王磊　張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科　河南 鄭州　450052)

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·案例報(bào)道·

郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥特殊肺部影像學(xué)表現(xiàn)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王磊張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)一科河南 鄭州450052)

郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥；影像學(xué)表現(xiàn)；肺部腫塊

郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥(langerhans cell histiocytosis，PLCH)是一組單克隆起源的樹突狀細(xì)胞增殖性疾病，是一種全身性疾病。郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥肺部浸潤屬于少見肺間質(zhì)疾病的一種類型?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年8月收治的1例郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥患者的臨床資料進(jìn)行整理，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1　病例介紹

宋某某，男，29歲，以“聲音嘶啞2月余，間斷發(fā)熱1周”為主訴入院。2月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，伴咳嗽咳痰胸悶，痰成白色，無發(fā)熱，未訴咽干流涕。至新蔡縣人民醫(yī)院就診，胸部CT示左上肺占位，未予治療。2012年7月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，胸部CT示左上肺占位病變較前進(jìn)展。CT引導(dǎo)下肺穿刺，病理結(jié)果顯示，左上肺纖維組織增生伴較多淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并見部分散在分布的胞漿透明細(xì)胞。補(bǔ)做免疫組化，CK7、CK、TIF腺腔上皮細(xì)胞陽性，CD20部分陽性，CD1a部分陽性，S100部分陽性，CD207灶性陽性，Ki-67局部陽性。結(jié)合免疫組化結(jié)果，傾向于PLCH。至北京協(xié)和醫(yī)院病理會診為PLCH。胸部CT：①左上肺葉占位病變伴縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮惡性病變伴縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②右上肺斑片狀陰影，考慮炎癥病變可能；③右肺下葉條索影；④右肺下葉胸膜下結(jié)節(jié)影。未予治療。后無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高38 ℃，伴間斷胸悶，未訴咳嗽咳痰，無四肢關(guān)節(jié)疼痛。門診以“肺部占位病變查因”再次收住入院。發(fā)病以來，神志、精神可，飲食、睡眠差，體質(zhì)量下降約5 kg?；颊?0 a前行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。吸煙10 a，約20支/d，無嗜酒史。體檢：體溫37.8 ℃，心率94次/min，呼吸23次/min，血壓125/80 mm Hg。意識清楚，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動。胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理雜音。肝脾無腫大，脊柱四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

入院后患者間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)37.8 ℃，未訴咳嗽咳痰。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞14.8×109/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白130 g/L，中性粒細(xì)胞比值83%。G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)均陰性，結(jié)明三項(xiàng)陰性，風(fēng)濕、類風(fēng)濕檢查無異常，血凝無異常。給予“哌拉西林”、“潑尼松片”及對癥支持治療，治療后體溫降至正常。10 d后復(fù)查CT，左肺腫塊明顯縮小，影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈簬?潑尼松15 mg，2次/d)。出院后隨訪病情穩(wěn)定，影像學(xué)表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

2　文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

截止2016年6月，以“郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥，肺部占位”為檢索詞通過萬方數(shù)據(jù)庫對中文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，僅見1篇相關(guān)報(bào)道。以“l(fā)angerhans cell histiocytosis，pulmonary mass”為檢索詞通過Pubmed檢索系統(tǒng)進(jìn)行檢索，檢索到1篇相關(guān)文獻(xiàn)。在文獻(xiàn)中，作者共回顧了協(xié)和醫(yī)院10 a確診的5例成人LCH患者的臨床﹑影像及病理資料，僅有1例患者X線表現(xiàn)為單肺孤立團(tuán)塊陰影[1]。

3　討論

PLCH肺部浸潤的發(fā)病率很低[2]。郎格漢斯組織細(xì)胞是樹突狀細(xì)胞的一個亞群，正常分布于肺部及皮膚等組織，參與機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)[3]。當(dāng)氣道受到吸煙刺激、感染或損傷時，局部釋放一些細(xì)胞因子刺激氣道的郎格漢斯組織細(xì)胞或組織細(xì)胞過度激活，進(jìn)而產(chǎn)生免疫失衡而發(fā)病。病變早期局限于終末氣道，其CD1a及S100抗原呈陽性。在晚期，郎格漢斯組織細(xì)胞周圍有淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及成纖維細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤，形成纖維灶，最終發(fā)生肺纖維化。郎格漢斯組織細(xì)胞與其他細(xì)胞區(qū)別的主要特點(diǎn)是核膜高度卷曲，核仁萎縮及胞漿豐富，表面CD1a 陽性在與其他細(xì)胞的鑒別診斷中具有重要意義[4]。

PLCH的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。大約90%以上的成人PLCH與吸煙密切相關(guān)。吸煙者肺組織中巨噬細(xì)胞明顯增多，巨噬細(xì)胞聚集在小氣道及遠(yuǎn)端氣道腔是PLCH的主要特征。然而，在吸煙者中僅有一小部分發(fā)生PLCH，說明患者自身因素在發(fā)病過程中也起到一定的作用。其可能的發(fā)病機(jī)制為，機(jī)體受到煙霧或其他因素刺激后，誘導(dǎo)多種類型細(xì)胞(包括上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞)向肺部浸潤，進(jìn)而炎癥反應(yīng)不斷放大，形成惡性循環(huán)，組織損傷和重構(gòu)發(fā)生PLCH[5]。內(nèi)源性抗炎機(jī)制受損及病毒感染是否在PLCH發(fā)病中發(fā)揮作用需要進(jìn)一步研究。

PLCH的診斷比較困難，病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果通常缺乏特異性。肺部浸潤典型的影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或囊狀病變，在疾病不同時期表現(xiàn)不同。疾病早期主要表現(xiàn)為直徑1～10 mm的結(jié)節(jié)狀陰影(有或無空洞形成)，囊狀病變主要是疾病中晚期的表現(xiàn)形式。病變主要分布于肺的上葉或中葉，而在基底段分布較少[5]。以肺部占位為主要影像形式的PLCH罕有報(bào)道。當(dāng)CT表現(xiàn)不特異時，病理活檢就非常必要。

本例患者有吸煙病史，以“聲音嘶啞2月余，間斷發(fā)熱1周”為主訴入院，院外長期治療效果不佳，胸部CT示左上肺占位，體檢無明顯異常，結(jié)合患者病史及輔助檢查，擬診斷為肺部占位，腫瘤可能大。本例患者需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。①腫瘤性：腫瘤性占位主要表現(xiàn)為病灶邊緣欠光滑，患者通常有長期大量吸煙史，有咳嗽﹑咳痰﹑痰中帶血等表現(xiàn)，體檢可能有局部淋巴結(jié)腫大，長期抗感染效果不佳。②結(jié)核性：結(jié)核性主要在雙肺上葉尖后段及下葉背段，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱﹑咳嗽，一般抗感染效果差，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定參考意義。③炎癥性：一般有感染病史及咳嗽咳痰等呼吸道癥狀，體檢有肺部啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，抗感染治療有效。本例患者穿刺后行免疫組化檢查，考慮郎格漢斯組織細(xì)胞增多癥。

該病與長期吸煙關(guān)系密切，戒煙后部分患者明顯好轉(zhuǎn)，而激素與免疫抑制劑在該病中治療價值有限。本病例的主要特點(diǎn)：①青年男性，長期大量吸煙史；②臨床癥狀缺乏特異性，以肺部病變?yōu)橹鳎虎蹖?shí)驗(yàn)室檢查無特異性；④影像學(xué)表現(xiàn)不典型，主要表現(xiàn)為左上肺葉較大占位病變伴縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大；⑤肺穿刺結(jié)果經(jīng)免疫組化檢查后，CD1a部分(+)，S100部分(+)，支持該?。虎迒为?dú)應(yīng)用激素治療效果好。PLCH作為一種罕見的肺部疾病，明確診斷需病理活檢。CT表現(xiàn)雖然對診斷有一定提示意義，但存在某些特殊表現(xiàn)形式。我們在臨床實(shí)踐中應(yīng)提高對該病的認(rèn)識。

[1]白彥,李龍蕓,劉鴻瑞,等.郎格罕組織細(xì)胞增生癥五例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41(2):98-101.

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[5]Suri H S,Yi E S,Nowakowski G S,et al.Pulmonary langerhans cell histiocytosis[J].Orphanet Journal of Rare Diseases,2012,7:16.

R 563.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.026

2016-02-05)