樊啟源 趙士章

1)河南大峪溝煤業(yè)集團有限責任公司職工醫(yī)院普外科 鞏義 451270 2)河南西峽縣人民醫(yī)院外科 西峽 471000

?

外傷性肝破裂77例臨床分析

樊啟源1)趙士章2)

1)河南大峪溝煤業(yè)集團有限責任公司職工醫(yī)院普外科 鞏義 451270 2)河南西峽縣人民醫(yī)院外科 西峽 471000

目的 總結外傷性肝破裂診治體會，提高外傷性肝破裂的外科治療水平。方法 對77例外傷性肝破裂患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 本組77例中非手術治療11例, 全部治愈。66例根據(jù)肝外傷的不同分級，采用不同的手術方式治療。其中治愈58例。手術后發(fā)生并發(fā)癥9例(13.6%)，死亡8例。結論 早期診斷、準確評估傷情，合理選擇治療方式，并對具備手術指證患者及時實施手術治療，是提高外傷性肝破裂的治愈率，降低病死率的關鍵。

外傷性肝破裂；手術療法；非手術療法

外傷性肝破裂可引起腹腔內(nèi)出血、膽汁性腹膜炎和繼發(fā)性感染，嚴重威脅患者生命安全。及時診治對控制病情，挽救患者生命、提高預后具有重要意義。2012-12—2015-12間，我們共收治的77例外傷性肝破裂患者，現(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組77例患者中男46例，女31例；年齡22～68歲，平均46.74歲。閉合性損傷65例，其中車禍傷31例，墜落傷24例，重物砸傷10例。12例開放性損傷均為銳器傷。傷后至就診時間55 min～2 h。均根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、診斷性腹穿刺、術前影像學檢查結果和術中探查所見確診。根據(jù)1994年美國創(chuàng)傷外科學會提出的肝外傷分級標準[1], 本組分:I 級11例,II級23例，III級21例，IV 級15例，V級4例，VI級3例。合并傷：右側(cè)肋骨骨折伴血氣胸21 例，右腎挫裂傷10例，骨盆骨折8例，四肢骨折6例，脾破裂9例，胃腸穿孔5例，顱腦損傷3例，下腔靜脈損傷1例。

1.2 治療方法 患者入院后，均首先在給予非手術治療和嚴密觀察病情的同時，迅速完成必要的術前檢查和準備工作。

1.2.1 非手術治療 本組11例。(1)24 h全程監(jiān)護生命體征和中心靜脈壓。(2)積極補充血容量，防治休克。(3)禁食水，胃腸減壓，絕對臥床休息。(4)給予止血、護肝、補液、抗生素等治療。(5) 當患者的血壓≥90/60 mmHg，心率≤90次/min，血紅蛋白>90 g/L，且持續(xù)處于穩(wěn)定狀態(tài)，提示非手術治療有效。待患者肛門通氣后方可給予流質(zhì)飲食。絕對臥床2～4周，3個月內(nèi)避免過度運動并定期行腹部彩超檢查。(6)經(jīng)積極補充血容量，生命體征仍不穩(wěn)定，應盡快剖腹手術[1]。

1.2.2 手術治療 本組66例。(1)單純清創(chuàng)縫合修補術(28例)：清除裂口內(nèi)的血塊及失活的肝組織，縫扎創(chuàng)面上的血管及膽管，間斷褥式縫閉裂口。創(chuàng)口較深者，可用明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞后縫閉裂口。(2)肝動脈結扎術(20例)：清創(chuàng)術中如裂口內(nèi)有難以控制的動脈出血，可根據(jù)出血的部位行左或右肝動脈結扎術，然后縫閉裂口。(3)肝部分切除術(12例)：若伴有大塊肝組織壞死，可游離肝臟韌帶，暴露肝損傷部位，實施不規(guī)則肝切除。(4)紗布填塞法(6例):對于上述措施不能有效止血的患者。用無菌寬繃帶序貫填入裂口內(nèi)，達到壓迫止血的目的。術后4～10d逐步將其抽出。(5)同時處理合并傷。

2 結果

本組77例中非手術治療11例, 全部治愈。66例根據(jù)肝外傷的不同分級，采用不同的手術方式治療。其中治愈58例。手術后發(fā)生并發(fā)癥9例(13.6%)，死亡8例。

3 討論

外傷性肝破裂發(fā)生率約占腹部損傷的15%～20%，重癥肝破裂病死率高達70%[2]。早期診斷、合理治療是提高治愈率，減低病死率的關鍵。同時應根據(jù)患者血流動力學穩(wěn)定情況、影像學檢查結果，腹腔內(nèi)出血的速度和量以及術中探查肝外傷嚴重程度，做為選擇治療方法的依據(jù)。

早期診斷，正確評估病情，根據(jù)肝外傷分級選擇相應的手術方式對促進外傷性肝破裂患者康復具有重要意義[3]。同時在手術過程中，應注意：(1)對于無法修補的嚴重性肝實質(zhì)挫裂傷或者累及大血管的肝創(chuàng)傷，應考慮進行肝切除術。(2)多發(fā)性粉碎性肝裂傷可以進行填塞止血，但是紗布不能直接接觸創(chuàng)面，且不可過度加壓；可先應用明膠海綿進行填充。(3)術畢應常規(guī)在創(chuàng)面或肝周放置多孔硅膠雙套管行負壓引流。(4)術前應預防性應用抗生素。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:338.

[2] 李軍,張輝.外傷性肝破裂的手術治療[J].中國普通外科雜志,2010,19(7):834-836.

[3] 時吉慶,秦紅軍,羅偉,等.外傷性肝破裂的個體化治療[J].中華肝臟外科手術學電子雜志,2015,4(3):161-164.

(收稿 2016-02-22)

R657.3+2

B

1077-8991(2016)04-0053-01