何錦來 毛天敏 張繼業(yè) 鄭新聞

河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū) 三門峽 472000

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急性胰腺創(chuàng)傷的診斷及治療體會

何錦來 毛天敏 張繼業(yè) 鄭新聞

河南科技大學附屬三門峽市中心醫(yī)院普外科一病區(qū) 三門峽 472000

急性胰腺創(chuàng)傷；診斷；治療

近年隨著車禍數(shù)量以及建筑，礦難事故的增加，急性胰腺創(chuàng)傷發(fā)病率呈上升趨勢[1]。診斷及治療不及時可威脅患者生命安全[2]。2012-07—2015-07間，我院共收治12例胰腺損傷患者，現(xiàn)將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男11例，女1例；年齡 24～65歲，平均36.50歲。高處墜落傷1例，腹部擠壓傷3例，車禍傷7例，腹部鈍性打擊傷1例。其中合并腸破裂1例，脾破裂2例,腰椎橫凸骨折1例，多發(fā)肋骨骨折并血胸1例。11例腹痛進行性加重，其中1例入院后查血淀粉酶明顯升高。超聲檢查，提示胰腺周圍積液6例，胰腺回聲不均2例，胰腺斷裂1例，腹腔積液1例，脾破裂2例。行64排螺旋CT檢查8例，7例當即提示胰腺損傷，1例1 d后復查提示胰腺損傷。1例按腸破裂實施剖腹探查，術(shù)中未見腸破裂，進一步探查發(fā)現(xiàn)為胰腺損傷。1例在腸破裂修補后，進一步探查發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。術(shù)前明確診斷10例，術(shù)中明確診斷2例。參照1990年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST )胰腺損傷分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級4例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 Ⅰ級損傷：給予禁食水、胃腸減壓、抗感染、保護胃黏膜、抑制胰腺外分泌及腸外營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療，10 d后病情緩解出院。3個月及6個月復查CT胰腺未見異常。Ⅱ級損傷：采取局部清創(chuàng)，胰腺周圍引流術(shù)。術(shù)后均行抗感染，抑制胰腺外分泌，胃腸減壓，禁食水及腸外營養(yǎng)支持。平均住院14 d，痊愈出院。術(shù)后6個月復查未見胰腺假性囊腫形成。Ⅲ級損傷：胰尾并脾切除4例，保留脾臟的胰腺尾部切除1例，術(shù)后處理同上。平均住院16 d。術(shù)后3月復查2例形成胰腺假性囊腫，行囊腸吻合術(shù)治愈。Ⅳ級損傷：縫閉胰頭側(cè)斷端胰腺斷面，遠斷端胰腺與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)。住院時間22 d痊愈出院。Ⅴ級損傷：胰腺損傷和十二指腸損傷修復同時行十二指腸憩室化處理，包括幽門阻斷、十二指腸造口、胃空腸Roux-en-Y吻合、膽總管切開T管引流及空腸造瘺，術(shù)后45 d出院。

2 討論

急性胰腺損傷常合并全身多發(fā)傷，且早期缺乏典型的癥狀及體征。故提高對本病的認識，詳細詢問病史及仔細體格檢查，密切觀察病情變化可降低漏診及誤診率。血淀粉酶在急性胰腺創(chuàng)傷時的假陽性率和假陰性率均較高( 均在20%左右)，而在腸破裂，十二指腸損傷患者有輕度升高，故血尿淀粉酶升高與病情嚴重程度相關(guān)性不大。對可疑患者行超聲檢查可明確有否胰腺損傷及損傷程度，準確率較高。超聲檢查可同時了解肝、脾情況及對胸腹腔積液進行評估。但腸道積氣可干擾超聲檢查的準確性。64排螺旋CT因其診率明顯高于B 超，并可進行損傷程度分級，在病情穩(wěn)定患者應列為常規(guī)檢查手段，對早期診斷困難患者可從間接征象中提示胰腺挫傷的存在[3]。此外對閉合性腹部損傷患者實施剖腹探查時，遇有下述情況時，應仔細探查胰腺：(1)腹腔積液呈絮狀而無消化道破裂，大小網(wǎng)膜皂化斑。(2)腹膜后血腫和腸系膜血腫。(3)胰周臟器如胃十二指腸、肝、脾及橫結(jié)腸損傷時，建議作Kocher切口并進入小網(wǎng)膜囊內(nèi)探查整個胰腺。

對Ⅰ級胰腺損傷，若無其他腹部合并傷，患者生命體征穩(wěn)定?？捎栉改c減壓、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑及中藥復方清胰湯治療。定期復查胰腺CT，及時調(diào)整治療方案，療效大多肯定。若患者腹痛癥狀加重，胰腺周圍壞死積液，應及時手術(shù)治療。Ⅱ級損傷應早期手術(shù)探查，清除胰腺壞死組織，胰腺周圍充分引流。對受傷時間較短，裂傷范圍較小可考慮一期縫合。Ⅲ級胰腺損傷患者可行胰腺遠端及脾臟切除。對生命體征穩(wěn)定，脾動靜脈未累及的青少年可酌情保留脾臟。Ⅳ級胰腺損傷如累及胰頭部主胰管, 應縫合近端胰腺斷面,施行遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合。對Ⅴ級胰腺損傷患者，可在胰腺損傷和十二指腸損傷修復同時行十二指腸憩室化處理，包括幽門阻斷、十二指腸造口、胃空腸Roux-en-Y吻合、膽總管切開T管引流及空腸造瘺術(shù)，必要時行Whipple手術(shù)。對損傷時間較長，合并胰腺周圍感染的中晚期胰腺損傷患者，一期手術(shù)病死率較高，建議行壞死組織清除及胰腺周圍引流，必要時二期手術(shù)。對胰腺假性囊腫形成患者，若直徑<5 mm建議隨訪觀察。直徑>5 mm、短期增大明顯者或伴胃腸道壓迫癥狀者，可在6～8周后行穿刺引流[4]或囊腫與空腸Roux-en-Y 吻合。

[1] Gerdes J，Lemke H，Baisch H， et al． Cell cycle analysis of a cellproliferation-associated human nuclear antigen defined by themonoclonal antibody Ki-67[J].J Immunol，1984，133 (4):1 710-1 715．

[2] C irillo RL, Kon iarisLG. Detect ing b lunt pancreatic in ju ries[J]. J.Gastro int Su rg, 2002,6(4):587-598.

[3] 梅其在. 急性胰腺炎早期CT 診斷和預測價值[J].中華放射學雜志, 1995,29( 11):777.

[4] 楊波，周文平，李順明，等． 超聲引導下微創(chuàng)治療急性胰腺假性囊腫[J]． 肝膽胰外科雜志，2010,22(3): 225-226．

(收稿 2015-12-11)

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1077-8991(2016)04-0052-01