梁麗霞　李映桃　王　艷　黃燕芳　王天紅

510150　廣州市　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)三區(qū)

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妊娠期下肢深靜脈血栓栓塞的臨床護(hù)理

梁麗霞李映桃王艷黃燕芳王天紅

510150廣州市廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)三區(qū)

摘要目的：探討減少和預(yù)防妊娠期下肢靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理。方法：對(duì)2007年11月～2013年2月收治的34例圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥患者的臨床特點(diǎn)、綜合治療措施和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：通過(guò)綜合治療和護(hù)理后，34例患者中4例流產(chǎn)，18例剖宮產(chǎn)，12例順產(chǎn)(其中4例早產(chǎn))。新生兒均正常健康，孕產(chǎn)婦無(wú)1例發(fā)生肺栓塞，所有患者均好轉(zhuǎn)或治愈。結(jié)論：妊娠期尤其是妊娠晚期容易發(fā)生靜脈血栓，在婦產(chǎn)科護(hù)理工作中，除了嚴(yán)密觀察病情外，護(hù)理人員應(yīng)該熟悉圍生期下肢靜脈血栓栓塞癥的各種危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)，對(duì)患者進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)，特別是高危因素的患者應(yīng)積極篩選，警惕靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，及時(shí)干預(yù)治療，改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞圍生期；靜脈血栓栓塞癥；下肢深靜脈血栓；高危因素；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.031

圍生期靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴(yán)重威脅母嬰生命的并發(fā)癥，它包括下肢深靜脈血栓栓塞(DVT)和肺栓塞，妊娠期發(fā)生深靜脈血栓栓塞婦女的數(shù)量是非妊娠婦女的4～5倍[1]，由此引起的血栓脫落是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[2]。婦女在圍生期患DVT極有可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[3]及血栓后綜合征甚至復(fù)發(fā)性血栓癥。由于臨床表現(xiàn)特異性不明顯，故DVT在孕期的早期診斷和及時(shí)治療均非常困難[4]。本文對(duì)我院發(fā)生的34例圍生期DVT患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將臨床護(hù)理總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料2007年11月～2013年2月在本院產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦共29 562例，發(fā)生妊娠期DVT患者34例，發(fā)病率為0.12%?；颊吣挲g17～39歲，平均(29．3±4．7)歲。其中初產(chǎn)婦12例，經(jīng)產(chǎn)婦22例。有流產(chǎn)史10例。發(fā)病孕周<20周者3例，孕21～31周8例，>32周23例。體重指數(shù)(BMI)17～33，平均(29.3±4.7)。孕期體重增加18～32 kg，平均(29.3±4.7)kg。34例患者中存在高危因素者31例，其中年齡>35歲13例；家族或既往有血栓史5例；孕次>121例；近期臥床(>3 d)15例；BMI>25 16例；子癇前期2例，子癇前期合并胎兒生長(zhǎng)受限2例；輔助生殖技術(shù)受孕2例；雙胎妊娠1例；產(chǎn)前出血1例；剖宮產(chǎn)18例；有內(nèi)科疾病，先天性心臟病、糖尿病、貧血、感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等20例。

1.2臨床表現(xiàn)34例首發(fā)癥狀均為不同程度的下肢腫痛、乏力、行走活動(dòng)困難。有2例患者發(fā)病時(shí)伴發(fā)熱，其最高體溫超過(guò)38.5℃；其余患者除患肢腫脹疼痛外，無(wú)明顯癥狀。臨床體征主要為患肢增粗，患肢周徑較健肢增加(0.40±0.68)cm。34例均經(jīng)多普勒彩色超聲診斷，其中30例確診,4例患者靜脈彩色多普勒超聲提示血栓形成陰性，行MRI提示血栓形成陽(yáng)性確診。

1.3臨床處理(1)臥床休息為主，抬高患肢,避免擠壓，可穿彈力襪。(2)抗凝治療。34例患者均皮下注射依諾肝素0.1 mg/10 kg，每天2次。其劑量可根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行調(diào)整，使APTT為對(duì)照的1.5～2倍，臨產(chǎn)后或術(shù)前24 h停用。終止妊娠后華法林合用低分子肝素，兩者重疊用藥時(shí)間4～10 d，后續(xù)6～12周用華法林治療?？鼓委熅S持4～5個(gè)月。(3)靜脈濾器置入術(shù)預(yù)防肺栓塞。3例因分娩前1周發(fā)生DVT,故剖宮產(chǎn)術(shù)前行靜脈濾器置入,術(shù)后繼續(xù)抗凝治療,均于放置12 d內(nèi)取出。

1.4妊娠結(jié)局及預(yù)后34例患者中4例流產(chǎn)，其中2例孕周分別為9周和11周，要求人工流產(chǎn)終止妊娠,1例孕周18周自然流產(chǎn),1例孕周25周重度子癇前期胎盤早剝死胎行剖宮取胎術(shù);18例剖宮產(chǎn),其中6例因試產(chǎn)失敗,4例為社會(huì)因素要求剖宮產(chǎn),3例因羊水過(guò)少,2例因重度子癇前期,1例因先天性心臟病,1例因雙胎,1例因系統(tǒng)性紅斑狼瘡行剖宮產(chǎn))；12例順產(chǎn),其中4例早產(chǎn)，新生兒均正常健康。所有患者無(wú)1例發(fā)生肺栓塞，均好轉(zhuǎn)出院。

2護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理在妊娠期DVT的護(hù)理中，心理護(hù)理貫穿著整個(gè)護(hù)理的始終。因患者缺乏對(duì)圍生期DVT知識(shí)的認(rèn)識(shí),會(huì)出現(xiàn)不同程度的緊張、憂慮以及急躁的負(fù)性情緒,她們多數(shù)存在以下3個(gè)方面的擔(dān)憂:(1)擔(dān)心治療過(guò)程中藥物會(huì)影響胎兒的安全。(2)擔(dān)心治療效果和預(yù)后。(3)由于急性期需要絕對(duì)臥床休息,擔(dān)心新生兒的照顧和喂養(yǎng)。護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題,了解孕婦及家屬的心理需要,根據(jù)孕婦的文化程度和家庭背景,針對(duì)妊娠合并DVT的特點(diǎn),詳細(xì)對(duì)產(chǎn)婦及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療過(guò)程、預(yù)后及藥物的不良反應(yīng),注意產(chǎn)后需加強(qiáng)新生兒喂養(yǎng)指導(dǎo),幫助產(chǎn)婦和家屬掌握母乳或混合喂養(yǎng)的方法。講解產(chǎn)后自身保健知識(shí)和相關(guān)的育兒知識(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握在照顧嬰兒過(guò)程中的安全方法,并協(xié)助照顧新生兒,以消除她們的不良心理因素,使其配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2鼓勵(lì)圍生期適度運(yùn)動(dòng)血栓病史是妊娠期DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其他還包括吸煙、肥胖(BMI>30)、高齡、動(dòng)脈疾病、真性紅細(xì)胞增多癥、近期手術(shù)史、活動(dòng)受限、急性感染、抗磷脂綜合征、妊娠、腫瘤等。特別針對(duì)先兆流產(chǎn)和先兆早產(chǎn)、前置胎盤產(chǎn)前出血、子癇前期、脫水、妊娠劇吐或卵巢過(guò)度刺激綜合征、多胎或輔助生育技術(shù)、妊娠期的手術(shù)操作等需制動(dòng)住院治療時(shí)間長(zhǎng)的高危孕婦，大大增加了DVT患病率。對(duì)于孕期及產(chǎn)后出現(xiàn)下肢有沉重感，活動(dòng)受限，患肢腫脹、疼痛，腓腸肌或腹股溝有壓痛者應(yīng)注意排除DVT，鼓勵(lì)無(wú)妊娠期運(yùn)動(dòng)禁忌證的孕婦妊娠期宜采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)為主，應(yīng)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，即使以前有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，妊娠期的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不應(yīng)超過(guò)妊娠前，國(guó)外指南建議孕婦每日7000～10 000步。下肢靜脈曲張者，主張?jiān)衅谶\(yùn)動(dòng)穿彈力襪。紀(jì)范英[5]強(qiáng)調(diào)，懷孕后期，孕婦應(yīng)堅(jiān)持散步或做適量運(yùn)動(dòng)，每天起床前，先做活動(dòng)腳趾的運(yùn)動(dòng)，然后運(yùn)動(dòng)腳；每日按摩腿部、腳部2～3次，每次10～15 min，可加速下肢靜脈血液回流速度，減少血流淤滯。因病不能離床活動(dòng)者應(yīng)在床上多活動(dòng)上、下肢。在產(chǎn)后6～8 h，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，腘窩處避免墊枕，以免影響靜脈回流，應(yīng)坐起進(jìn)餐進(jìn)水，12 h后由家屬陪伴去衛(wèi)生間如廁，24 h后可根據(jù)情況在房間或走廊走動(dòng)，同時(shí)做一些輕微活動(dòng)，如抬腿、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)、勤翻身等活動(dòng)。48 h后可在房間慢慢走動(dòng)，每天2～3次，每次30 min，隨后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)間，半個(gè)月后開(kāi)始做些輕微家務(wù)，可降低DVT發(fā)生的可能。孫福華[6]提出，產(chǎn)后24 h由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，主要為膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及踝泵功能鍛煉，以增加腓腸肌泵的作用。程香紅[7]對(duì)56 例圍生期孕產(chǎn)婦研究認(rèn)為，順產(chǎn)者于產(chǎn)后2 h下床活動(dòng)，剖宮產(chǎn)者術(shù)后6 h進(jìn)行下肢按摩，并進(jìn)行伯格運(yùn)動(dòng)(平臥，先抬高患肢，再在床邊下垂2～3 min，并做足部旋轉(zhuǎn)、伸展活動(dòng)，可促進(jìn)患肢循環(huán)建立)，必要時(shí)配合壓力充氣裝置的使用，同時(shí)結(jié)合藥物綜合預(yù)防，可有效降低DVT發(fā)生。

2.3疼痛護(hù)理DVT的主要癥狀是疼痛，伴隨的主要體征是腫脹。護(hù)理人員應(yīng)該觀察和記錄發(fā)生疼痛的部位、程度及游走方向。采用硫酸鎂濕敷來(lái)減輕疼痛，硫酸鎂可擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、促進(jìn)水腫吸收，具有解痙、止痛、消腫的作用，在進(jìn)行濕敷時(shí)應(yīng)該注意藥液濕敷的溫度及時(shí)間，保證藥液的滲透作用；另外，對(duì)疼痛嚴(yán)重不能入眠者，必要時(shí)加服鎮(zhèn)痛催眠藥。

2.4飲食指導(dǎo)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食，多食新鮮水果蔬菜等富含纖維素食物，多飲水，保持大便通暢，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響靜脈回流，誘發(fā)形成血栓。避免食用富含維生素K的食物，維生素K具有促凝作用，會(huì)干擾抗凝藥物的效果，增加靜脈血液凝集形成血栓的可能性。妊娠期嚴(yán)格進(jìn)行體重管理和控制，減少妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病、妊娠期血栓前狀態(tài)等發(fā)生概率。制動(dòng)者和圍生期手術(shù)患者，及時(shí)補(bǔ)充水分，維持電解質(zhì)平衡，保證充分的體液，防止因體液不足血液黏滯而形成下肢深靜脈栓塞。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h和順產(chǎn)后進(jìn)食流質(zhì)飲食，如魚湯、米湯、蘿卜湯等，每日3～5次，每次約200 ml，術(shù)后1～2 d肛門排氣后進(jìn)半流質(zhì)飲食，如蛋湯、面條、米粥等，排便后進(jìn)普食，少量多餐。

2.5DVT評(píng)估、健康教育和隨訪動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄產(chǎn)婦是否有肢體疼痛與腫脹及其緩解或加重情況，是否有小腿肌肉及下肢股靜脈壓痛，Homans征是否陽(yáng)性，每天測(cè)量雙下肢同一位置腿周徑，以及是否伴隨心悸、呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度低等肺栓塞早期表現(xiàn)。DVT患者經(jīng)綜合治療，下肢腫疼治療后2～3 d好轉(zhuǎn)，5～7 d消腫。對(duì)DVT患者的健康教育，重點(diǎn)為DVT對(duì)母體的危害特別為肺栓塞的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性，強(qiáng)調(diào)抗凝藥肝素不通過(guò)胎盤，對(duì)胎兒和新生兒無(wú)不良影響，解除用藥疑慮，并強(qiáng)調(diào)用藥療程長(zhǎng)及配合治療的必要性；教會(huì)患者低分子肝素的自我注射方法及注射部位的護(hù)理。隨訪需持續(xù)至產(chǎn)后3～6個(gè)月，圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期注意產(chǎn)后出血的預(yù)防。

3討論

靜脈血栓發(fā)病率是1～3/1000,主要為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞,有少數(shù)可發(fā)生于上肢深靜脈、視網(wǎng)膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈。妊娠期間血栓栓塞事件發(fā)生的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是0.5～2.0/1000，VTE導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡中約80%為DVT，約20%為肺栓塞,約2/3的DVT患者和1/2的肺栓塞患者發(fā)生于妊娠期。2008年,英國(guó)[8]在對(duì)143例診斷為致死性肺栓塞和非致死性肺栓塞孕婦的病例對(duì)照分析中發(fā)現(xiàn)，將近70%的患者有相同的導(dǎo)致VTE發(fā)病的高危因素。換而言之，有相當(dāng)一部分的VTE孕婦是可以預(yù)防其發(fā)生的。英國(guó)皇家婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為妊娠期VTE的篩查，建議篩查時(shí)間在早孕初檢時(shí)甚至可提早到孕前[9]。本組研究中,34例患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，具有高危因素者32例(94.12%)。孕產(chǎn)婦是一特殊人群，護(hù)理工作中早期對(duì)妊娠期下肢靜脈血栓的預(yù)測(cè)性高危評(píng)估，所有孕婦都要在心理、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)上給予指導(dǎo)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制孕前和孕期體重，高?；颊吆喜?nèi)科疾病的孕產(chǎn)婦，應(yīng)早期進(jìn)行相關(guān)學(xué)科對(duì)癥對(duì)因治療，并教會(huì)孕婦早期識(shí)別DVT的方法，及時(shí)就診改善預(yù)后。DVT非藥物預(yù)防方法：彈力襪和壓力充氣裝置等的合理使用。總之，對(duì)妊娠DVT的患者，更要全方位護(hù)理，需積極鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)、安置合適體位、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，及時(shí)規(guī)范綜合治療，嚴(yán)防病情進(jìn)展和并發(fā)癥的出現(xiàn)，規(guī)范抗凝藥低分子肝素的使用和監(jiān)護(hù)，從而更有效地提高護(hù)理工作的服務(wù)質(zhì)量和孕婦的生活質(zhì)量，更好地保障母嬰安全。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-23)

通信作者：李映桃

梁麗霞:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

※婦產(chǎn)科護(hù)理