李春偉　高　峰　朱定川　李小軍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院骨科，四川　成都　610041）

背闊肌皮瓣修復(fù)肘部創(chuàng)面8例

李春偉高峰朱定川李小軍

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院骨科，四川成都610041）

人體肘部暴露在外，皮膚軟組織較少，常因重物砸傷、擠壓、車(chē)禍傷等致開(kāi)放性損傷或皮膚軟組織挫傷、壞死、缺損，導(dǎo)致肌腱、骨外露，加上上肢面積較小，創(chuàng)面周?chē)浗M織少，通過(guò)清創(chuàng)和封閉負(fù)壓引流（VSD）來(lái)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)以覆蓋創(chuàng)面的可能性很小。應(yīng)用血供豐富的軟組織瓣覆蓋創(chuàng)面，可有效防止外露的肌腱和骨組織壞死，給保肢創(chuàng)造了條件。我科自2013年1月—2015年10月，應(yīng)用背闊肌皮瓣修復(fù)肘部創(chuàng)面8例，效果滿(mǎn)意。報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1病例肘部皮膚軟組織缺損、骨外露患者8例，男5例，女3例；年齡21～30歲，平均26歲；病程10～12 d；致傷原因：石頭砸傷3例，車(chē)禍傷3例，擠壓傷2例；軟組織缺損范圍8 cm×5 cm～12 cm×8 cm。創(chuàng)面均有感染，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌3例，銅綠假單胞菌5例。

1.2治療方法

1.2.1創(chuàng)面治療方法患者入院后即行清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，徹底清除污染、失活組織或感染、壞死組織。合并嚴(yán)重開(kāi)放性骨折并血管、神經(jīng)損傷者用外固定支架建立骨支架，并行血管吻合或橋接，予抗凝治療，改善循環(huán)以盡快重建患肢血液循環(huán)：合并組織壞死及骨外露、骨壞死者鑿除壞死骨皮質(zhì)，行VSD治療1周，待創(chuàng)面新鮮后行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。同時(shí)選用敏感抗生素抗感染。

1.2.2皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

1.2.2.1皮瓣設(shè)計(jì)遵循“點(diǎn)、線、面”設(shè)計(jì)背闊肌皮瓣，術(shù)前用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀確定胸背動(dòng)脈的穿出點(diǎn)及走行。術(shù)中在胸背動(dòng)脈的體表投影點(diǎn)，即腋窩下方2.5 cm與背闊肌前緣后方1.5～2.5 cm垂直線的交叉點(diǎn)與骶髂關(guān)節(jié)上緣的弧形連線為皮瓣的縱軸。依據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、深度設(shè)計(jì)皮瓣，并參考患者的肌肉發(fā)達(dá)程度，一般皮瓣邊緣要比創(chuàng)面大1～2 cm。行伸肘及屈肘功能重建者需根據(jù)肌肉缺損的長(zhǎng)度切取所需的背闊肌并盡量向遠(yuǎn)端多切取腰背筋膜，近端游離至背闊肌肌腱止點(diǎn)。

1.2.2.2皮瓣切取患者側(cè)俯臥位，先做皮瓣前側(cè)切口，在背闊肌與前鋸肌間隙通過(guò)食指觸診并結(jié)合術(shù)前多普勒探測(cè)標(biāo)記的結(jié)果進(jìn)一步明確胸背動(dòng)脈的走行后，解剖分離出胸背動(dòng)脈血管神經(jīng)蒂。切取過(guò)程中將肌膜與淺筋膜間斷縫合固定避免分離，根據(jù)受區(qū)情況結(jié)扎大圓肌血管及肩胛下動(dòng)脈進(jìn)一步增加血管蒂的長(zhǎng)度。

1.2.2.3創(chuàng)面修復(fù)將帶蒂肌皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，縫合皮緣，留置橡皮引流條。背部創(chuàng)面取大腿刃厚皮片打包植皮，7 d左右拆開(kāi)。肘關(guān)節(jié)屈肘約90°，行外支架固定并與髂骨處相連，固定上肢，使皮瓣處于無(wú)張力狀態(tài)。術(shù)后選用敏感抗生素積極抗感染治療，并常規(guī)給予抗痙攣、抗凝藥物7～10 d，皮瓣保溫，密切觀察皮瓣顏色、溫度、彈性及毛細(xì)血管反應(yīng)，術(shù)后2～3周拆線。拆線后即可行斷蒂血管夾閉試驗(yàn)。方法為，采用長(zhǎng)15 cm止血帶2根，將止血帶套入皮瓣蒂部捆扎，加壓的力量大小以患者感覺(jué)較緊但疼痛可忍受為度。每日1～2次，每次30 min～1 h，訓(xùn)練5～7 d［1］。在阻斷訓(xùn)練初期，蒂部夾閉后會(huì)出現(xiàn)皮瓣溫度低、顏色較暗，放松時(shí)皮瓣顏色紅潤(rùn)，溫度正常。在訓(xùn)練后期，夾閉和放松皮瓣無(wú)明顯變化，即可行斷蒂術(shù)。斷蒂后皮瓣應(yīng)溫度正常、色澤紅潤(rùn)及毛細(xì)血管充盈良好。

2　結(jié)　果

8例患者均皮瓣存活良好，無(wú)水腫、滲液。

典型病例:患者男，藏族，21歲，因左肘部砸傷10 d從外院轉(zhuǎn)入。查體：左肘關(guān)節(jié)后方皮膚軟組織缺損，骨及鋼板外露，外露骨壞死伴感染，分泌物附著。入院后行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)；清創(chuàng)，取出鋼板螺釘及克氏針，清除壞死骨，反復(fù)多次行VSD負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面感染控制后擇期行背闊肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后4周斷蒂，皮瓣存活良好（圖1，見(jiàn)封二）。

3　討　論

背闊肌肌皮瓣血管直徑粗，供區(qū)隱蔽，切取簡(jiǎn)單，已成為臨床上最常用的肌皮瓣之一［2］。背闊肌肌皮瓣?duì)I養(yǎng)動(dòng)脈血管主要來(lái)源解剖關(guān)系明確，血管蒂恒定粗大，其帶蒂移植可修復(fù)到枕項(xiàng)、面頸、胸部、上肢甚至腕部［3］，且血液循環(huán)好、抗感染力強(qiáng)，移植后能改善創(chuàng)面及其周?chē)M織的血液循環(huán)，有利于傷口愈合，手術(shù)成功率高。背闊肌肌皮瓣供區(qū)較隱蔽，切取形態(tài)靈活，轉(zhuǎn)位方便。如應(yīng)用于損傷面積小者，皮瓣移植后，供皮瓣區(qū)可直接縫合。張桂生等［4］利用背闊肌肌皮瓣移植修復(fù)上肢大面積復(fù)合組織缺損，缺損面積最大可達(dá)15 cm×42 cm，可至肘以遠(yuǎn)，并重建屈肘。隨著切取技術(shù)的改進(jìn)，近年來(lái)保留背闊肌及胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣和胸背動(dòng)脈穿支皮瓣已逐漸在臨床開(kāi)展，改進(jìn)后供區(qū)損傷顯著降低，使得該皮瓣在臨床應(yīng)用尤其是上肢損傷修復(fù)中得到進(jìn)一步擴(kuò)展［5-6］。

用背闊肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，皮瓣設(shè)計(jì)的大小應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面部位、深淺、患者胖瘦及肌肉發(fā)達(dá)程度綜合考慮。修復(fù)合并肌肉缺損的骨外露創(chuàng)面或患者體瘦、肌肉不發(fā)達(dá)時(shí)，皮瓣放大1～2 cm即能滿(mǎn)足要求，但修復(fù)表淺創(chuàng)面或?qū)w胖、肌肉特別發(fā)達(dá)者，皮瓣可放大3～5 cm。在皮瓣解剖過(guò)程中采取順逆結(jié)合的方法，注意保留胸背神經(jīng)支配背闊肌的功能。皮瓣供區(qū)植皮或者直接縫合修復(fù)。由于皮瓣上部位于肩胛區(qū)，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)影響植皮成活，所以術(shù)后需將肩關(guān)節(jié)有效制動(dòng)。王彥生等［7］在切取皮瓣時(shí)僅切斷胸背神經(jīng)的內(nèi)或外側(cè)支的一支，在切取一定大小的背闊肌時(shí)保留了大部分背闊肌及其胸背神經(jīng)支的支配，減少了背闊肌的功能喪失，使供區(qū)的損害盡可能降低。

背闊肌皮瓣也有其一定的局限性。背闊肌切取后上臂內(nèi)收、內(nèi)旋和后伸動(dòng)作將受到一定的影響，兒童及部分特質(zhì)患者由于兩側(cè)肌力不均衡有可能對(duì)脊柱的發(fā)育及肌肉代償性功能造成不良影響，因而對(duì)于兒童及殘障人士切取背闊肌時(shí)要慎重［8］。背闊肌皮瓣存在感覺(jué)恢復(fù)較差、后期有一定程度的萎縮，修復(fù)淺表創(chuàng)面外形有過(guò)于厚重感等缺點(diǎn)。盡管如此，背闊肌皮瓣由于具有許多其他皮瓣不可替代的優(yōu)點(diǎn)，且選擇好適應(yīng)證后可克服外形臃腫的缺點(diǎn)，所以，仍為一種較理想的修復(fù)上臂復(fù)合組織缺損的方法。

［1］黃慧，龔進(jìn)紅 腹部皮瓣斷蒂試驗(yàn)的一種方法［J］.大家健康（中旬版）， 2013，7（93）:169.

［2］張丕紅，黃曉元，龍劍虹，等.多種背闊肌瓣游離移植修復(fù)下肢缺損［J］.中華燒傷雜志，2009，25（1）:18-21.

［3］黃曉元.進(jìn)一步完善皮瓣的應(yīng)用研究［J］.中華整形外科雜志，2007，23（3）:181-182.

［4］張桂生，邵新中，周君琳.等.背闊肌肌皮瓣移植修復(fù)上肢大面積復(fù)合組織缺損［J］.中華手外科雜志，2003，19（2）：95-96.

［5］韓巖，盧丙侖，楊力，等.保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣游離移植［J］.中華顯微外科雜志，2004，27（2）：166-168.

［6］許揚(yáng)濱，向劍平，劉小林，等.不帶背闊肌的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2006，29（3）：335-337.

［7］王彥生，辛?xí)程?，翟希，?部分背闊肌皮瓣游離移植修復(fù)前臂背側(cè)組織缺損并重建伸指功能［J］.中華手外科雜志.2009，25（3）：291-293.

［8］韓巖，盧丙侖，楊力，等.保留胸背神經(jīng)的背闊肌皮瓣游離移植［J］.中華顯微外科雜志，2004，27（2）：166-169.

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 02. 016

2016-04-25）