張楷利

河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 信陽 464000

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人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折13例

張楷利

河南信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 信陽 464000

目的 觀察人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的效果及安全性。方法 對13例肱骨近端粉碎性骨折實施人工肱骨頭假體置換術(shù)，術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。觀察治療效果。結(jié)果 13例患者均獲隨訪12～16個月，依據(jù)肩關(guān)節(jié)Neer評分標(biāo)準(zhǔn)，總體優(yōu)良率84.62%(11/13)。無1例發(fā)生感染，假體松動等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，人工肱骨頭置換手術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

老年肱骨近端骨折；粉碎性；人工肱骨頭置換

肱骨近端骨折指肱骨外科頸及其以上部位的骨折。老年患者多伴骨質(zhì)疏松，發(fā)生肱骨近端粉碎性骨折比例較高。2012-01—2014-11間，我們對13例老年肱骨近端粉碎性骨折患者實施人工肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后功能恢復(fù)較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者均有明確外傷病史，其中男3例，女10例；年齡63～74歲，平均68.52歲。致傷原因：車禍傷9例，滑跌傷4例, 均為新鮮骨折。Neer分型：Ш型8例，Ⅳ型5例。左側(cè)4例，右側(cè)9例。受傷至手術(shù)時間4～8 d。 4例伴肱骨頭脫位，3例合并大小結(jié)節(jié)撕脫。排除合并同側(cè)肢體多處骨折；合并心腦血管疾病和嚴(yán)重肝腎功能不全及精神障礙等患者。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，必要時行CT掃描及三維重建，了解骨折類型及骨折塊移位等情況。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，取仰臥位，肩墊高30°，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。采用hompson入路，由三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，游離頭靜脈，三角肌向外側(cè)牽開，切開關(guān)節(jié)囊，逐層顯露至骨折斷端。牽開肱二頭肌長頭腱，辨認(rèn)大、小結(jié)節(jié)。合并大小結(jié)節(jié)撕脫骨折者將大、小結(jié)節(jié)連同其上附著肩袖一并用縫線標(biāo)記，不可分離肩袖與大小結(jié)節(jié)[1]。仔細(xì)沿肱骨解剖頸截除肱骨頭后，對其測量或?qū)πg(shù)前預(yù)估數(shù)據(jù)進(jìn)行核對調(diào)整，清理關(guān)節(jié)盂內(nèi)骨折碎片。修整保留部分游離的大小結(jié)節(jié)。實施行肱骨干擴(kuò)髓，取小骨塊塞填肱骨髓腔，深度超過假體長度3 cm。置入人工肱骨頭試模，在保持試模后傾約30°位置行前后抽屜試驗及下方穩(wěn)定試驗。反復(fù)檢查肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，確認(rèn)合適型號的假體，安放水泥型肱骨頭假體。根據(jù)三角肌張力調(diào)節(jié)假體高度。修復(fù)大小結(jié)節(jié)和肩袖，如大、小結(jié)節(jié)與近端肱骨接觸不良，可從肱骨頭內(nèi)取出松質(zhì)骨植骨，用愛昔幫縫線將大、小結(jié)節(jié)重建于肱骨上，修復(fù)肱二頭肌長頭腱，檢查關(guān)節(jié)活動度。創(chuàng)面徹底止血，置引流管，逐層縫合。術(shù)后三角巾懸吊，在醫(yī)師指導(dǎo)下自術(shù)后第1天即可開始行腕、手部的主動活動，術(shù)后1周開始被動活動肩關(guān)節(jié)鍛煉，3周后去除三角巾懸吊,開始重力輔助下的鐘擺式鍛煉。術(shù)后7周～12周復(fù)查X線，如患肩肩袖愈合滿意，可行滑輪輔助下的上舉鍛煉和肩部肌肉的等長收縮等，并逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)[1]根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：解剖位置重建10分，活動度25分，功能30分，疼痛35分。以上4項分?jǐn)?shù)相加。優(yōu)：≥90分， 良：80～89分， 可70～79分，差：<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，，愈合手術(shù)時間45～90 min，術(shù)中出血量100～286 mL，切口均I期愈合?；颊呔@12～18個月隨訪。無感染、腋神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、假體下沉、松動等。依據(jù)Neer評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：7例，良：4例，可2例，優(yōu)良率84.62%。

3 討論

肱骨近端骨折的治療應(yīng)達(dá)到有效減緩疼痛，建立可靠固定，促進(jìn)良好肩袖重建，利于早期鍛煉，最大可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常功能等目的。對于大多數(shù)無移位或者移位<1 cm、成角畸形< 45°的肱骨近端骨折，采用非手術(shù)治療，可取得良好效果。而對粉碎性且移位、成角明顯、伴骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸骨折和肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折及多數(shù)三、四部分骨折常需手術(shù)治療。鋼板內(nèi)固定手術(shù)雖能在一定程度上有利于患者進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。但因放置鋼板切開范圍廣，破壞局部血供，易對肩肘造成損傷[2]，增加肩袖重建難度。鎖定鋼板內(nèi)固定的牢固程度有所提高，抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)，但依然存在螺絲松動等問題，特別對年齡較大伴有骨質(zhì)疏松者，固定效果差，愈合時間長，易造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙、肱骨頭缺血壞死、畸形愈合和骨不連等并發(fā)癥。我們對肱骨近端粉碎性骨折患者實施人工肱骨頭置換手術(shù)，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、對組織干擾少、疼痛輕、可早期開展功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定和重建肩關(guān)節(jié)功能效果。但臨床需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：(1)肱骨頭腫瘤。(2)肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮>50%。(3)肱骨頭劈裂骨折或塌陷骨折>45%者。(4)伴或不伴有脫位的四部分骨折。(5)嚴(yán)重的三部分骨折或伴有脫位合并骨質(zhì)疏松。同時術(shù)中注意：(1)術(shù)前完善檢查，科學(xué)評估，如無手術(shù)禁忌證及全身情況穩(wěn)定的情況下應(yīng)早期開展。(2)大小結(jié)節(jié)和肩袖的完整修復(fù)是使骨折后的肩關(guān)節(jié)成為一個無痛的、活動范圍接近正常關(guān)節(jié)的關(guān)鍵。對合并大、小結(jié)節(jié)均有撕脫，肩袖均有損傷患者，如結(jié)節(jié)能夠重建應(yīng)盡量用牢固、結(jié)實的縫線將其固定于肱骨上。特別是大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位不僅是修復(fù)肩袖的重要基礎(chǔ)，還可以清晰辨認(rèn)結(jié)節(jié)間溝。通過大、小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝準(zhǔn)確確定該肱骨頭的正常后傾角。(3)術(shù)中規(guī)范操作，保持正確假體置入位置。 肩關(guān)節(jié)假體的正確置入是平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。同時術(shù)中注意保護(hù)三角肌止點，完整牢固修復(fù)肱二頭肌長頭腱，并根據(jù)三角肌的緊張程度合理判斷假體的高度。(4)術(shù)后早期開展肩關(guān)節(jié)活動，防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動度、加強(qiáng)肌肉力量[3]。

[1] 何幫劍，金紅婷，呂一，等.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].中醫(yī)正骨，2013，25(1)：26-29.

[2] 張澤遠(yuǎn).肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折的療效分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(20)：3 908-3 910.

[3] 周來喜,許世存,鄭廷忠,等.人工肱骨頭置換及鎖定接骨板治療老年肱骨頭粉碎性骨折的對比研究[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2005, 20(7): 492-493.

(收稿 2016-01-11)

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