張猛，許慧中，顏慶華，劉楓，黃海源(南通大學(xué)附屬東臺人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇東臺224200)

·臨床經(jīng)驗·

合并胸部損傷的重型顱腦損傷121例診治分析

張猛，許慧中，顏慶華，劉楓，黃海源
(南通大學(xué)附屬東臺人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇東臺224200)

目的觀察綜合救治合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者的療效。方法回顧性分析我院2011年1月至2014年12月收治的121例合并胸外傷的重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級標(biāo)準(zhǔn)判斷療效，121例患者存活70例，存活率為57.9%，其中良好37例，中殘7例，重殘7例，植物生存19例；死亡51例，死亡率為42.1%。結(jié)論合并胸部損傷的重型顱腦損傷死亡率、致殘率高，搶救及治療困難，在病情允許情況下應(yīng)盡快檢查作出診斷，臨床多途徑治療，以盡可能提高生存率及改善預(yù)后。

胸部損傷；重型顱腦損傷；臨床救治；療效

重型顱腦損傷指格拉斯哥評分(GCS)評分為3～8分，傷后昏迷＞6 h或傷后24 h內(nèi)意識惡化并昏迷＞6 h 者[1]，其致死率和致殘率均較高，臨床救治困難，胸部損傷與顱腦損傷傷情互相影響，如治療措施不當(dāng)容易造成惡性循環(huán)，而使患者的救治更為復(fù)雜。我們認(rèn)為早期搶救、避免漏診、完善急救流程、把握手術(shù)時機、合理使用損傷控制技術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合是提高治愈率的關(guān)鍵。本文回顧近三年來我院收治的合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者(不包括現(xiàn)場搶救及在急診室搶救時死亡的患者)的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料121例合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者中男性93例，女性28例，年齡7～92歲，平均年齡54.52歲。致傷原因：交通事故93例、墜落傷23例、打擊傷5例。入院時患者已休克20例，呼吸困難18例。顱腦損傷情況：格拉斯哥昏迷評分(GCS)3分19例，4分21例，5分28例，6～8分53例。入院時雙側(cè)瞳孔散大27例，單側(cè)瞳孔散大41例。頭顱CT檢查示：腦挫裂傷82例，腦內(nèi)血腫25例，硬膜下血腫75例,硬膜外血腫19例。胸部損傷情況：行胸部攝片或CT檢查：多發(fā)性肋骨骨折81例，血胸33例，氣胸32例，創(chuàng)傷性濕肺54例，肺挫傷18例，胸骨骨折2例。合并其他部位損傷情況：脾臟損傷6例，肝臟損傷3例，腸損傷1例，腎臟損傷1例，尿道損傷2例，脊柱損傷9例，骨盆骨折3例，四肢骨折39例(其中有3例是肢體毀損傷)。

1.2 治療方法急救患者時，首先保證呼吸、循環(huán)穩(wěn)定(給予高流量吸氧，呼吸困難者行氣管插管或氣管切開，酌情使用呼吸機)，優(yōu)先處理致命傷。休克者先擴容再脫水，無休克征象者給予適量的甘露醇或速尿脫水。有開放性損傷者應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，加強全身支持治療。有開顱手術(shù)指征者應(yīng)迅速術(shù)前準(zhǔn)備，積極手術(shù)治療。本組患者開顱清除血腫及(或)去骨瓣減壓手術(shù)64例。如為開放性血氣胸，可先用凡士林敷料覆蓋創(chuàng)口，使其變?yōu)殚]合性，少量血氣胸可保守治療，必要時需要行閉式引流。肋骨骨折給予胸壁外固定，以控制胸壁塌陷所引起的反常呼吸。連枷胸可手術(shù)行骨折內(nèi)固定，少量血氣胸保守治療效果良好，根據(jù)傷情決定行胸腔閉式引流或胸腔穿刺；有剖胸指征者應(yīng)及時手術(shù)開胸探查治療。復(fù)合傷者可多學(xué)科會診協(xié)同進行治療。

2 結(jié)果

療效按照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)分級標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷：121例患者中存活70例，存活率為57.9%，存活者出院后隨訪3～6個月，良好37例，中殘7例，重殘7例，植物生存19例。死亡51例，死亡率為42.1%。

3 討論

3.1 重視院前急救重視患者的早期救治，時間就是生命，傷后盡早救治往往是決定患者生死的關(guān)鍵。院前急救應(yīng)及時、準(zhǔn)確、迅速、有效。在急救現(xiàn)場了解傷情的同時，應(yīng)重點觀察氣道、呼吸、循環(huán)是否穩(wěn)定，判斷危及生命的環(huán)節(jié)，盡快實施救治。如暢通呼吸道、控制活動性出血、建立有效的靜脈通路后給予液體復(fù)蘇、降低顱內(nèi)壓等。救護車應(yīng)配備專職醫(yī)護人員及必要的搶救物品，在將患者急送醫(yī)院途中盡可能維持生命體征平穩(wěn)。許慧中等[3]認(rèn)為抗休克和改善缺氧是院前急救的重點。

3.2 謹(jǐn)防漏診避免漏診是搶救成功的基礎(chǔ)，漏診在急診室搶救時較易發(fā)生，常見原因有以下幾點：(1)患者傷后昏迷無法訴說，且現(xiàn)場無目擊者，無法提供受傷經(jīng)過。容易把胸部損傷導(dǎo)致的通氣不足表現(xiàn)如：呼吸困難、煩燥不安、痰鳴等視為顱腦損傷后的表現(xiàn)。(2)開放性損傷較易發(fā)現(xiàn)，而閉合性損傷容易被遺漏，且常被一些體表創(chuàng)傷或易于察覺的傷情所掩蓋。(3)沒有嚴(yán)密觀察病情的動態(tài)變化，對疾病的受傷機制、病情進展情況和演變?nèi)鄙僮銐虻恼J(rèn)識。預(yù)防措施：(1)醫(yī)師在接觸患者后作出病情評估時既要突出重點，又要有整體觀念，可按照“CRASHPLAN”檢查法對患者進行評估檢查。(2)體檢時應(yīng)該充分暴露患者，注意隱蔽部位的損傷，避免主觀因素的干擾。(3)規(guī)范、反復(fù)評估病情，注意患者在治療過程中新出現(xiàn)的癥狀，它往往提示存在可能會遺漏的損傷。(4)病情平穩(wěn)后盡可能完善相關(guān)輔助檢查，以進一步排除存在其他合并傷的可能性。

3.3 完善急救流程急救合并胸部損傷的重型顱腦損傷患者時，常需要短期內(nèi)要動用大量的醫(yī)院資源和人員如：護送患者作CT、X線等輔助檢查，組織各相關(guān)專科會診，進行急救操作、抗休克、術(shù)前準(zhǔn)備等。以上這些通常需要消耗較多時間，如何做到縮短時間內(nèi)統(tǒng)籌安排、建立恰當(dāng)?shù)募本韧ǖ烙葹橹匾?。重視?chuàng)傷急救的“白金10m in”和“黃金1 h”，最好在急診搶救室配備專職護工24 h守候，及時做好患者的護送、交接工作，縮短傷員從急診搶救室轉(zhuǎn)至?？浦委煹臅r間。對于多發(fā)性肋骨骨折伴血氣胸的患者，在備皮作開顱手術(shù)準(zhǔn)備的同時，需行胸壁固定、胸腔閉式引流等處理，對伴有低血壓、低氧血癥患者不宜過早檢查，只有在氣管插管保持呼吸道通暢、快速補液抗休克癥狀改善、心電監(jiān)護的同時才能行檢查。如確定患者有手術(shù)指征時，可電話通知手術(shù)醫(yī)師直接去手術(shù)室，急診室做好術(shù)前準(zhǔn)備后直接護送患者至手術(shù)室手術(shù)。

3.4 把握手術(shù)時機、合理使用損傷控制技術(shù)嚴(yán)重失血性休克、晚期腦疝和多器官功能衰竭是本病最主要的死亡原因。對需要急診手術(shù)治療的患者應(yīng)即刻實施手術(shù)，盡早手術(shù)清除顱內(nèi)血腫、徹底止血、去除骨瓣減壓是提高患者生存率的重要措施。重型顱腦損患者手術(shù)過程中的急性腦膨出和術(shù)后的嚴(yán)重腦水腫、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死等是制約患者救治成功的重要因素。亞低溫治療可促進重型顱腦損傷患者(GCS評分5～8分)的神經(jīng)功能恢復(fù)及改善預(yù)后[4]。當(dāng)患者同時存在顱內(nèi)血腫和胸腔出血且二者均需急診手術(shù)時，可分組同時進行手術(shù)，以縮短手術(shù)時間，從可避免延誤救治時機。根據(jù)病情選用損傷控制技術(shù)，如早期出現(xiàn)低溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙三聯(lián)征時，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間，以控制出血、減少污染[5]。術(shù)中止血應(yīng)徹底，謹(jǐn)防顱內(nèi)或胸腔術(shù)后再出血而給患者帶來新的致命的傷害。當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝時可先在手術(shù)區(qū)骨瓣上鉆一孔引流積血以緩解顱內(nèi)高壓癥狀，如患者生命體征不穩(wěn)定，可減慢血腫清除速度、減少術(shù)中失血，待生命體征平穩(wěn)后再加快手術(shù)。在進行其他部位手術(shù)中途如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)瞳孔變化，應(yīng)考慮到顱內(nèi)血腫擴大或出現(xiàn)遲發(fā)型血腫的可能性，必要時無需再復(fù)查CT而直接開顱探查。

3.5 重視治療中的難點、積極防治并發(fā)癥(1)呼吸、循環(huán)障礙：創(chuàng)傷性血氣胸、張力性氣胸以及多發(fā)性肋骨骨折導(dǎo)致的反常呼吸，可導(dǎo)致心臟的血流動力學(xué)發(fā)生改變，而使血壓下降。原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷都可致中樞性呼吸、循環(huán)功能障礙，以上危急情況應(yīng)及時處理才能改善病情的預(yù)后。(2)急性呼吸窘迫征(ARDS)：低灌注、低氧血癥等危險因素都可導(dǎo)致腦的缺血、缺氧，從而致二次損害，并增加多器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險。胸部損傷后一旦出現(xiàn)ARDS，其死亡率及致殘率將成倍增加，此時應(yīng)盡快予呼吸機輔助呼吸、糾正低氧血癥、減輕肺水腫、防止缺血缺氧性腦病的發(fā)生。(3)休克：休克發(fā)生時，低血壓可造成腦灌注壓進一步降低，從而加重腦缺血缺氧，繼之發(fā)生腦水腫，加重腦損害，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損害。此時應(yīng)盡快明確休克原因并及時糾正。早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇能避免過分?jǐn)_亂患者機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，從而改善組織及器官灌注和氧供，對重型顱腦損傷同時合并失血性休克患者可以提高治愈率，降低死亡率[6]。(4)血流動力學(xué)異常：顱腦損傷發(fā)生后，機體的炎性細(xì)胞因子會出現(xiàn)過度的表達(dá)，其可改變血腦屏障的通透性、促使腦血流紊亂及腦代謝改變，而加重繼發(fā)性腦損害。顱腦損傷后患者血液中的兒茶酚胺(CA)會大量升高，而使肺血流動力學(xué)發(fā)生改變，肺靜脈壓增高，淋巴回流障礙，毛細(xì)血管通透性增加，肺泡表面活性物質(zhì)減少，加之白細(xì)胞異常反應(yīng)的破壞作用，最終將導(dǎo)致致命的肺損害。血胸、張力性氣胸及多發(fā)性肋骨骨折常可導(dǎo)致呼吸功能異常而造成機體缺氧，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變，進一步加重腦水腫及繼發(fā)腦損害[7]。除了低氧血癥外，并發(fā)低碳酸、高碳酸血癥均已被證實與重型腦損傷預(yù)后不良相關(guān)[7]。(5)并發(fā)癥：積極防治消化道出血、感染、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。

[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2013∶196.

[2]賀緒智,徐倫山,許民輝,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并側(cè)腦室顳角開放治療重型創(chuàng)傷性顱腦損傷85例療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17 (2)∶101-104.

[3]許慧中,顏慶華,常志英,等.重型腦外傷患者院前評估指標(biāo)與ICU死亡率的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(21)∶3208-3209.

[4]楊智勇,溫中華,鐘麗芳.亞低溫腦保護劑在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應(yīng)用效果評價[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(5)∶118-119.

[5]黃顯凱.做好嚴(yán)重創(chuàng)傷早期救治的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2012,14(3)∶196-198.

[6]周姚,李金林,鄒玲.早期目標(biāo)導(dǎo)向液體復(fù)蘇在重型顱腦損傷合并失血性休克治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(12)∶1464-1465.

[7]劉云松,肖進,唐麗群,等.合并傷對重型顱腦損傷患者近期預(yù)后的影響分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(6)∶334-335.

R651.1+5

B

1003—6350（2016）16—2702—02

2016-03-07)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.044

江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)改試點單位基金資助項目（編號：YG201318）；江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)青年人才項目資助（編號：鹽衛(wèi)科教2016-4號）

許慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com