吳麗曉 陳贏贏 韓紫敏

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管導(dǎo)致胸腔積液的原因分析與預(yù)防護理

吳麗曉 陳贏贏 韓紫敏

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討早產(chǎn)兒經(jīng)PICC置管后并發(fā)胸腔積液的原因及預(yù)防護理。方法 由PICC置管的專業(yè)護士對全科PICC置管的早產(chǎn)患兒進行會診處理和跟蹤隨訪，觀察臨床效果及預(yù)后。結(jié)果 PICC置管后并發(fā)胸腔積液與患兒自身疾病、導(dǎo)管異位、輸注高滲液體等因素有關(guān)。結(jié)論 為減少PICC置管后胸腔積液的發(fā)生，置管前應(yīng)評估患兒病情、準確導(dǎo)管定位、選擇合適血管置管、置管后密切關(guān)注患兒病情變化。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管； 胸腔積液； 早產(chǎn)兒； 護理

PICC; Pleural effusion; Preterm infant; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)，PICC作為安全的靜脈輸液通路，有效減少反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激，防止高滲透壓的藥液和強酸強堿性藥物對血管壁的損傷，減少外周血管靜脈炎的發(fā)生，在早產(chǎn)患兒中已廣泛應(yīng)用，但PICC在置管過程中也會出現(xiàn)送管困難、導(dǎo)管異位、堵管、導(dǎo)管脫出等問題[1]。胸腔積液是早產(chǎn)兒置入 PICC后嚴重并發(fā)癥之一[2]。我科自2003年開展PICC置管技術(shù)以來，有8例早產(chǎn)兒PICC置管后發(fā)生胸腔積液，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患兒共8例，其中男6例，女2例，孕周26～31周，出生體質(zhì)量800～1 375 g，均行固爾蘇、機械通氣治療。8例患兒分別在入院后第3天、第5天、第6天、第8天、第10天進行PICC置管，置管后行床邊胸片確定導(dǎo)管末端位置。8例患兒均于PICC常規(guī)護理，予靜脈營養(yǎng)治療?；純悍謩e在在置管第2天、第3天、第4天、第11天、第12天、第23天內(nèi)出現(xiàn)呼吸費力，三凹征明顯，頻繁呼吸暫停，胸廓運動減弱，兩肺呼吸音不對稱，心率增快，紫紺等，血氣分析提示酸中毒，6例予氣管插管、呼吸機支持治療，2例予NCPAP支持治療，急診床邊胸片查找原因。8例患兒胸片均提示穿刺側(cè)胸腔積液。胸腔積液分為滲出液和漏出液，確定胸腔積液后，立即胸腔穿刺放液，胸水常規(guī)送檢，停止PICC輸液，改用外周靜脈輸液。8例患兒均在胸穿放液后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，機械通氣3～16 d后撤離呼吸機，全部康復(fù)出院，平均住院日期60.6 d。

2 原因分析

2.1 導(dǎo)管異位

2.1.1 血管的選擇、置管體位和測量誤差 有研究[3]報道，導(dǎo)管異位是PICC置管后致早產(chǎn)兒發(fā)生胸腔積液的主要原因，而導(dǎo)管異位又與血管的選擇、患兒置管體位及操作者測量產(chǎn)生的誤差等相關(guān)。本組8例患兒均出現(xiàn)導(dǎo)管異位。6例患兒經(jīng)貴要靜脈置管，其中1例因置管過程中，患兒手臂與軀干未成90°，致置管過程不順利，致導(dǎo)管異位；其余置管順利。另2例患兒因貴要靜脈已行穿刺，血管遭到破壞而選擇肘正中靜脈。其中1例患兒出現(xiàn)送管困難，導(dǎo)管未送至理想位置，最終導(dǎo)管置入8 cm后固定，置入 PICC 后由于導(dǎo)管末端未到上腔靜脈，作為中等長度導(dǎo)管使用；1例患兒由于測量誤差，導(dǎo)管預(yù)留長度過短，未能送至理想長度，導(dǎo)管前端位于胸骨右緣第2肋間，易發(fā)生導(dǎo)管漂移。

2.1.2 小兒生長發(fā)育 成人生長基本停止，上腔靜脈的長度不存在因生長發(fā)育而發(fā)生改變，早產(chǎn)兒每月體質(zhì)量增長0.7～1 kg，身長增長3～4 cm，由于患兒身體長軸的自然生長或體位改變，位于上腔靜脈的導(dǎo)管末端極易發(fā)生移動而導(dǎo)致導(dǎo)管移位[4]。本組5例患兒置入PICC后X線定位，導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈，置管成功。半月后，隨著患兒體質(zhì)量增加，身體長軸的增長，再次X線定位，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管的末端由上腔靜脈漂移至右鎖骨下靜脈，由于右鎖骨下靜脈血管內(nèi)徑較上腔靜脈血管內(nèi)徑小，高滲液體和刺激性藥物不能在此得到豐富血流的快速充分稀釋，極易損傷血管內(nèi)膜致血管通透性增加，導(dǎo)致胸腔積液。

2.2 早產(chǎn)兒自身疾病 早產(chǎn)兒胸腔積液的原因常見于肺源性疾病如先天性乳糜胸，肺隔離癥，淋巴管擴張；心源性疾病如先天性心臟結(jié)構(gòu)畸形、心臟腫瘤、心肌?。蝗旧w核型異常和基因疾??；同族免疫性溶血和先天感染；胸腔繼發(fā)炎癥，先天性甲狀腺功能減退等疾病。本組患兒中有2例為漏出液，并伴有低蛋白血癥；有3例為滲出液，伴有胸腔繼發(fā)感染。對于該5例患兒，其胸腔積液的原因主要為自身疾病引起，導(dǎo)管異位或生長發(fā)育次之。

2.3 輸注高滲液體 本組8例早產(chǎn)兒均需要輸注全腸外營養(yǎng)制劑，由于導(dǎo)管未送入上腔靜脈，或生長發(fā)育過程中出現(xiàn)導(dǎo)管漂移，持續(xù)泵注葡萄糖濃度>12%的全腸外營養(yǎng)制劑，致導(dǎo)管末端靜脈壓力逐漸增高，局部靜脈通透性不斷升高，致高滲的全腸外營養(yǎng)制劑逐漸外滲，進入呈負壓的胸腔，出現(xiàn)胸腔積液。輸入液體pH值>8或pH<4，以及滲透壓>600 mOsm/L時，導(dǎo)致藥液外滲或藥液沿導(dǎo)管從穿刺口漏出。本組2例導(dǎo)管末端位置位于右鎖骨下靜脈處，由于接受全靜脈營養(yǎng)支持治療，輸注液體高滲透壓致胸導(dǎo)管損傷而致乳糜胸。

3 護理

3.1 選擇合適的血管，成功置管 選擇不同的血管，導(dǎo)管異位率不同。PICC置管首選右上肢的貴要靜脈[5]，因其血管粗直，靜脈瓣少，當手臂與軀干垂直時是最直和最直接的途徑。次選肘正中靜脈，第三選擇是頭靜脈。本組8例患兒均出現(xiàn)導(dǎo)管異位，6例患兒經(jīng)貴要靜脈置管，其中1例置管過程不順利，導(dǎo)致導(dǎo)管異位，其余置管順利。本組2例患兒因貴要靜脈已行穿刺，血管遭到破壞而選擇正中靜脈，而由于送管困難，最終位于右鎖骨下靜脈。因此在PICC置管時應(yīng)選擇合適的靜脈。郭舒文等[6]研究表明，上肢靜脈PICC置管導(dǎo)管異位發(fā)生率為17.5%，經(jīng)下肢靜脈異位發(fā)生率為3.2%，因此臨床上也可以選用下肢大隱靜脈進行置管。

3.2 準確導(dǎo)管定位并適當固定，防止導(dǎo)管異位 導(dǎo)管末端位置與并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系，外部的測量不能十分準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，因此置管后需通過胸部X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。有條件者可以在B超引導(dǎo)下穿刺置管。美國輸液護士協(xié)會(INS)2011年版實踐指南[7]指出：經(jīng)上肢靜脈路徑置入中心靜脈導(dǎo)管，尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處；經(jīng)股靜脈置入，尖端應(yīng)位于下腔靜脈內(nèi)，高于橫膈膜水平。有研究[8]對35例新生兒進行PICC置管，對患兒體位分別擺放為上肢內(nèi)收90°、上肢自然下垂、外展90°、上舉180°。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端上下移動范圍約0.3 cm，所以為了準確判斷導(dǎo)管末端位置，X 線拍片時要保持上肢內(nèi)收體位。置管側(cè)肢體的移動可以使導(dǎo)管尖端位置移動平均達到 2.2 個肋間隙，最遠的可以達到 3.5 個肋間隙[9]，為防止導(dǎo)管在血管內(nèi)來回移動，穿刺側(cè)肢體要進行適當約束，防止肢體過度活動增加導(dǎo)管與血管壁的機械性摩擦及肌肉對血管壁的擠壓、損血管內(nèi)膜，增加液體外滲。

3.3 密切關(guān)注患兒病情變化 一方面，隨著患兒生長發(fā)育或肢體的移動，PICC導(dǎo)管末端位置可能異位到鎖骨下靜脈，由于鎖骨下靜脈比上下腔靜脈細，血流量小，當輸注高濃度的脂肪乳和氨基酸時，高滲液體易損傷血管，致液體外滲而形成胸腔積液[10]。另一方面，隨著置管時間的延長和患兒自身疾病的發(fā)展，可能出現(xiàn)引發(fā)胸腔積液的各種病因。因此對置入PICC 的患兒應(yīng)密切觀察病情變化，注意置管側(cè)胸部有無隆起、肺部聽診的情況，尤其是呼吸的變化。對于早產(chǎn)兒，有時可無特異性癥狀，可表現(xiàn)為反復(fù)牛奶潴留，喂養(yǎng)不耐受，繼而出現(xiàn)嚴重和頻繁發(fā)作呼吸暫停，這時嚴密的觀察，及早發(fā)現(xiàn)和及時的機械通氣支持尤為重要；同時嚴密監(jiān)測患兒血清蛋白水平、繼發(fā)感染、小兒各種先天、創(chuàng)傷、栓塞等可能引起胸腔積液的因素，及時對癥處理。

4 小結(jié)

PICC 的應(yīng)用，有效解決早產(chǎn)兒長期靜脈輸液的難題，許多學(xué)者在PICC 并發(fā)癥的原因、預(yù)防和處理等方面己經(jīng)開展了大量的研究，并提出了一系列有效的預(yù)防和處理措施[11]。其中規(guī)范置管操作，術(shù)后嚴密監(jiān)測、正確的護理是減少和預(yù)防并發(fā)癥的保證。

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吳麗曉(1982-)，女，浙江溫州，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.034

2016-01-17)