趙秀娥

河南駐馬店市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 駐馬店 463000

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乳突肌骨膜瓣在乳突切開鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

趙秀娥

河南駐馬店市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 駐馬店 463000

目的 探討乳突肌骨膜瓣在乳突切開鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)24例慢性化膿性中耳炎患者應(yīng)用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術(shù)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果 24例患者中22例順利康復(fù)。2例術(shù)前外半規(guī)管破壞患者術(shù)后1周存在眩暈情況。術(shù)后對(duì)患者均實(shí)施3個(gè)月的隨訪，患者外耳道均接近正常生理解剖結(jié)構(gòu)，未發(fā)生面癱、外耳道萎縮及狹窄等并發(fā)癥，平均干耳時(shí)間22 d。15例氣骨導(dǎo)<20 dB，9例>20 dB。3例由于具有感音神經(jīng)性耳聾，術(shù)后聽力未顯著提高。結(jié)論 對(duì)慢性化膿性中耳炎患者應(yīng)用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術(shù)，可有效縮短患者術(shù)后干耳時(shí)間，改善患者的聽力狀況。

乳突肌骨膜瓣；乳突切開鼓式成型術(shù)；慢性化膿性中耳炎

2014-12—2015-12，我們對(duì)24例慢性化膿性中耳炎患者應(yīng)用乳突肌骨膜瓣行乳突切開鼓室成形術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24患者中，男15例，女9例；年齡：15～70歲，平均35.16歲。病程：3～65個(gè)月，平均10.46個(gè)月。慢性化膿性中耳乳突炎14例，膽脂瘤性中耳炎10例。鼓膜松弛部穿孔13例，緊張部穿孔11例?；颊咝g(shù)前均行顳骨CT掃描，可顯示乳突和鼓室內(nèi)具有高密度性陰影，伴有半規(guī)管破壞、面神經(jīng)性骨管顯露、上鼓室外側(cè)壁破壞以及乙狀竇前移等。

1.2 方法 局部麻醉，取耳后大C形切口，最遠(yuǎn)處離耳廓的后溝1.5 cm。從切口處向上在皮下將顳肌筋膜游離，取2 cm ×2 cm 的顳肌筋膜，在75%酒精中浸泡少許后予以壓平，待自然干燥后備用。做一個(gè)耳后蒂在前方的肌骨膜瓣，并呈梯形。在乳突骨皮質(zhì)處向前游離肌骨膜瓣直至骨性的外耳道口。在骨性外耳道后壁處作一半環(huán)形狀的切口，距鼓環(huán)6～8 mm。將外耳道處的皮膚分離，并一同翻開鼓膜上皮層，形成蒂位于外耳道前壁的鼓膜上皮瓣，用于制備鼓膜移植床。根據(jù)患者具體病情使用不同的乳突切除鼓室成形術(shù)。(1)保存外耳道骨性后壁：術(shù)中將外耳道的后上壁磨平，結(jié)合進(jìn)路將鼓竇入口擴(kuò)大，保存完整的聽骨鏈。對(duì)鼓膜采用夾層法修補(bǔ)。使用抗生素明膠海綿在外耳道內(nèi)將鼓膜固定，并在骨性外耳道的后壁處將肌骨膜瓣貼敷。(2)切除外耳道的骨性后壁：術(shù)中在鼓竇入口斷橋開放，將上鼓室的外側(cè)壁切除，使面神經(jīng)隱窩開放以及鼓室暴露。隨后將外耳道的后上壁磨掉少許，并將術(shù)腔內(nèi)的病變組織清除。觀察咽鼓管口的黏膜正常與否，若咽鼓管疑似不通，可采用麻醉導(dǎo)管進(jìn)行查看，并使用2 cm的強(qiáng)的松龍浸泡術(shù)腔，同時(shí)對(duì)術(shù)腔用抗生素液沖洗。對(duì)顳肌筋膜移植物使用夾層法置入。若聽骨鏈不完整則利用乳突皮質(zhì)骨塊或殘存的砧骨體采取微細(xì)鉆頭將其雕刻成TOPP或PORR贗復(fù)物重建聽骨鏈。然后對(duì)外耳道的皮膚鼓膜瓣進(jìn)行復(fù)位，使用抗生素明膠海綿在外耳道底將鼓膜固定，肌骨膜瓣則置入外耳道后上部。手術(shù)結(jié)束后在外耳道內(nèi)塞填碘仿紗條，縫合耳后切口。術(shù)后使用抗菌藥物，14～30 d后耳內(nèi)換藥。

2 結(jié)果

24例患者中22例患者順利康復(fù)。2例術(shù)前外半規(guī)管破壞的患者，術(shù)后1周存在眩暈情況。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，全部患者外耳道均接近正常生理解剖結(jié)構(gòu)，未發(fā)生面癱、外耳道萎縮及狹窄，平均干耳時(shí)間22 d。15例氣骨導(dǎo)<20 dB，9例>20 dB。3例患者由于具有感音神經(jīng)性耳聾，術(shù)后聽力未顯著提高。

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者實(shí)施乳突切除術(shù)時(shí)，除確保乳突正常生理功能外，還需預(yù)防由于鼓室負(fù)壓導(dǎo)致囊袋再次形成[1]。Pormann[2]等通過長期研究，提出乳突術(shù)腔處理的一個(gè)基本原則為術(shù)腔通氣量與氣流相接處的術(shù)腔面積需維持在正常的比例范圍。若乳突切除術(shù)后術(shù)腔面積較大，需進(jìn)行乳突腔填充，以便降低術(shù)腔面積，預(yù)防膽脂瘤復(fù)發(fā)。乳突肌骨膜一般取材于顳淺動(dòng)脈交通支和耳后動(dòng)脈區(qū)域。當(dāng)動(dòng)脈被切斷后，具有豐富血流的側(cè)支循環(huán)會(huì)維持肌骨膜瓣的成活。在乳突腔中置入肌骨膜，并依附于外耳道的后壁處，可明顯減少術(shù)后乳突腔的面積，從而有效減少膽脂瘤的復(fù)發(fā)。此外豐富的血流可有助于鼓膜移植物的成活以及預(yù)防發(fā)生感染。

術(shù)中留存外耳道后壁后行乳突鼓室成形術(shù)，可使鼓竇入口擴(kuò)大，對(duì)乳突腔的通氣和引流具有改善作用。另外將肌骨膜瓣置入乳突腔內(nèi)可降低術(shù)后乳突腔面積，并為骨性外耳道提供足夠營養(yǎng)[3]。對(duì)于膽脂瘤型及骨潰型慢性化膿性中耳炎患者，行完璧式手術(shù)會(huì)使中耳暴露不全，導(dǎo)致病變殘留。為有效防止發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)采取開放式鼓室成形術(shù)。我們對(duì)慢性中耳炎患者采取切除外耳道骨性后壁后行乳突鼓室成形術(shù)，可增大手術(shù)視野，有助于徹底清除病變組織，特別是對(duì)于后鼓室、上鼓室前隱窩、聽小骨以及面神經(jīng)隱窩等位置隱蔽的病變。此外，該術(shù)式未破壞外耳道皮瓣的完整性，肌骨膜瓣和外耳道皮瓣共同組成軟壁式外耳道，使成形后外耳道的生理解剖結(jié)構(gòu)基本與正常一致，中耳腔面積與殘留的乳突腔相同，維持較大面積的含氣腔，明顯提高患者術(shù)后聽力水平[4]。

以往對(duì)骨潰型和膽脂瘤型慢性中耳炎患者采取乳突根治術(shù)，需患者干耳后才能在合適時(shí)期采取鼓室成形術(shù)。如長時(shí)間等待鼓膜表面鱗狀上皮及外耳道皮膚向鼓室內(nèi)生長，聽骨鏈可出現(xiàn)粘連，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和影響治療效果。而采取軟壁式的乳突切開鼓室成形術(shù)更符合慢性中耳炎的微創(chuàng)理念，并可I期完全清除病灶和重建聽力，為I期術(shù)后清痂以及II期手術(shù)治療提供良好基礎(chǔ)。

[1] 尹興紅,胡偉.帶蒂鼻中隔-鼻腔底黏骨膜瓣和顳肌筋膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,28(20):1 605-1 606.

[2] Chen H, Zhong S, Xu D. The applied anatomy of the periosteal flap composed of submental artery and dgastric muscle[J]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi,1999,34(1):16-17.

[3] 劉志,陳文弦,崔鵬程.帶蒂胸鎖乳突肌鎖骨膜瓣在喉氣管缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(18):821-823.

[4] 伊力哈木·依馬木,馮娟,張華. 耳甲腔成形及耳后帶蒂肌骨膜瓣乳突填塞對(duì)開放式乳突根治術(shù)療效分析[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,33(7):800-803.

(收稿 2016-03-08)

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1077-8991(2016)04-0094-02