟疾病、骨骼畸形以及一些罕見的基因綜合征等亦可引起NT的增厚[8]。

靜脈導(dǎo)管(DV)是胎兒時(shí)期特有的連接臍靜脈與右心房之間的一條細(xì)小且血流高速的靜脈。與成人心臟相比，胎兒心臟的順應(yīng)性相對較差。而孕早期胎盤阻力相對較大，以致孕早期胎兒的心臟后負(fù)荷相應(yīng)增大。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胎兒存在心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐墓δ懿蝗珪r(shí)，胎兒靜脈導(dǎo)管的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，具體表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管血流A波的缺失或反轉(zhuǎn)[9-10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DV異常的胎兒CHD發(fā)生率顯著高于DV正常的胎兒。因此，DV異常可作為胎兒先天性心臟畸形的預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，在孕早期應(yīng)用多普勒超聲檢測胎兒的NT及DV血流頻譜，具有簡便、無創(chuàng)、檢測方法相對簡單等特點(diǎn)，在孕早期篩查胎兒先天性心臟畸形中有著較高的敏感性、特異性。因此，NT增厚聯(lián)合DV血流頻譜異?？勺鳛樵性缙谔合忍煨孕呐K畸形的篩查指標(biāo)。兩者聯(lián)合應(yīng)用，可進(jìn)一步提高對胎兒CHD預(yù)測的敏感性和特異性。

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Predictive value of nuchal translucency thickness and blood flow spectrum of ductus venous for fetal congenital cardiac malformation in early pregnancy.

ZHU Yin-di1,GU Xin-xian1,GUO Liang2,XIA Fei3.Department of Gynecology and Obstetrics1,Department of Imaging2,Reproductive Medicine Center3,the First Hospital Affiliated to Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical application value of increased nuchal translucency(NT)thickness and abnormal blood flow spectrum of ductus venosus(DV)in predicting congenital heart disease(CHD)in early pregnancy.MethodsFrom January 2012 to June 2015,fetal regular DV and NT measurements were performed on 1 996 pregnant women within 11～13+6gestational weeks.The fetuses were followed up,and the relationship between DV, NT and CHD was analyzed.ResultsThe incidence of CHD in fetuses with increased NT thickness was 12.9%(18/140), which was significantly higher than 0.2%(4/1 856)of fetuses with normal NT(P＜0.01).The diagnostic sensitivity and specificity were 81.8%,93.8%,and the positive predictive rate and negative predictive rate were 12.8%,99.8%.The incidence of CHD in fetuses with abnormal DV was 12.3%(19/154),which was significantly higher than 0.2%(3/1 842)of fetuses with normal DV(P＜0.01).The diagnostic sensitivity and specificity were 86.4%,93.2%,and the positive pre-dictive rate and negative predictive rate were 12.3%,99.8%.The incidence of CHD in fetuses with increased NT thickness and abnormal DV was 26.4%(14/53),which was significantly higher than 0.1%(2/1 894)of fetuses with normal NT and DV(P＜0.01).The diagnostic sensitivity and specificity were 87.5%,98.0%,and the positive predictive rate and negative predictive rate were 26.4%,88.9%.ConclusionIncreased NT thickness and abnormal blood flow spectrum of DV can be used as early screening indexes for fetal congenital cardiac malformation in early pregnancy.

Fetus;Ultrasonogmphy;Congenital heart disease;Nuchal translucency(NT);Ductus venosus (DV);Early pregnancy

R714.53

A

1003—6350（2016）05—0733—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.016

2015-08-04)

夏飛。E-mail：feix0513@126.com