黃斐 熊劍秋 胡岳秀 金花 徐貞俊

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

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再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換患者的圍術(shù)期護(hù)理

黃斐 熊劍秋 胡岳秀 金花 徐貞俊

(江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

目的 探討再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。方法 回顧性分析2013年4月-2015年9月，20例再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)患者的臨床資料，重點(diǎn)分析圍術(shù)期的護(hù)理，總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。結(jié)果 20例患者中治愈出院19例，死亡1例。結(jié)論 術(shù)后加強(qiáng)右心功能的維護(hù)，及時(shí)處理心律失常，有效預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，加強(qiáng)出院宣教是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。

再次手術(shù)； 三尖瓣置換術(shù)； 圍術(shù)期護(hù)理； 重癥監(jiān)護(hù)

Reoperation; Tricuspid valve replacement surgery; Peri-operative nursing; Intensive care

三尖瓣置換是心外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，因?yàn)槠涫中g(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)指征、理想的手術(shù)方法、瓣膜種類的選擇和遠(yuǎn)期結(jié)果方面存在許多不確定性[1]，所以此類手術(shù)在外科手術(shù)中比較少見(jiàn)。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，三尖瓣置換約占瓣膜置換手術(shù)總數(shù)的2%。我院心胸外科從2013年4月-2015年9月共收治20例再次心臟手術(shù)行三尖瓣置換術(shù)的患者中總結(jié)了該類患者的圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)及重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共20例，其中男性7例，女性13例，年齡為25～71(52.3±12.78)歲，按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)的心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)14例；超聲心動(dòng)圖診斷均為中-重度或以上的三尖瓣關(guān)閉不全患者,其中中度8例，重度及以上12例。本組患者術(shù)前均存在心律失常，其中心房顫動(dòng)16例，心房撲動(dòng)3例，交界性心律1例。術(shù)前合并肝腎功能不全者1例。首次行二尖瓣置換加三尖瓣成形5例，雙瓣置換7例。本次三尖瓣置換術(shù)與首次手術(shù)間隔的時(shí)間為4～24(11.95±5.86)年。本次手術(shù)前13例患者存在明顯的右心衰癥狀，3例合并肺動(dòng)脈高壓。

1.2 結(jié)果 本組在全身麻醉體外循環(huán)下手術(shù)，在主動(dòng)脈阻斷心臟停跳下手術(shù)19例，在并行循環(huán)心臟不停跳下手術(shù)1例，替換機(jī)械瓣6例，生物瓣14例，同期行二尖瓣置換3例，迷宮術(shù)12例，左房折疊術(shù)4例。19例患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖均提示瓣膜功能良好，無(wú)明顯返流及瓣周漏，心功能較術(shù)前改善，早期因腦部并發(fā)癥死亡1例。早期并發(fā)癥包括：心律失常2例，腎功能不全3例，術(shù)后右胸大量皮下氣腫1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 本組均為再次手術(shù)的患者，14例患者術(shù)前NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)。(1)氧療：給予持續(xù)床邊吸氧，連續(xù)3～5 d,重點(diǎn)關(guān)注吸氧時(shí)間與濃度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不吸氧狀況，告知吸氧的必要性和重要意義，督促吸氧，達(dá)到33%氧濃度、每天>12 h的目標(biāo)值。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前使用含硫酸鎂的極化液(GIK)250 mL bid，持續(xù)3～5 d。(3)呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者使用呼吸鍛煉器， 3次/d， 20 min/次。(4)用藥指導(dǎo)：停止服用華法林，改為克賽0.4 mL皮下注射Q12 h,因?yàn)槿A法林半衰期長(zhǎng)，改為半衰期短的克賽可以減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。(5)心理護(hù)理：本組20例均為再次心臟手術(shù)，術(shù)前存在恐懼。我們通過(guò)交流了解患者恐懼、焦慮的原因，針對(duì)原因行及時(shí)有效地疏導(dǎo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 右心功能的維護(hù) Filsoufi等[3]研究表明右心功能衰竭是導(dǎo)致三尖瓣置換術(shù)后患者早期和遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一，所以右心功能維護(hù)是本組患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。(1)漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：本組患者術(shù)后均運(yùn)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓(CVP)，體外循環(huán)手術(shù)，尤其是長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)流，缺血再灌注損傷、微栓形成、血管功能內(nèi)皮受損和血漿內(nèi)皮素升高，這些均可造成術(shù)后肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力升高。術(shù)后煩躁、氣道內(nèi)吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒、以及使用高濃度的正性肌力藥物均可誘發(fā)肺動(dòng)脈的急劇收縮，肺動(dòng)脈壓迅速升高，這些均可引起肺動(dòng)脈高壓危象。此類患者應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，減少吸痰次數(shù)及時(shí)間，吸痰前后均給予3 min純氧吸入，盡量少刺激患者，維持PCO2在3.33～4.67 kPa(25～35 mmHg)之間，堿性環(huán)境可以擴(kuò)張肺動(dòng)脈。本組患者均未發(fā)生肺動(dòng)脈高壓危象。(2)液體管理：根據(jù)醫(yī)生治療目標(biāo)，控制液體入量及出量，根據(jù)血壓，中心靜脈壓(CVP)或左房壓(LAP)來(lái)決定正平衡或負(fù)平衡。適當(dāng)增加膠體輸入量，維持中心靜脈壓(CVP)在1.07～2.00 kPa(8～15 cmH2O),以克服右心功能不全帶來(lái)的循環(huán)系統(tǒng)壓力改變，保證回心血量。但又要避免循環(huán)血量過(guò)多而引起的體循環(huán)淤血，觀察有無(wú)肝脾腫大，水腫，腹水等癥狀。(3)血管活性藥的應(yīng)用：遵醫(yī)囑應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，防范任何可能引起心功能不全的誘發(fā)因素。本組經(jīng)微量注射泵泵入多巴胺，多巴酚丁胺，硝酸甘油，硝普鈉，米力農(nóng)等藥物，尤其是多巴酚丁胺，對(duì)右心功能不全要優(yōu)于多巴胺。確保藥物輸入精確，通暢?？s血管藥物可以從左房管進(jìn)入，防止從中心靜脈管進(jìn)入而增加右心室后負(fù)荷，改為從左房管進(jìn)入可以大大減小右心室的后負(fù)荷。(4)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)：呼吸機(jī)輔助期間采用0.49～0.78 kPa(5～8 cmH2O)的低呼氣末正壓(PEEP)，以減輕右心室前負(fù)荷。本組20例均未發(fā)生低心排綜合癥。

2.2.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察和預(yù)防 再次手術(shù)患者無(wú)論是胸部正中切口分離粘連還是右胸前外側(cè)切口、單肺通氣下手術(shù)均對(duì)患者的肺功能造成比較大的打擊，術(shù)后肺損傷發(fā)生率高。本組患者中9例是右胸前外側(cè)切口路入，11例胸骨正中切口路入。(1)氧合功能的觀察：術(shù)后3 d均給予床邊全胸片檢查，并嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，每2～4 h查血?dú)夥治鲆淮?，觀察氧合指數(shù)變化，當(dāng)?shù)陀?0 kPa(300 mmHg)時(shí)，應(yīng)高度警惕有無(wú)肺損傷出現(xiàn)并及時(shí)匯報(bào),調(diào)整呼吸機(jī)輔助參數(shù)與帶管時(shí)間。撤出呼吸機(jī)拔除氣管插管后，有效的咳痰是預(yù)防肺部感染維持良好肺功能的關(guān)鍵。(2)積極鎮(zhèn)痛，促進(jìn)排痰：術(shù)后疼痛是護(hù)理關(guān)注重點(diǎn)之一?；颊咴俅伍_(kāi)胸手術(shù)，曾經(jīng)的疼痛體驗(yàn)會(huì)增加患者的疼痛閾值，使患者對(duì)本次手術(shù)的疼痛更為敏感，因而不敢咳嗽，造成痰液潴留，影響患者氧合狀態(tài)增加二次插管、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。所以我們術(shù)后要及時(shí)關(guān)注疼痛程度，進(jìn)行數(shù)字式疼痛評(píng)分，大于3分者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)或藥物干預(yù)。使用鎮(zhèn)痛泵的患者教會(huì)患者使用自控按鍵，處理20 min后再進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察效果。同時(shí)加強(qiáng)拍背體療，向患者及家屬解釋拍背咳痰的重要性，與患者家屬協(xié)同消除患者的顧慮，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽排痰。排痰治療后肺部聽(tīng)診，確保排痰有效徹底。經(jīng)過(guò)有效的呼吸指標(biāo)檢測(cè)，有效的疼痛護(hù)理及排痰治療后，未出現(xiàn)二次插管、肺部感染等肺部并發(fā)癥。(3)早期處理并發(fā)癥：TVR是安全有效的手術(shù)方法，但對(duì)于再次心臟手術(shù)患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高[4]，如胸腔積液，腹腔積液。在監(jiān)護(hù)室期間，每天行床旁超聲，如發(fā)現(xiàn)胸腔積液，盡早放置胸腔引流管。

2.2.3 出血的觀察與護(hù)理 二次開(kāi)胸患者，胸腔粘連嚴(yán)重，術(shù)后容易滲血。(1)鑒別手術(shù)后滲血與活動(dòng)性出血：可以從引流液的顏色、溫度、速度及有無(wú)凝血塊來(lái)觀察，胸腔滲血時(shí)顏色較淺，出血速度慢，活動(dòng)性出血顏色較鮮艷偏紅，溫度溫?zé)峤咏梭w溫度，速度較快，一般有凝血塊出現(xiàn)；滲血時(shí)血紅蛋白下降速度較慢，而活動(dòng)性出血血紅蛋白會(huì)進(jìn)行性下降。(2)二次開(kāi)胸手術(shù)的指征與處理：術(shù)后連續(xù)3 h出血量≥200 mL，要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑予魚(yú)精蛋白30～50 mg靜注，人纖維蛋白原10 g靜脈滴注后，如出血未見(jiàn)減少，血紅蛋白進(jìn)行性下降，要及時(shí)開(kāi)胸止血。本組有6例患者術(shù)后出血>100 mL/h，給予藥物處理后，出血量逐漸減少，無(wú)患者行二次開(kāi)胸手術(shù)。

2.2.4 心律失常的監(jiān)護(hù)與處置 再次行心臟瓣膜置換術(shù)的患者心肌損害較重，惡性心律失常發(fā)生率較高，尤其是病程長(zhǎng)，病情嚴(yán)重，長(zhǎng)期服用利尿劑導(dǎo)致體內(nèi)缺鉀，特別是細(xì)胞內(nèi)缺鉀可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常而猝死[5]。本組1例心律失常，手術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，術(shù)后常規(guī)給予利尿藥和呼吸機(jī)輔助治療，而大量尿液的排出和呼吸機(jī)輔助期間的禁食常是低鉀血癥和低鎂血癥高發(fā)的危險(xiǎn)因素。因此，本組患者術(shù)后每2～4 h查血?dú)夥治鲆淮?，及時(shí)關(guān)注電解質(zhì)變化，維持血清鉀在4.5 mmol/L以上，以預(yù)防因低鉀血癥引起的心律失常，這是護(hù)理的關(guān)鍵。TVR容易損傷傳導(dǎo)束而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率為2%～21%[6]，本組發(fā)生1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，后轉(zhuǎn)到心內(nèi)科行永久起搏器安置。

2.2.5 抗凝治療及護(hù)理 本組患者術(shù)中置換機(jī)械瓣6例，生物瓣14例。機(jī)械瓣替換術(shù)后需終生抗凝，抗凝不足者血栓栓塞可增加兩倍以上。而生物瓣則無(wú)需長(zhǎng)期抗凝治療，但術(shù)后早期也存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)后3～6個(gè)月的抗凝治療也是必須的。本組患者術(shù)后需每日測(cè)定抗凝指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(International normalized ratio,INR)，其術(shù)后國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)維持在2.0～3.0[7]，術(shù)后護(hù)理需要嚴(yán)密觀察有無(wú)異常出血情況，如鼻出血、血尿、血痰、牙齦出血、皮膚異常出血點(diǎn)等并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整抗凝藥物用量。本組患者未出現(xiàn)抗凝相關(guān)的不良事件。

2.2.6 快速康復(fù) 減少手術(shù)應(yīng)激患者術(shù)后在監(jiān)護(hù)室期間實(shí)施分階段早期活動(dòng)[8]:第一階段拔除氣管插管后予半臥位;主動(dòng)上下肢運(yùn)動(dòng)，如深呼吸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、握力器鍛煉；第二階段在第一階段的基礎(chǔ)上加大患者活動(dòng)量,并協(xié)助床邊坐和床邊站立，直至轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

2.3 出院指導(dǎo) 為促進(jìn)右心功能恢復(fù)，TVR患者出院后需服用強(qiáng)心、利尿藥6個(gè)月以上。教會(huì)患者服用地高辛等洋地黃類藥物之前應(yīng)自測(cè)脈搏，小于70次/min時(shí)不能服用此類藥物并需及時(shí)就診。服用完利尿劑后應(yīng)能把每日尿量記下，觀察利尿效果，并同時(shí)注意定期復(fù)查血鉀，增加富含鉀的食物的攝入，防止低鉀血癥及相關(guān)的心律失常?？鼓幬锏姆靡彩遣蝗莺鲆暤?，告知按時(shí)服藥，不可擅自停藥或減藥，出院后去抗凝門診就診每周一次，平穩(wěn)后改作每?jī)芍芤淮危竺吭乱淮?，逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間，但最長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)月。注意觀察鼻腔、牙齦、皮膚有無(wú)出血，女性患者月經(jīng)量有無(wú)增多，一旦出現(xiàn)異常增多，立即就診；育齡期婦女應(yīng)做好避孕。將每日服藥劑量、不良反應(yīng)和檢驗(yàn)結(jié)果記錄在瓣膜置換術(shù)記錄本上，就診時(shí)攜帶。

3 小結(jié)

心臟瓣膜再次置換手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率較高，術(shù)前有效的氧療及心理疏導(dǎo)，術(shù)后早期心功能、肺功能、心律失常及抗凝治療的監(jiān)測(cè)與護(hù)理，出院時(shí)的用藥指導(dǎo)是減少該類患者手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，改善患者預(yù)后的重要護(hù)理措施。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房各監(jiān)護(hù)設(shè)備及血管活性藥的了解，熟練掌握設(shè)備的參數(shù)與意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，掌握緊急狀況的處理是該類患者護(hù)理的核心內(nèi)容。通過(guò)完善而有效的護(hù)理，該類患者術(shù)后可以取得良好的療效。

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黃斐(1986-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)理師，從事心胸外科危重癥監(jiān)護(hù)

熊劍秋，E-mail：13854866408@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.018

2016-02-14)