梁劍敏 黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

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人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

梁劍敏 黃曉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

目的 探討對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。方法 對(duì)58例人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)患者采取系統(tǒng)化的護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，觀察患者術(shù)后下床時(shí)間、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的時(shí)間、半年后生活自理能力等指標(biāo)，了解系統(tǒng)化護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)的影響。結(jié)果 58例患者均獲得隨訪，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后下床時(shí)間(3.5±1.3)d，住院期間屈伸活動(dòng)訓(xùn)練均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(0°～125°)，達(dá)到預(yù)期屈伸活動(dòng)度的時(shí)間為(10.3±1.8)d，出院后隨訪6個(gè)月，6個(gè)月時(shí)58例患者疼痛及活動(dòng)度均較術(shù)前改善，其中活動(dòng)度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活動(dòng)度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活動(dòng)度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。結(jié)論 精湛高超的手術(shù)技術(shù)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵，但術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理及全面、系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是保證手術(shù)效果、促進(jìn)患者快速康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 康復(fù)訓(xùn)練； 護(hù)理

Knee replacement surgery; Rehabilitation; Nursing

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過(guò)外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、畸形，日常生活受到嚴(yán)重影響，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不佳的膝關(guān)節(jié)疾病患者[1]。近年來(lái)，社會(huì)老齡化程度的加劇以及人們對(duì)生活質(zhì)量更高的追求，需要進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者逐年增多。為保證手術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高患者生活質(zhì)量，除了良好的手術(shù)技術(shù)外，術(shù)前術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)顯得極為重要?，F(xiàn)將我科對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者58例，其中男15例，女43例;年齡40～76歲，平均58.5歲。單側(cè)51例，雙側(cè)7例；骨性關(guān)節(jié)炎42例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎5例；病史4～29年，平均14.8年。

1.2 方法 本組患者均有不同程度的疼痛、功能障礙、關(guān)節(jié)畸形，均行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)麻醉方式全麻18例，椎管內(nèi)麻醉40例。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，觀察患者術(shù)后下床時(shí)間、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的時(shí)間、半年后生活自理能力等指標(biāo)，58例患者均獲得隨訪，術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后下床時(shí)間(3.5±1.3)d，住院期間屈伸活動(dòng)訓(xùn)練均達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(0°～125°)，達(dá)到預(yù)期屈伸活動(dòng)度的時(shí)間為(10.3±1.8)d，出院后隨訪6個(gè)月，6個(gè)月時(shí)58例患者疼痛及活動(dòng)度均較術(shù)前改善，其中活動(dòng)度0°～110°(±5°)、日常生活完全自理24例，活動(dòng)度5°～90°(±5°)、日常生活基本自理30例，活動(dòng)度10°～80°(±5°)、日常生活部分自理4例。

2 護(hù)理措施及康復(fù)訓(xùn)練

2.1 入院時(shí)評(píng)估 接待新入院患者時(shí)，根據(jù)我科自制的《膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期健康教育表》中相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，包括：(1)了解患者受教育程度、心理狀況及社會(huì)支持系統(tǒng)的情況，評(píng)估其心理狀況。(2)了解過(guò)敏史及用藥史，特別要了解是否使用阿司匹林等抗凝藥物或其他活血類藥物。(3)進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)全身和局部的感染病灶。膝關(guān)節(jié)置換對(duì)皮膚條件要求嚴(yán)格，若術(shù)野皮膚有破損或感染灶，甚至其他部位的感染(如口腔潰瘍或齲齒等)都會(huì)增加術(shù)后感染的可能。此外，患者高齡、一般情況差(如合并高血壓、冠心病等)、糖尿病、免疫抑制治療、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、合并慢性泌尿系感染等均是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，需在術(shù)前予以控制，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)對(duì)患者以上情況進(jìn)行評(píng)估，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)可與患者建立良好護(hù)患關(guān)系以及制訂個(gè)體化的健康教育方案。

2.2 術(shù)前護(hù)理

2.2.1 術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 (1)及時(shí)關(guān)注患者的抽血化驗(yàn)、B超、心電圖及影像學(xué)檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。(2)協(xié)助請(qǐng)會(huì)診，控制好基礎(chǔ)疾病。(3)告知互助獻(xiàn)血的流程及相關(guān)內(nèi)容。(4)術(shù)前一日的準(zhǔn)備：抽配血，嚴(yán)格備皮，術(shù)前宣教(告知禁食禁飲的時(shí)間，準(zhǔn)備水墊，介紹拐杖助行器的使用方法，訓(xùn)練床上大小便，教會(huì)抬臀部、深呼吸、深部咳嗽、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等)，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好影像學(xué)資料、術(shù)中用藥，遵醫(yī)囑備好晚睡前止痛藥或安眠藥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 傷口及引流管護(hù)理 觀察記錄傷口敷料滲血滲液情況，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，定時(shí)擠管，保持引流通暢。如果引流量>100 mL/h；顏色為鮮紅色或引流液在管中可見(jiàn)滴水狀，則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，很可能有活動(dòng)性出血。

2.3.2 體位護(hù)理 患肢外展中立位，足跟下墊我科自制的水囊，膝下不墊枕頭，保持膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位。本組有15例患者因?yàn)閲?yán)重屈曲攣縮，不適應(yīng)過(guò)伸位置，經(jīng)主刀醫(yī)生同意，在膝下墊一薄枕。定時(shí)協(xié)助更換體位，保持患者舒適度。

2.3.3 疼痛護(hù)理 疼痛是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的首要癥狀。研究[2]報(bào)道，膝關(guān)節(jié)置換患者中只有50%左右得到了最適度以下的疼痛控制，余下的患者術(shù)后早期都會(huì)經(jīng)歷劇烈疼痛。疼痛是患者康復(fù)鍛煉的主要不利因素，因此，除了術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥物以及教會(huì)患者采用自我放松、注意力轉(zhuǎn)移法緩解疼痛外，在開(kāi)展關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Continuous passive motion, CPM)前，均使用止痛藥，如靜脈推注氟比洛芬酯或帕瑞昔布鈉。出院前，醫(yī)生根據(jù)患者情況開(kāi)具口服止痛藥物，如塞來(lái)昔布膠囊或依托考昔片。

2.3.4 回病房時(shí)的交接及患者病情觀察 按照重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接制度及流程，患者回病房時(shí)做好與手術(shù)室護(hù)士的交接，特別注意術(shù)中出血輸血情況、術(shù)中尿量、患者生命體征。手術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察記錄患者意識(shí)、瞳孔、呼吸；術(shù)后48h嚴(yán)密觀察記錄患肢感覺(jué)末梢血液循環(huán)，如患肢腫脹程度、皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢皮膚有無(wú)發(fā)紺等。注意詢問(wèn)患者的主訴。本組所有患者術(shù)后均急查血常規(guī)及電解質(zhì)，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)給予相應(yīng)處理，其中13例血紅蛋白值低于70 g/L，結(jié)合病情，術(shù)后遵醫(yī)囑給予輸血處理；9例發(fā)生電解質(zhì)紊亂，均給予糾正。此外，由于手術(shù)的打擊，病情觀察還需特別注意高齡、有基礎(chǔ)疾病的患者。

2.3.5 術(shù)后認(rèn)知功能障礙的觀察 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Post-operative cognitive dysfunction，POCD)是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[3-4]，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，目前尚不完全清楚。POCD多發(fā)于夜間，夜班護(hù)士需加強(qiáng)巡視。本組有6例高齡患者術(shù)后發(fā)生POCD，其中有4例主要表現(xiàn)為晝夜顛倒、胡言亂語(yǔ)，余2例表現(xiàn)為煩躁不安、不配合治療。對(duì)于發(fā)生POCD的患者，需做好安全管理，防止發(fā)生跌倒、墜床、意外拔管等，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物及保護(hù)性約束。

2.3.6 預(yù)防各種并發(fā)癥 (1)腓總神經(jīng)損傷：術(shù)后要注意彈力繃帶松緊度，患肢擺放的位置，防止下肢外旋，腓總神經(jīng)受壓。(2)假體周圍感染：術(shù)前嚴(yán)格皮膚準(zhǔn)備，全面評(píng)估患者，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)格各種無(wú)菌操作，保持傷口干燥清潔，及時(shí)更換敷料，監(jiān)測(cè)體溫，定時(shí)抽血復(fù)查白細(xì)胞、血沉，預(yù)防尿路感染、上呼吸道感染及墜積性肺炎，控制陪護(hù)及探視人員等。(3)深靜脈血栓：可根據(jù)術(shù)前下肢彩超情況，手術(shù)當(dāng)天給予氣壓治療，督促患者行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮，指導(dǎo)陪護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行患肢按摩等，拔除引流管后根據(jù)醫(yī)囑使用抗凝藥物，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，進(jìn)行系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練。(4)皮膚完整性受損：保持床單位干凈整潔，臀部下墊水墊減輕局部壓力，教會(huì)抬臀部，定時(shí)給予更換體位；囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防低蛋白血癥；觀察傷口周圍是否有膠布過(guò)敏或張力性水泡，注意保護(hù)患者皮膚。

2.4 系統(tǒng)化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

2.4.1 手術(shù)當(dāng)日 由于麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷等原因，患者比較虛弱，以靜養(yǎng)和等張收縮運(yùn)動(dòng)為主，目的是促進(jìn)血液循環(huán)。(1)指導(dǎo)陪護(hù)人員按摩患肢：按摩方向由足底開(kāi)始，緩慢向上按摩至大腿中下1/3處。按摩時(shí)應(yīng)注意保護(hù)傷口，避免加重傷口疼痛。每次間隔2 h，10 min/次。(2)指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)。10～15次/d，5 min/次。此外，指導(dǎo)患者抬臀部、深呼吸等。活動(dòng)原則以不感到疲勞和疼痛為宜。

2.4.2 術(shù)后1～2 d 以靜養(yǎng)和被動(dòng)活動(dòng)為主。目的是促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成和防止組織粘連。繼續(xù)行股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)。協(xié)助進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)：醫(yī)護(hù)人員一手握住患肢大腿下1/3處，另一手握住患肢足底，稍用力使距小腿關(guān)節(jié)做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。10 min/次，可與下肢按摩交替進(jìn)行。

2.4.3 術(shù)后3～7 d 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，重點(diǎn)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)肌肉力量的練習(xí)。除之前的鍛煉內(nèi)容外，需增加：(1)術(shù)后第3天開(kāi)始進(jìn)行CPM訓(xùn)練。早期使用CPM鍛煉具有消腫、止痛、改善血液循環(huán)，避免血腫機(jī)化和纖維滲出造成的關(guān)節(jié)粘連，利于關(guān)節(jié)軟骨的再生和修復(fù)[5]。訓(xùn)練起始角度30°～45°，50 min/次，2次/d。根據(jù)耐受情況及病情，每天增加6°～9°，術(shù)后1周可達(dá)90°～100°，術(shù)后2周后110°～125°。(2)懸垂小腿動(dòng)作：在醫(yī)護(hù)人員或陪護(hù)人員幫助下，患者坐于床邊，雙側(cè)小腿自然懸垂于床沿下。如感覺(jué)疼痛劇烈，可將足擱于凳子上，當(dāng)習(xí)慣小腿下垂后，將凳子移走。每2 h懸垂小腿約10 min。(3)坐位伸屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)：患者坐于床邊，兩腿自然下垂，健側(cè)足與小腿放于患肢足踝上，稍用力壓向床底方向，慢慢彎曲膝關(guān)節(jié)，在最大彎曲位置保持5～10 s，然后慢慢回到自然下垂位置，接著將健側(cè)足勾于患肢足根部，協(xié)助患側(cè)小腿做向上抬的動(dòng)作。重復(fù)以上練習(xí)， 5～8次/d，每次5 min。(4)臥位足跟滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)：平臥床上，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)慢慢彎曲，使足跟及整個(gè)掌足緊貼著床面向大腿根部滑動(dòng)，達(dá)最大彎曲角度保持10 s。3組/d，30～50次/組。

2.4.4 術(shù)后第2周(8～14 d) 除繼續(xù)前一周的練習(xí)外，需進(jìn)行以下訓(xùn)練：(1)行走訓(xùn)練：行走前需進(jìn)行起床“三部曲”，即平臥30 s，無(wú)頭暈則坐起30 s，無(wú)頭暈則站立30 s，目的為防止體位性低血壓引發(fā)跌倒；提起助行器架子放在前方，邁出患側(cè)腿至助行器后面兩條腿連線附近，向前方邁出健側(cè)腿至患側(cè)腿稍前方。重復(fù)上述步驟，行走過(guò)程中，如有頭暈、兩眼發(fā)黑、胸悶、氣喘等任何不舒服，則立即停止練習(xí)，就地休息。(2)坐位與站位交替的訓(xùn)練：坐位到站位為雙手放在椅子的扶手上，身體前傾，重心前移，患側(cè)腿向前挪動(dòng)半步，利用健側(cè)腿和雙手的力量站起，同時(shí)保持身體平衡，將與手術(shù)腿同側(cè)的手從椅子的扶手轉(zhuǎn)移到助行器上，將另一側(cè)手也轉(zhuǎn)移到助行器上，健側(cè)腿向前移半步；站位到坐位為準(zhǔn)備一帶扶手的椅子，放于患者身后，患側(cè)足在前，健側(cè)足在后，將一側(cè)手轉(zhuǎn)移到椅子扶手上，將將另一側(cè)手也轉(zhuǎn)移到椅子的扶手上，利用健側(cè)腿和雙手的力量支撐身體，雙手扶住椅子扶手，緩慢坐下。

2.4.5 術(shù)后第3周后 患者一般均已出院，進(jìn)行出院后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以增加肌肉力量和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主：(1)當(dāng)能夠平穩(wěn)站立或行走超過(guò)10 min后，可逐漸由患肢不完全負(fù)重到完全負(fù)重而放棄助行器練習(xí)平地行走。但在最初階段，應(yīng)有陪護(hù)人員在旁邊保護(hù)，以防跌倒。3～4次/d，30 min/次。(2)坐位直腿抬高及抗阻力運(yùn)動(dòng)：坐于床邊或凳子上，主動(dòng)將患側(cè)肢體抬起并盡量伸直，繃緊下肢保持5s后放下。重復(fù)練習(xí)，能夠抬起50次后，在距小腿關(guān)節(jié)上方加一個(gè)重物(如沙袋)，質(zhì)量從1 kg開(kāi)始，直到5 kg左右。3組/d，50次/組。(3)平臥位屈膝練習(xí)：方法同上述臥位足跟滑動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(4)站立位屈膝及抗阻力練習(xí)：利用健側(cè)腿單足站立，患側(cè)膝關(guān)節(jié)用力屈曲，達(dá)最大角度時(shí)保持5～10 s，然后將患側(cè)肢體緩慢放下。能夠連續(xù)完成50次后，在距小腿關(guān)節(jié)上方加一個(gè)重物，重量從0.5 kg開(kāi)始，直到1.5 kg。3組/d，30次/組。(5)上下樓梯練習(xí)：上下樓梯時(shí)需要下肢的力量及身體調(diào)節(jié)能力。上樓時(shí)健側(cè)腿先上，下樓時(shí)患側(cè)腿先下，練習(xí)時(shí)要有人陪伴，以防意外發(fā)生。

3 小結(jié)

系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練是全面而具有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的指導(dǎo)，使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施及管理更加規(guī)范化、更加全面有效，同時(shí)也促進(jìn)患者積極主動(dòng)地參與到術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，從而更好達(dá)到康復(fù)的效果，更快地改善患者日常生活能力，最終提高患者的生活質(zhì)量。

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梁劍敏(1985- )，女，廣西南寧，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

黃曉，E-mail：516258670@qq.com

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.026

2016-01-13)