楊惠莉

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

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·綜 述·

癌癥疼痛護(hù)理工作的研究進(jìn)展

楊惠莉

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

癌癥； 疼痛護(hù)理

Cancer; Pain nursing

疼痛是癌癥患者常見(jiàn)和難以忍受的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)目前每年都有大量的新發(fā)癌癥患者病例,每天都有眾多的癌癥患者飽受癌性疼痛的折磨[1]。癌癥疼痛護(hù)理在癌癥疼痛的控制中起到重要作用,其效果直接決定了癌癥患者的生活質(zhì)量。因此，癌癥疼痛護(hù)理工作受到了國(guó)內(nèi)外業(yè)內(nèi)的高度重視,現(xiàn)將近期有關(guān)癌癥疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)癌癥疼痛護(hù)理工作性質(zhì)的認(rèn)知現(xiàn)狀

1.1 已經(jīng)成為腫瘤護(hù)理工作的重要范疇 對(duì)癌癥疼痛的定義有著其不斷發(fā)展和認(rèn)知的過(guò)程，在2002年第10屆國(guó)際疼痛大會(huì)(IASP)上已經(jīng)達(dá)成共識(shí)：疼痛是人體的第5大生命體征，慢性疼痛被定性為一種疾病。該界定對(duì)癌癥疼痛的研究和診治提供了方向，使之成為護(hù)理工作的主要內(nèi)容。癌癥疼痛已經(jīng)在生理、心理、精神和社會(huì)等多角度影響著患者及其家庭成員的生活質(zhì)量[2], 根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果[3]表明：晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，因此對(duì)癌癥疼痛予以控制已成為癌癥治療首要解決的問(wèn)題，其中護(hù)理工作的作用愈發(fā)顯現(xiàn)。

1.2 護(hù)理工作是提高癌癥疼痛患者診治依從性的重要手段 伴隨著癌癥疼痛治療手段的發(fā)展，應(yīng)用現(xiàn)有的藥物和非藥物診治方法雖然可以使絕大部分的癌癥疼痛癥狀得到有效緩解[4]，但由于存在個(gè)體的差異,使得部分癌癥疼痛患者容易出現(xiàn)治療依從性差的情況，有的甚至出現(xiàn)對(duì)抗心理?；颊哌@一系列情況的出現(xiàn)，必然導(dǎo)致癌癥疼痛的治療效果不理想。而護(hù)理工作是癌癥疼痛緩解的主要措施，可以通過(guò)具體的護(hù)理步驟，如各種干預(yù)手段；對(duì)疼痛進(jìn)行正確的評(píng)估；提高癌癥疼痛患者診治的依從性等，由此提高患者生活質(zhì)量[5]。

2 癌癥疼痛護(hù)理的主要手段

2.1 正確評(píng)估癌癥患者的疼痛度以制訂有針對(duì)性的護(hù)理方案 制訂合理的癌癥疼痛護(hù)理計(jì)劃是癌癥疼痛診治的前提，而對(duì)患者疼痛的反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥的效果、影響疼痛的具體因素等進(jìn)行正確的評(píng)估是其中的基礎(chǔ)性工作。由于疼痛是一種主觀的感受和體驗(yàn),因此癌癥疼痛程度評(píng)估的正確性與否取決于醫(yī)護(hù)人員與患者的交流準(zhǔn)確性[6]，護(hù)理人員應(yīng)把患者的主訴作為癌癥疼痛程度評(píng)價(jià)的原始資料，輔導(dǎo)患者和家屬使用疼痛評(píng)價(jià)方法和工具，促使患者準(zhǔn)確地表達(dá)疼痛在身體的具體顯現(xiàn)特點(diǎn)，供評(píng)估定性參考。

2.2 注重阿片類藥物副反應(yīng)的觀察和護(hù)理干預(yù) 阿片類藥物主要副反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、腸梗阻和呼吸抑制[7]，其中便秘的發(fā)生率最高，為14.3%～35.5%[8]，患者的生活由此會(huì)受到嚴(yán)重影響，因此，可以針對(duì)癌癥疼痛患者的上述反應(yīng)，通過(guò)心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、及腹部按摩等方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以提高癌癥疼痛患者的生存質(zhì)量。

2.3 加強(qiáng)對(duì)癌癥疼痛患者的心理護(hù)理 癌癥患者多存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，部分患者甚至對(duì)生命失去信心[9]。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果表明[10]，有80%以上的末期癌癥患者需忍受不同程度的疼痛，對(duì)其生活以及生存質(zhì)量造成極大影響，也給患者帶來(lái)了巨大的心理壓力。心理護(hù)理要求護(hù)理人員根據(jù)癌癥疼痛患者的心理動(dòng)向與需求,采用相應(yīng)的護(hù)理措施[11],如可以利用護(hù)理職業(yè)的優(yōu)勢(shì)，含蓄、間接地對(duì)患者的心理和行為產(chǎn)生有效的暗示作用，進(jìn)行心理調(diào)節(jié),調(diào)整患者的情緒反應(yīng)，以減輕或緩解患者的疼痛,促使其配合治療[12]。

2.4 建立患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng) 癌癥患者由于特殊的生理及心理狀況，往往產(chǎn)生被社會(huì)排斥的感覺(jué),這種情緒會(huì)給疾病治療及疼痛護(hù)理帶來(lái)不利影響。而癌癥患者疼痛的緩解不但與自身病情及治療措施相關(guān)，而且與自身的狀態(tài)及家庭、社會(huì)關(guān)切程度密切相關(guān)[13]。因而護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者參與家庭活動(dòng)和康復(fù)鍛煉；創(chuàng)造患者與社會(huì)接觸的機(jī)會(huì),使患者有家庭和社會(huì)歸屬感，對(duì)患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)給予足夠的重視和構(gòu)建。

2.5 普及疼痛的相關(guān)知識(shí)教育

2.5.1 加強(qiáng)對(duì)患者的認(rèn)知干預(yù)措施 認(rèn)知干預(yù)就是要從根源入手，使患者對(duì)疾病，尤其是癌痛有正確的認(rèn)識(shí)，建立良好的心理狀態(tài)，真正提高患者的生活質(zhì)量[14]。具體包括：組織患者及家屬進(jìn)行疼痛治療健康教育講座；面對(duì)面交流答疑解惑；對(duì)重癥患者及理解能力欠缺、接受能力差的患者單獨(dú)指導(dǎo)進(jìn)行強(qiáng)化宣教；發(fā)放教育宣傳資料；宣傳藥物成癮及依賴的概念等[15]。

2.5.2 規(guī)范對(duì)癌癥疼痛患者的疼痛管理行為 對(duì)患者以講解、示范等方式進(jìn)行止痛藥物相關(guān)知識(shí)的教育，包括告知用藥注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及如何處理等，通過(guò)實(shí)踐[16]表明：明確管理的方法、規(guī)范疼痛的治療流程，可以提高癌癥疼痛患者的生存質(zhì)量。

2.6 注重癌癥疼痛患者的循證護(hù)理應(yīng)用 循證護(hù)理( EBN) 能夠顯著緩解癌癥患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。其強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的經(jīng)驗(yàn)與已有的最佳證據(jù)以及患者的實(shí)際情況相結(jié)合，從而分析制訂出最佳的臨床護(hù)理方案，而且在實(shí)施過(guò)程中進(jìn)行不斷地考量，根據(jù)出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題去查詢證據(jù)，使得患者獲得及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的護(hù)理措施[17]。

2.6.1 循證護(hù)理方法 首先，成立循證護(hù)理組,在科室內(nèi)成立由護(hù)士長(zhǎng)或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士為負(fù)責(zé)人的循證護(hù)理小組，針對(duì)患者個(gè)體差異情況制訂相應(yīng)的護(hù)理方案。其次，提出問(wèn)題。例如：近期癌癥疼痛患者的病情特點(diǎn)如何？如何提高相關(guān)的護(hù)理效果等等？再次，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，予以查詢求證。根據(jù)相關(guān)問(wèn)題，在中國(guó)知網(wǎng)等處檢索出相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。最后，確定待解決的護(hù)理問(wèn)題。對(duì)收集到的文獻(xiàn)資料，進(jìn)行分析評(píng)價(jià),并用護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，正確的予以評(píng)估，確定護(hù)理問(wèn)題。

2.6.2 循證護(hù)理的具體措施 首先，建立心理干預(yù)機(jī)制。將各種護(hù)理手段綜合運(yùn)用,將心理護(hù)理的方法規(guī)章建制，安撫患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)[18]，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。其次，對(duì)癌痛患者進(jìn)行疼痛的治療、護(hù)理等知識(shí)的健康宣教，并進(jìn)行心理幫扶，其間注意患者個(gè)體間的差異，還應(yīng)注重回饋,促使患者與護(hù)理人員良性互動(dòng)，建立良好溝通渠道,配合醫(yī)師和護(hù)士正確評(píng)估疼痛程度。再次，按照Orem 自理理論，啟發(fā)患者的自我護(hù)理能力。最后，將自我效能理論運(yùn)用在護(hù)理措施的制訂中，對(duì)患者進(jìn)行自我效能的培養(yǎng)。

2.6.3 循證護(hù)理的效果 對(duì)患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)后，癌癥患者的生活質(zhì)量得到有效提高，疼痛感在不同程度上得以減輕,通過(guò)測(cè)定患者生活質(zhì)量所采用的各項(xiàng)指標(biāo)記分方法，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)對(duì)照組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[19]，證明循證護(hù)理可以改善生活質(zhì)量、優(yōu)化護(hù)理效果。

3 目前癌癥疼痛護(hù)理中存在的問(wèn)題及改進(jìn)

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 癌癥患者對(duì)疼痛的認(rèn)知出現(xiàn)偏差 癌癥疼痛患者由于對(duì)癌癥的認(rèn)知以及對(duì)癌癥疼痛治療的顧慮,導(dǎo)致不遵醫(yī)囑的現(xiàn)象普遍存在，患者和家屬認(rèn)為癌痛是病情的必然，所以他們?cè)趯?duì)醫(yī)護(hù)敘述疼痛時(shí)，往往采取隨意的態(tài)度,由于信息提供的不準(zhǔn)確，造成醫(yī)護(hù)方對(duì)癌癥疼痛的評(píng)估錯(cuò)誤,從而影響治療和護(hù)理效果。

3.1.2 癌癥疼痛內(nèi)部管理規(guī)范存在障礙 制度上的規(guī)定在規(guī)范護(hù)理行為的同時(shí)也制約了護(hù)理人員對(duì)疼痛的處理[20]，疼痛診療應(yīng)為多學(xué)科的結(jié)合，其中護(hù)理工作不但不可或缺，且應(yīng)成為疼痛狀態(tài)的評(píng)估、診治措施落實(shí)的主要施行者，但目前疼痛護(hù)理常規(guī)規(guī)范欠缺，護(hù)理的地位不突出，人員職責(zé)不清。

3.2 癌癥疼痛護(hù)理工作的改進(jìn)措施

3.2.1 持續(xù)開(kāi)展癌癥疼痛知識(shí)的再教育 將癌癥疼痛的知識(shí)教育列入腫瘤護(hù)理人員的繼續(xù)教育項(xiàng)目，系統(tǒng)、全面及深入地開(kāi)展癌癥疼痛知識(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，應(yīng)成為提高腫瘤護(hù)理人員疼痛知識(shí)水平及完善疼痛管理態(tài)度的主要手段[21]。要培養(yǎng)護(hù)理人員掌握各種緩解癌痛的手段，設(shè)法解除患者痛苦，提高患者的滿意度，原有的知識(shí)需要不斷地充實(shí)與完善，因此持續(xù)教育不可或缺。

3.2.2 建立癌癥疼痛患者的隨訪制度 雖然目前癌痛患者住院期間能夠得到規(guī)范化治療護(hù)理，疼痛得到較好的控制，但患者出院后的癌痛規(guī)范化治療措施缺位。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，探索以除痛門診為主體的多學(xué)科隨訪管理體系，使癌痛患者出院后能夠繼續(xù)得到癌痛規(guī)范化治療和護(hù)理，同時(shí)促使患者提高自我管理能力。出院后要針對(duì)患者的具體情況，持續(xù)、不間斷、靈活對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)掌握患者病情的動(dòng)態(tài)情況；對(duì)癌痛患者隨訪情況包括對(duì)患者疼痛的轉(zhuǎn)歸、癌痛控制的效果、不良反應(yīng)發(fā)生的頻次、生活質(zhì)量改善等，對(duì)上述情況分階段進(jìn)行歸納總結(jié)、匯總。對(duì)隨防過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、討論并持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)隨訪可以達(dá)到及時(shí)了解患者癌痛控制情況；達(dá)到無(wú)痛生存、提高癌癥患者的生活質(zhì)量的目的[22]。

3.2.3 推廣“舒緩護(hù)理”服務(wù) 舒緩護(hù)理主要是指醫(yī)護(hù)人員和家屬共同努力，為癌癥晚期患者營(yíng)造一個(gè)舒適、輕松、溫馨、和諧的交流氣氛，完善患者的家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，采用支持性心理疏導(dǎo)、求得家庭和社會(huì)支持，對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)和治療，以激起他們對(duì)生活的熱情與期望，以提高其生存量，使其度過(guò)舒適、安寧的余生[23]。建立專門的舒緩護(hù)理病房，為患者提供舒緩護(hù)理服務(wù)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行癌痛癥狀評(píng)估，積極針對(duì)患者的癥狀群實(shí)施管理與控制，減輕患者的癥狀困擾；對(duì)患者的疑問(wèn)不回避，科學(xué)地開(kāi)展多種形式的心靈撫慰，吸收義工和社會(huì)媒體等公眾的共同參與。

3.2.4 在晚期癌痛患者的護(hù)理中推廣“生前預(yù)囑”服務(wù) 隨著時(shí)代的發(fā)展，人們對(duì)死亡態(tài)度的改變，“生前預(yù)囑”是人類文明進(jìn)步的一種表現(xiàn),建立生前預(yù)囑在某些地方已經(jīng)處于探索實(shí)施狀態(tài)。為預(yù)防法律風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療糾紛，可以引入律師和公證機(jī)構(gòu)予以相關(guān)鑒證。

總之，癌癥疼痛的護(hù)理問(wèn)題一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。作為臨床一線的護(hù)理人員是疼痛管理及護(hù)理的主要實(shí)施者和推廣者，應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)疼痛護(hù)理工作的研究與應(yīng)用。

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楊惠莉(1974-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，從事癌癥疼痛護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.008

2016-01-13)