周勤　譚麗峰　李麗　楊建東

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 婦產(chǎn)科　北京　101149； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 腫瘤科　北京　101149)

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·臨床研究·

子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效評(píng)價(jià)

周勤1譚麗峰1李麗1楊建東2

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 婦產(chǎn)科北京101149； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 腫瘤科北京101149)

目的探討子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(UACE)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的安全性及有效性，為合理運(yùn)用介入技術(shù)治療CSP提供臨床依據(jù)。方法對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院婦科2013年1月至2016年4月32例CSP患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果31例治療有效(有效率96.87%)。1例患者栓塞后因外生型CSP清宮術(shù)中子宮穿孔大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行局部病灶切除術(shù)，治療成功的31例患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)大出血(術(shù)中出血量20～140 ml)，所有病例血β-HCG在治療后16～42 d [平均(26.5±3.5)d]降至正常；B超影像恢復(fù)正常時(shí)間為(34.2±3.8)d，其中19例在清宮術(shù)畢B超檢查示宮腔無(wú)殘留病灶；術(shù)后28～56 d恢復(fù)月經(jīng)，平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為(32.5±3.2)d。栓塞術(shù)后并發(fā)癥主要有局部疼痛(23例)、發(fā)熱(9例)。結(jié)論UACE能有效降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織活性，減少切口處血供，有助于減少清宮術(shù)中出血量，UACE聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP是一種安全、有效的方法，盡可能地保留了患者的生育功能。

子宮瘢痕部位妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞；剖宮產(chǎn)術(shù)；超聲檢查；清宮術(shù)；甲氨蝶呤

剖官產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)指孕囊、絨毛或胎盤(pán)著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口處，在妊娠及治療過(guò)程中，隨時(shí)可能發(fā)生大出血、子宮破裂，甚至危及孕婦生命, 1978年首先由Larsen和solomon報(bào)道[1]，是異位妊娠的一種極為少見(jiàn)的特殊形式[2-3]。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率的升高使CSP發(fā)生率也在逐漸升高，隨著二胎政策的放開(kāi)，CSP的發(fā)生率勢(shì)必將進(jìn)一步升高，故CSP受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注。目前，國(guó)內(nèi)外CSP的治療方法多樣化，至今尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的診療指南[4]，如何選擇適宜、安全、有效的治療方案已成為臨床研究的熱點(diǎn)。隨著血管介入技術(shù)的快速發(fā)展，在CSP的治療中，介入治療聯(lián)合清宮術(shù)近年逐漸受到重視及推廣。本文選擇2013年1月至2016年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)為初始治療方案的32例CSP病例為研究對(duì)象，以探討UACE術(shù)后在B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP的安全性及有效性，為在CSP的治療中合理運(yùn)用介入技術(shù)提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院2013年1月至2016年4月病情穩(wěn)定，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)為初始治療方案的32例CSP患者的臨床資料。年齡20～47歲，平均32.5歲；孕次2～8次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，1次剖宮產(chǎn)者23例，2次剖宮產(chǎn)史者9例，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠7個(gè)月～17 a，中位數(shù)為51個(gè)月；停經(jīng)時(shí)間為40～105 d，術(shù)前測(cè)定血清β-hCG值平均為(15 436.5±6 819.6)mIU/ml[(3 547～146 342)mIU/ml]。

1.2CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)①剖宮產(chǎn)史。②停經(jīng)史，血β-HCG升高或尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。③按Godin等[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)行盆腔多普勒彩超檢查，所有患者符合CSP的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮腔內(nèi)空虛；宮頸管內(nèi)空虛；病灶或孕囊種植于子宮前壁下段切口處；膀胱與孕囊病灶之間正常子宮肌層缺損(肌層厚度小于0.5 cm)。④術(shù)后病理檢查提示可見(jiàn)妊娠組織。

1.3治療方法患者仰臥位，采用seldinger動(dòng)脈穿刺法，常規(guī)以右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，局部利多卡因麻醉，穿刺成功后，留置5F動(dòng)脈鞘管，送入5F Cobra導(dǎo)管首先進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮動(dòng)脈起始點(diǎn)及走形，選擇性進(jìn)入子宮動(dòng)脈。部分患者在血管路徑圖導(dǎo)引下，送入微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈，然后行子宮動(dòng)脈造影，觀察患者瘢痕妊娠部位動(dòng)脈供血情況，以及有無(wú)動(dòng)-靜脈瘺。應(yīng)用甲氨蝶呤動(dòng)脈灌注化療，單側(cè)動(dòng)脈給予的藥物劑量為25 mg，然后在透視下順序應(yīng)用不同劑型明膠海綿顆粒栓塞劑進(jìn)行栓塞。子宮動(dòng)脈栓塞時(shí)，明膠海綿顆粒栓塞劑采用560～710、710～1 000、1 000～1 400 μm規(guī)格，如果因?yàn)檠茏儺惒荒艹x擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈而采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，明膠海綿顆粒栓塞劑采用1 000～1 400、1 400～2 000 μm規(guī)格。左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞完畢后，再次應(yīng)用同樣方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)中應(yīng)盡量避免雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后3～5 min應(yīng)復(fù)查雙側(cè)髂內(nèi)造影，了解子宮動(dòng)脈是否栓塞徹底。如果患者對(duì)疼痛敏感，在栓塞前還應(yīng)首先給予動(dòng)脈注射利多卡因，預(yù)防血管痙攣及栓塞時(shí)疼痛。術(shù)畢，拔管壓迫止血15 min后加壓包扎，術(shù)后右下肢制動(dòng)、伸直6 h，監(jiān)測(cè)生命體征及右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。栓塞成功后1～3 d在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，清宮術(shù)均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資中級(jí)職稱以上醫(yī)師實(shí)施，建立靜脈通道，做好輸血和腹腔鏡、開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)中血壓、心電監(jiān)護(hù)，負(fù)壓吸引壓力控制在300～500 mm Hg，動(dòng)作輕柔，記錄術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪血β-hCG值、盆腔B超及月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.4療效判定成功：初始治療后不需要后續(xù)治療。失?。撼跏贾委熀蟪霈F(xiàn)需要即刻或延期后續(xù)治療的情況，包括術(shù)中術(shù)后大出血引起休克或嚴(yán)重貧血需要輸血、需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、腹腔鏡探查局部CSP病灶切除術(shù)、術(shù)后瘢痕局部病灶不吸收、術(shù)后血β-HCG下降緩慢或下降后再次上升需再次處置等情況。

2　結(jié)果

2.1治療情況32例患者均在UACE 1～3 d后在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)，31例患者治療有效，術(shù)中出血量20～140 ml，宮腔清出組織的病理結(jié)果為妊娠組織或機(jī)化的妊娠組織；平均住院天數(shù)為(5.5±1.5)d(4～8 d)。其中1例患者，孕5產(chǎn)，1孕9周，血β-HCG 87 236 mIU/ml，B超提示子宮前壁切口處可見(jiàn)妊娠囊5 cm×6 cm，胎芽3.2 cm，胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，CDFI顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自剖宮產(chǎn)切口肌層，在清宮術(shù)中發(fā)生大出血800 ml中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行局部病灶切除術(shù)。31例成功治療患者的血β-HCG值在栓塞后16～42 d，平均(26.5±3.5)d，降至正常；B超影像恢復(fù)正常的平均時(shí)間為(34.2±3.8)d，其中17例在清宮術(shù)畢B超檢查示宮腔無(wú)殘留病灶；術(shù)后28～46 d恢復(fù)月經(jīng)，平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(32.5±3.2)d。

2.2UACE后并發(fā)癥11例患者在栓塞后出現(xiàn)發(fā)熱(37.8～38.5 ℃)，對(duì)癥處理后2～3 d體溫恢復(fù)正常；28例患者有不同程度的右下肢或雙下肢、臀部、腰腹部疼痛，疼痛持續(xù)3～35 d，其中7例患者栓塞后同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱及臀部等部位不同程度疼痛。

2.3門(mén)診隨訪情況術(shù)后門(mén)診每周復(fù)查血清β-hCG直至正常；每2周復(fù)查1次陰式B超，觀察子宮瘢痕部位局部創(chuàng)面包塊的吸收情況，隨訪至包塊完全吸收為止；了解首次月經(jīng)復(fù)潮情況。31例治療成功患者每周復(fù)查血β-HCG，治療后16～42 d，平均(26.5±3.5)d降至正常；B超影像恢復(fù)正常的平均時(shí)間為(34.2±3.8)d，其中17例在清宮術(shù)畢B超檢查示宮腔無(wú)殘留病灶；術(shù)后28～56 d恢復(fù)月經(jīng)，平均月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(32.5±3.2)d，其中21例患者月經(jīng)在術(shù)后1個(gè)月即恢復(fù)正常，10例在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

3　討論

CSP是一種非常少見(jiàn)的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，有引起無(wú)法控制大出血甚至子宮破裂危及患者生命的風(fēng)險(xiǎn)[6]。CSP的臨床表現(xiàn)多樣化，治療方法也多種多樣，CSP的治療是臨床棘手問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外尚未對(duì)CSP的規(guī)范處理指南達(dá)成共識(shí)，較為一致的觀點(diǎn)是CSP一旦確診，應(yīng)盡早終止妊娠，去除病灶，盡量減少出血，保障患者的生命安全并保留患者的生育功能?，F(xiàn)有報(bào)道中較為常用的治療方案包括B超引導(dǎo)下清宮術(shù)、介入治療后清宮術(shù)、局部病灶切除術(shù)等[7-9]。

CSP因孕囊種植于切口瘢痕處，瘢痕組織薄弱且缺乏收縮能力，斷裂的血管不能自然關(guān)閉等病理特點(diǎn)，往往在常規(guī)清宮過(guò)程中引起難以控制的大出血，甚至需切除子宮，嚴(yán)重影響患者的生殖功能和生存質(zhì)量。故CSP一經(jīng)確診應(yīng)謹(jǐn)慎處理，有文獻(xiàn)報(bào)道，CSP患者采用負(fù)壓吸引術(shù)作為初始治療方法時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高，故不推薦單純清宮術(shù)作為CSP首選治療[10]。

Nawroth[11]最早報(bào)道使用子宮動(dòng)脈栓塞治療CSP，并認(rèn)為此法是唯一可避免子宮切除控制子宮出血的方法。近年來(lái)，介入治療聯(lián)合清宮術(shù)受到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，UACE后行清宮手術(shù)幾乎適用于所有的CSP患者[12]，并在中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》[13]中得到推薦。本組32例患者除1例因清宮術(shù)中瘢痕部位穿孔大出血中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行病灶切除外，余31例患者均治療成功(成功率96.87%)。

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠組織的血供主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈下行支，因而阻斷子宮動(dòng)脈下行支即可達(dá)到使妊娠組織缺血壞死的目的。用于栓塞的明膠海綿顆粒導(dǎo)入血管后，迅速引起血小板聚集，形成血栓，從末梢處開(kāi)始栓塞至主干，閉塞整個(gè)動(dòng)脈管腔，不破壞毛細(xì)血管網(wǎng)，使子宮可以通過(guò)其他交通支獲得血供而不致壞死。且明膠海綿可吸收，一般于栓塞后14～21 d開(kāi)始吸收，3個(gè)月后完全吸收，因而，栓塞后不會(huì)引起子宮缺血壞死而影響生育功能[14]。子宮動(dòng)脈栓塞快速、安全，可清楚地顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞阻斷，并可保留子宮，對(duì)病情危重的子宮大出血患者是首選的應(yīng)急止血手段，亦可作為治療CSP的首選方法，應(yīng)合理將清宮術(shù)與介入治療聯(lián)合應(yīng)用，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

UACE聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)脈栓塞與動(dòng)脈灌注化療，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注MTX后栓塞動(dòng)脈，使MTX直接進(jìn)入絨毛內(nèi)血管，并于局部病灶長(zhǎng)時(shí)間維持高濃度，以達(dá)到減少血供及降低胚胎活性的雙重目的，從而避免清除CSP組織操作中的出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)使CSP病灶局部出現(xiàn)缺血缺氧情況，促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞的壞死、萎縮，避免術(shù)后β-hCG下降緩慢、局部包塊吸收慢需要再次處置等情況。

但是，介入治療并不能完全避免清除CSP組織操作中的出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入32例中仍有1例CSP患者孕9周，血β-HCG 87 236 mIU/ml，B超提示子宮前壁切口處可見(jiàn)妊娠囊5 cm×6 cm，胎芽3.2 cm，胎囊旁可見(jiàn)豐富低阻血流，CDFI 顯示滋養(yǎng)血管來(lái)自剖宮產(chǎn)切口肌層，在清宮術(shù)中發(fā)生瘢痕部位穿孔大出血800 ml中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行局部妊娠病灶切除術(shù)。對(duì)此，有研究發(fā)現(xiàn)孕周>8周、孕囊>6 cm為CSP介入治療后清宮發(fā)生大出血的危險(xiǎn)因素[16]，因此建議當(dāng)孕周≥8周、孕囊>6 cm 時(shí)介入術(shù)后不適合選擇清宮術(shù)，可考慮行外科手術(shù)切除局部病灶。

介入治療后由于子宮暫時(shí)性缺血，妊娠組織壞死會(huì)引起發(fā)熱，陰道少許流血，下腹部、臀部、下肢疼痛等并發(fā)癥，一般不需特殊處理，側(cè)枝循環(huán)建立后以上癥狀逐漸消失。本文32例病例中栓塞術(shù)后并發(fā)癥主要有局部疼痛(28例)、發(fā)熱(11例)，其中7例同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、臀部等部位不同程度疼痛，未發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈破裂、導(dǎo)管導(dǎo)絲斷裂等并發(fā)癥，進(jìn)一步為介入技術(shù)用于CSP治療的有效性、安全性提供依據(jù)。

UACE可以有效減少術(shù)中出血，避免手術(shù)切除子宮等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但也存在栓塞后發(fā)熱、疼痛等栓塞后綜合征，甚至引起膀胱瘺、影響卵巢功能或子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕等的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。目前尚無(wú)客觀明確的臨床指標(biāo)評(píng)估CSP患者直接清宮的出血風(fēng)險(xiǎn)，故無(wú)法判斷是否有必要術(shù)前先行UACE。筆者認(rèn)為超聲評(píng)估在治療方案選擇中有重要意義：①對(duì)于血β-HCG異常升高、胚胎活性高、植入深，特別是血供豐富的CSP，直接行清宮術(shù)發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)大，建議先行UACE后再行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，以減少術(shù)中出血增加手術(shù)安全性；②若超聲提示妊娠囊周圍血流信號(hào)不豐富、血β-HCG較低、瘢痕部位肌壁厚度允許的情況下，可直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，但仍需做好搶救大出血準(zhǔn)備。

綜上，CSP是剖宮產(chǎn)的一種少見(jiàn)的危險(xiǎn)并發(fā)癥，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠，本資料結(jié)果提示，UACE能有效降低剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織活性、減少切口處血供，有助于減少清宮術(shù)中出血量，UACE聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP是一種安全、有效的方法，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、避免手術(shù)切除子宮的嚴(yán)重后果的優(yōu)點(diǎn)，盡可能地保留了患者的生育功能，可作為CSP患者首選的治療方法。本研究樣本量有限且為臨床回顧性資料，結(jié)論需要更多大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

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2016-06-01)