陳海艷

530001　南寧市　廣西壯族自治區(qū)壯醫(yī)醫(yī)院風濕病科

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1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并左肘鷹嘴膿腫患者的護理

陳海艷

530001南寧市廣西壯族自治區(qū)壯醫(yī)醫(yī)院風濕病科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種彌漫性、全身性自身免疫病，可累及全身多器官、多系統(tǒng)，出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)[1]。由于SLE患者體內(nèi)的免疫功能紊亂以及長期免疫抑制劑的使用，合并感染十分常見，SLE患者多發(fā)的感染部位有皮膚、膀胱、關節(jié)等[2]。我科于2014年8月收治了1例SLE合并左肘鷹嘴感染化膿的患者，經(jīng)過51 d綜合治療及針對性的護理，患者左肘鷹嘴部傷口完全愈合，病情得到很好控制，順利出院?，F(xiàn)將護理措施報道如下。

1病例介紹

患者，女，63歲，3個月前因全身多關節(jié)腫痛伴雙手晨僵在他院以“類風濕性關節(jié)炎”的診斷住院治療好轉(zhuǎn)出院。此次因多關節(jié)腫痛1周，左肘紅腫疼痛，流膿5 d，于2014年8月25日入住我科。入院時患者精神差，顏面水腫紅斑、耳廓凍瘡樣皮疹、掌紅斑，雙手、雙下肢膝以下皮膚色黑緊繃，脫屑、水腫，雙腕、雙肘、雙膝、雙踝關節(jié)灼熱、腫痛，胸骨、肋骨、脊椎骨廣泛性壓痛，左肘部腫脹、灼熱、壓痛，左肘鷹嘴部皮膚潰爛、流膿，竇口形成。查血WBC低，電解質(zhì)K+低，C3、C4低，血清白蛋白29.80 g/L,抗核抗體(+)，抗SSA(+)，抗R052(+)，肌酶輕度增高等，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)左肘鷹嘴部膿腫”。給予橡皮條引流排膿、清創(chuàng)換藥，左肘分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，選用頭孢呋辛鈉、替硝唑靜脈滴注聯(lián)合抗感染。甲潑尼龍抗炎，給予雷公藤多甙、羥氯喹免疫抑制劑并給予靜脈注射用人免疫球蛋白，5 g/d，連用3 d以提高抵抗力，補充人血白蛋白、補鉀，咖啡酸片口服升白細胞等治療。患者住院第4天，聽取外科醫(yī)師會診建議，將左肘膿腫創(chuàng)口擴大以利引流，增加敷料的厚度充分吸收膿液；住院第12天，左肘流膿減少，左肘部腫脹、灼熱、壓痛略有減輕；第15天，左肘膿液明顯減少，停止輸液，改為口服頭孢呋辛鈉0.45 g/d，替硝唑0.8 g/d 繼續(xù)抗感染，加用紅外線左肘局部照射，加快傷口水腫吸收速度；第22天，左肘分泌物無膿性滲出，為較清亮的引流液，左肘部腫脹、疼痛較前減輕；第44天，左肘鷹嘴部創(chuàng)口愈合，左肘部腫脹、灼熱、壓痛明顯好轉(zhuǎn)。全身多關節(jié)腫痛明顯減輕，紅斑、脫發(fā)、乏力好轉(zhuǎn)，白細胞仍低，停用咖啡酸片口服，皮下注射重組人粒細胞巨噬細胞刺激因子，100 μg/d，連用3 d；第51天，白細胞升至正常，各種臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，辦理出院。

2護理

2.1傷口護理傷口愈合是一個復雜過程，包括炎癥期、增生期和修復期3個階段，涉及病理、生理和心理因素。傷口是局部的，但影響是身心整體的，護士應采取積極措施，促進傷口的愈合?；颊叩膫谖挥谧笾恸椬觳?，位置比較特殊，而且感染較深，有膿液流出，疼痛、觸痛明顯，同時伴有腫脹、腫塊，因此，對傷口及時引流排膿、清創(chuàng)換藥，進行恰當?shù)膫趽Q藥前、換藥中及換藥后的護理對傷口愈合至關重要。

2.1.1傷口換藥前的護理在傷口換藥的過程中，患者往往會因為害怕疼痛而處于比較緊張的狀態(tài)，治療過程中的一些突發(fā)情況也會導致患者產(chǎn)生抵觸情緒，不能積極配合醫(yī)師治療[3]。首先，治療前責任護士向患者及家屬講解傷口處理的相關知識，處理過程中可能出現(xiàn)的特殊狀況，安撫患者的情緒，從精神上對患者給予支持，緩解患者緊張、恐懼心理，使其能積極配合治療。另外，在傷口護理中，溫度控制也被提上議事日程。換藥時傷口局部溫度過低，則局部毛細血管受冷刺激會產(chǎn)生收縮或攣縮，影響局部血液循環(huán)，不利于傷口愈合。因此在換藥前關好病房門窗，用空調(diào)調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，保持室內(nèi)溫度在26～28 ℃左右。協(xié)助患者取半坐臥位，將患者進餐用的進餐板放于其身前，患者左肘擱在進餐板上作為支撐，左肘鷹嘴部面向外側(cè)，一是避免患者左肘懸托導致疲累，二是顯露左肘傷口方便醫(yī)師操作。

2.1.2傷口換藥中的護理責任護士準備好絡合碘、鑷子、彎盤、棉球、紗布敷料、生理鹽水等無菌用具和材料。協(xié)助醫(yī)師先用絡合碘棉球從左肘傷口處向外擦拭消毒四周皮膚，邊緣通常距離傷口中心5 cm左右，一共3遍[4]，再以生理鹽水棉球沾吸創(chuàng)口內(nèi)的膿液和分泌物，較深時用無菌鑷子伸入膿腔盡量去除膿液，以生理鹽水棉球清潔傷口中心到邊緣，反復數(shù)次，再將消毒橡皮片送達創(chuàng)口底部，但不可堵塞外口。根據(jù)傷口深度和引流液的多少適當擴大切口，保持切口蝶形敞開，使肉芽由深至淺生長，傷口處理完畢，覆蓋無菌敷料，用橡皮片引流，引流處可適當增加無菌紗布的厚度，以增加對滲液的吸收。引流處理期間每天換藥1次，每天應密切觀察患者體溫變化及左肘周圍皮膚紅、腫、熱、痛癥狀有無好轉(zhuǎn)；敷料是否清潔、干燥，若敷料被膿液、滲液浸濕要隨時更換；注意觀察引流液的量、性質(zhì)、氣味等，關注有無肉芽組織增生。同時也要對患者在換藥過程中的感覺和反應給予高度重視，如患者出現(xiàn)異常反應，應及時采取有效措施進行處理。

2.1.3傷口換藥后的護理換藥后為了避免傷口敷料和衣服的摩擦而導致疼痛和敷料的挪動，給患者穿大一碼的病號服，并專門制作了松緊適宜的護肘給患者左肘戴上防止摩擦。并向患者及家屬仔細交待注意事項：(1)要保持傷口處的清潔、干燥，洗臉、洗澡時避免濕水。(2)行動要放慢，不能觸碰傷口。(3)因傷口感染、滲液多，加上患者本身的基礎病，消耗了大量的人體蛋白質(zhì)、熱量和水分，為了促進傷口早日愈合，指導患者要加強營養(yǎng)，多食肉類、蛋類、奶類食品。

2.2疼痛護理患者SLE原發(fā)疾病所引起的全身多關節(jié)的疼痛[5]，加上左肘傷口感染后釋放致痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)引起傷口疼痛，而釋放物質(zhì)又可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧、水腫，使疼痛加劇，另外傷口換藥時會直接刺激創(chuàng)面的神經(jīng)末梢，引起劇烈疼痛，疼痛的刺激又可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)激素水平的改變，導致傷口肌肉緊張，循環(huán)紊亂，影響傷口愈合。往往解決疼痛最有效的措施就是使用麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥，但疼痛也受心理、精神因素的影響，要減緩患者的疼痛癥狀，護理支持不可少。

首先，責任護士從入院開始就認真做好患者各階段的疼痛評估。評估時要分析患者的疼痛原因，疼痛性質(zhì)、強度如何，是生理性的因素多還是心理性的因素多，全面評估疼痛的程度、持續(xù)時間以及給患者帶來的痛苦，便于為采取合理的護理措施提供依據(jù)。其次，責任護士不論是在傷口換藥還是在其他操作中盡量做到輕柔、嫻熟、準確，避免操作不當引起的疼痛；告訴患者即使天氣暖和，也要做好全身關節(jié)的保暖，不要把關節(jié)裸露在外，或關節(jié)直接吹風，防止寒涼侵襲而加重全身關節(jié)的疼痛；經(jīng)常從情感上同情、關懷患者，向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛的一些新觀念、新知識，并教會患者進行自我疼痛評估以及輕微疼痛時用分散注意力的方式緩解疼痛，如休息、聊天、看喜歡的電視節(jié)目等。責任護士通過以上方式，從情感入手，和患者建立了十分和諧的護患關系，患者在整個治療期間十分愿意說出自己疼痛的感受，多次用分散注意力的方式自行緩解疼痛，偶爾疼痛劇烈時，也能及時告知護士，不會怕藥物的副作用或麻煩護士而強忍著。從住院第15天起加用紅外線照射左肘傷口，紅外線照射可使左肘部血液循環(huán)明顯加快，對于局部炎癥的迅速消退和疼痛的緩解也起到了積極的促進作用。

2.3預防和控制感染的護理感染是SLE的主要并發(fā)癥，更是導致病情進展和影響預后的重要因素[6]。此患者是SLE合并左肘感染化膿入院的，膿性分泌物培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，同時伴有肺部和口腔感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰癥狀及頻發(fā)的口腔潰瘍。為了控制感染，除給予抗生素靜脈滴注及對癥處理外，為防止新的感染發(fā)生，提高患者抵御感染的能力，我們將預防和控制感染措施貫穿患者治療的始終。

2.3.1改善環(huán)境和設施防感染從入院開始，將患者安排在雙人病房，除其老伴陪伴外，不再安排他人入住。因是SLE患者，不能用紫外線消毒房間，每天用含氯消毒液擦拭家具、拖地，在陽光不強烈時開窗通風，保持空氣流通。定期監(jiān)測病房空氣及物體表面細菌?；颊呒以谕獾?，除子女外無其他親友探訪，減少了探視頻繁造成的感染，告知患者避免與有感染或有感染征象的患者接觸?；颊唠p下肢以下的皮膚有輕微脫屑現(xiàn)象，在患者膝以下加墊一張布墊巾，為保持皮膚清潔，防止碎屑過多，布墊巾每日更換。

2.3.2處理傷口時防感染處理左肘傷口及換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作。換藥前，先關好門窗、清潔雙手、戴好帽子、口罩；換藥時，用消毒鑷子揭敷料，接觸無菌敷料的鑷子與接觸傷口的鑷子要分開，防止污染及交叉感染。創(chuàng)面換藥，用過的敷料及擴創(chuàng)時的壞死組織，放在有標志的黃色塑料袋中集中處理。嚴密觀察敷料滲液情況，如敷料被浸濕或污染，則立即更換；換藥后[7]，要嚴密觀察患者的體溫變化，傷口滲液情況及傷口周圍紅腫壓痛是否明顯。

2.3.3控制口腔感染患者入院前有反復的口腔潰瘍，入院時口腔潰瘍?nèi)匀淮嬖?。飲食上囑患者吃高蛋白質(zhì)、高維生素，尤其要多吃含維生素C多的水果，如西紅柿、桔子等。責任護士每日用碳酸氫鈉溶液給患者做口腔護理2次，并指導患者飯前、飯后用院內(nèi)配制制劑壯藥漱口液漱口[8]，保持漱口液每次在口腔中停留10～15 s，頭后仰保留5～10 s，使漱口液在口腔中均勻分布，達到清潔目的。口腔潰瘍處每日3次飯后30 min給予西瓜霜噴灑，囑患者每日晨晚用軟毛牙刷刷牙漱口，以免牙刷毛質(zhì)過硬刺激到潰瘍面加重感染和疼痛。

2.3.4控制肺部感染患者入院時訴咳嗽、咳痰，聽診雙肺呼吸音粗、可聞及少量濕啰音，拍胸片提示“肺部感染”。為控制或減少肺部感染，給患者略抬高床頭，取側(cè)臥位，因老年人呼吸肌力量衰弱，咳嗽排痰效果差[9]，責任護士先指導患者盡力深慢吸氣后短暫屏氣，然后用較快的速度呼出，連續(xù)咳嗽2～3次的方法[9]，在患者咳嗽時協(xié)助叩背以加大肺通氣量，促進痰液的排出。遵醫(yī)囑每日低流量吸氧2次，靜脈滴注氨溴索溶解黏痰，痰液黏稠時用糜蛋白酶、慶大霉素、生理鹽水霧化，每日2次。同時為了提高患者抵抗力，糾正低蛋白血癥，給予人血白蛋白10 g輸注，連用3 d。白蛋白是血液制品，價格昂貴，容易被污染，輸注時要嚴格執(zhí)行無菌操作，單獨輸注，禁止和其他藥物混合，輸注前后均用生理鹽水沖管，以減少污染和浪費。

通過以上措施預防和控制感染，患者住院期間無新發(fā)感染的發(fā)生，至出院時左肘傷口、口腔及肺部的感染均得到了很好的控制。

2.4心理護理患者自發(fā)病以來幾個月就出現(xiàn)了皮膚色素沉著，面部紅斑、脫屑等容貌改變，加上住院治療一段時間療效不明顯，使患者剛?cè)朐簳r就出現(xiàn)了失眠、食欲不振、血壓時有波動等緊張、焦慮、恐慌的不良情緒，患者既擔心得不到有效的治療，又擔心治療費用太高負擔不起。為了減輕患者的心理壓力，增強其對治療的信心和依從性，我們首先從生活上關心、照顧，把患者安排在較為舒適的雙人房間，讓其老伴陪住，選派1名工作經(jīng)驗豐富、溝通能力較強的責任護士管床。責任護士除了做好治療護理，還盡可能多抽時間陪伴患者，與患者多溝通，從情感上關心、同情患者。向患者及其家屬講解疾病的發(fā)病原因、演變過程及治療方法，講述通過積極治療已成功康復出院的病例，使患者對疾病有一個正確的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，護士長在患者住院的前2周每天都會至少2次去病房看望患者，詢問其病情，與患者及家屬聊天、拉家常，鼓勵患者將內(nèi)心的感受傾訴出來，對患者擔憂的各種問題進行分析并提供解決的建議，向患者灌輸樂觀向上的積極思想，用真誠、熱情和關懷打動患者，幫助患者建立健康、愉快的情緒。

3體會

此患者是老年女性，體質(zhì)較弱，在應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的同時并發(fā)了全身多部位的感染，尤以左肘感染為甚，給患者的身體和精神帶來了極大的痛苦。經(jīng)過我科積極的治療和精心的護理，患者傷口愈合、感染控制，病情很快康復，尤其是患者從剛?cè)朐簳r的悲觀恐懼到出院時的樂觀開朗，充分說明了護士用心護理患者，對患者加強心理支持的重要性。我們從患者入院到出院，從護士長到責任護士，從治療護理的每一環(huán)節(jié)，都盡量為患者著想，在生活上多關心、照顧、安慰患者，護理上加強宣教，仔細講解疾病相關知識及注意事項，讓患者感受到護理對她的關懷和重視，從而樹立了戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，能很積極樂觀的配合治療和護理，對疾病的順利康復起到了很好的促進作用。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-08-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.075

陳海艷：女，大專，主管護師，護士長