熊海兵，霍建宏，熊浩鋒，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401320)

12例人工氣道致命性并發(fā)癥臨床分析

熊海兵，霍建宏，熊浩鋒，張志堅

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401320)

目的 分析人工氣道四種致命性并發(fā)癥的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防。方法回顧性分析2014年1月至2015年10月我科ICU收治的12例人工氣道致命性并發(fā)癥患者的臨床診治資料。結(jié)果1例阻塞性肺部不張患者自動出院，1例氣管導(dǎo)管阻塞患者死亡，1例氣管導(dǎo)管阻塞患者遺留輕度殘疾，其余9例患者未造成缺氧性損傷。結(jié)論人工氣道的致命性并發(fā)癥主要有阻塞性肺不張、氣管導(dǎo)管移位、氣管導(dǎo)管阻塞和拔管后窒息，其主要表現(xiàn)為呼吸困難，氧飽和度頑固性下降，且起病急、進展快，很快致命，需及時處理。

人工氣道；并發(fā)癥；臨床表現(xiàn)；治療；預(yù)防

人工氣道(Artificial airway)是搶救危重患者的重要治療手段，雖已被應(yīng)用多年，但仍會產(chǎn)生許多并發(fā)癥。本文重點分析人工氣道并發(fā)癥中致命的、需緊急處理的并發(fā)癥。只有充分了解這些并發(fā)癥的機制并引起足夠的重視，患者才可能在第一次時間得到正確處理，才能減少其致死風(fēng)險。本文了分析人工氣道四種致命性并發(fā)癥的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年10月我科ICU共出現(xiàn)12例人工氣道致命性并發(fā)癥患者。其中男性8例，女性4例；60～80歲6例，40～60歲5例，＜40歲1例；氣管插管10例，氣管切開2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 12例人工氣道患者均表現(xiàn)為呼吸困難，氧飽和度頑固性下降。1例患者并發(fā)異物阻塞性肺部不張?；颊呷楹蟛骞艹晒?，手術(shù)開始后(約插管后10 min)開始出現(xiàn)氧飽和度下降，反復(fù)擴管解痙等治療后無好轉(zhuǎn)。遂暫停手術(shù)，行床旁胸片見右肺阻塞性肺不張。2例患者出現(xiàn)氣管導(dǎo)管移位，均呈急性發(fā)作。1例出現(xiàn)氧飽和度下降，呼吸困難，檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出氣管。1例氣管導(dǎo)管滑入單肺，表現(xiàn)為持續(xù)氧飽和度下降，檢查呼吸機管路及氣道通暢，通過吸痰、有創(chuàng)通氣仍不能好轉(zhuǎn)。根據(jù)通氣的曲線圖見氣道壓力高，實際潮氣量只有設(shè)定潮氣量的一半，檢查氣管發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管尖端距門齒已有29 cm。有8例患者出現(xiàn)氣管導(dǎo)管阻塞，呈急性或亞急性發(fā)作。2例患者出現(xiàn)氣管導(dǎo)管完全阻塞，呈窒息樣表現(xiàn)，立即給予吸痰，但吸痰管插入困難。4例患者出現(xiàn)氣管導(dǎo)管不完全阻塞，表現(xiàn)為呼吸困難、氧飽和度逐漸下降。吸痰管不能插入或插入后阻力大。2例患者出現(xiàn)氣管導(dǎo)管活瓣堵塞，臨床表現(xiàn)呼氣困難為主，吸痰管能順利插入，更換導(dǎo)管后見痰痂附著于導(dǎo)管尖端有1例患者出現(xiàn)拔管后窒息，患者拔管后嗆咳后出現(xiàn)呼吸困難，又急診插管，插管時發(fā)現(xiàn)咽喉部分泌物多合并痰痂阻塞。清除后呼吸好轉(zhuǎn)，未插管。

1.3 治療方法 阻塞性肺不張患者行纖維支氣管鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)異物阻塞，立即灌洗；氣管導(dǎo)管移位患者立即予整導(dǎo)管位置，必要時重新置管；氣管導(dǎo)管阻塞患者，給予濕化輔助吸痰，若吸痰后仍有阻塞及時更換氣管導(dǎo)管；拔管后窒息按照窒息處理原則打開氣道，清除氣道分泌物，必要時再插管。

2 結(jié) 果

12例患者中并發(fā)異物阻塞性肺部不張1例，缺氧時間長，未能蘇醒，自動出院；并發(fā)氣管導(dǎo)管移位2例，經(jīng)緊急處理后愈后良好；并發(fā)氣管導(dǎo)管阻塞8例，1例氣管導(dǎo)管完全阻塞患者因缺氧重，加重腦水腫，結(jié)合原發(fā)病情重，因顱內(nèi)壓增高死亡。1例氣管導(dǎo)管活瓣阻塞患者因處理不及時，缺氧時間較長，雖能維持氧飽和度，但有創(chuàng)通氣時間長，并發(fā)肺部感染，預(yù)后為輕度殘疾。其余并發(fā)導(dǎo)管阻塞患者經(jīng)緊急處理后未造成缺氧性損傷。拔管后窒息患者1例，預(yù)后良好。

3 討 論

人工氣道改變了患者正常生理解剖，且需人工氣道患者多為重?；颊?，其并發(fā)癥較多[1]，大多數(shù)并發(fā)癥主要表現(xiàn)為組織損傷，如黏膜損傷和氣管食管瘺等[2]。但部分并發(fā)癥可突然發(fā)生，很快致命，若不能馬上找到原因并解決，就有可能造成不可逆損傷。對于沒有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來說往往措手不及。

成人異物阻塞性肺不張發(fā)病率低，多發(fā)生于意識障礙患者，主要原因為痰、血痂分泌物、嘔吐物或其他異物吸入肺部。在行氣管插管時(尤其是全麻后氣管插管)，咽喉部及口腔內(nèi)異物若未被清理干凈，容易被導(dǎo)管尖端段抵入氣管內(nèi)，吸進主支氣管，造成肺不張。插管前徹底清除呼吸道異物，能預(yù)防此并發(fā)癥。在清除異物前同樣慎用正壓面罩通氣。阻塞性肺不張一旦發(fā)生立即尋找原因，去除引發(fā)因素解除阻塞；纖維支氣管鏡能有效地尋找肺不張原因，并能立即灌洗解除阻塞，是阻塞性肺不張首選的檢查手段。在術(shù)中發(fā)生阻塞性肺不張嚴重影響通氣造成低氧血癥和二氧化碳蓄積時，酌情暫停手術(shù)[3]。

氣管導(dǎo)管移位主要為兩種，第一種是氣道導(dǎo)管脫出，第二種是插入長度過深進入一側(cè)支氣管，常容易插入右側(cè)支氣管。此種并發(fā)癥多與導(dǎo)管留置期間未固定好有關(guān)?；颊邿┰陼r也可造成氣管導(dǎo)管移位[4]。妥善的導(dǎo)管固定和人工氣道護理是預(yù)防氣管導(dǎo)管移位的重要措施。氣管導(dǎo)管阻塞是人工氣道常見的并發(fā)癥，最常阻塞原因為痰痂堵塞[5]。人工氣道破壞了正常生理條件下上呼吸道的濕化功能和纖毛排痰功能，使痰液干燥不能排除，聚集在氣管中造成氣管導(dǎo)管阻塞[6]。氣道濕化和標準化吸痰能減少阻塞的發(fā)生。氣管導(dǎo)管留置時間也會影響導(dǎo)管阻塞發(fā)生率，人工氣道留置超過一周易發(fā)生痰痂堵塞，我科8例氣管導(dǎo)管阻塞患者有6例是發(fā)生在留置人工氣道一周后，但最早的僅發(fā)生在留置人工氣道后2 d。此外人工鼻的應(yīng)用可明顯減少此并發(fā)癥[7]。

氣道導(dǎo)管阻塞也分三種情況，完全阻塞、不完全阻塞和活瓣阻塞。完全性氣管導(dǎo)管阻塞呈窒息樣呼吸困難，發(fā)病急，病情迅速發(fā)展，吸痰管插入困難。不完全阻塞患者發(fā)病程度相對較完全阻塞患者輕，吸痰管不能插入或插入阻力大。以上兩種情況均能快速診斷。氣管導(dǎo)管活瓣阻塞的主要原因是痰痂粘附在氣管導(dǎo)管尖端周圍，吸氣時脫出導(dǎo)管進入氣管內(nèi)，呼氣時進入導(dǎo)管內(nèi)。表現(xiàn)為呼氣困難為主，吸痰管能順利插入，使用解痙擴管藥物不能改善，常常不能及時發(fā)現(xiàn)梗阻原因。留置人工氣道患者發(fā)作呼吸困難、氧飽和度下降，應(yīng)考慮到有無氣道梗阻，立即吸痰。大多數(shù)氣管導(dǎo)管痰阻塞患者，吸痰治療能吸出氣道內(nèi)痰液解除梗阻。但對于文中痰痂堵塞較重患者，吸痰管插入困難，應(yīng)立即更換氣管導(dǎo)管。對于氣管導(dǎo)管活瓣阻塞，因為吸痰管能通過氣管導(dǎo)管容易被誤診，需要醫(yī)生有足夠的經(jīng)驗及時準確發(fā)現(xiàn)梗阻部位。

圍拔管期易并發(fā)嗆咳、煩躁、心血管應(yīng)激反應(yīng)[8]。我科1例人工氣道患者拔管后出現(xiàn)窒息。插管后氣囊以上的呼吸道及口腔分泌物較多，拔管前未吸除干凈拔管后易發(fā)生誤吸。為圍拔管期平穩(wěn)過渡，首先應(yīng)評估拔管指征，患者病情穩(wěn)定、咳痰有力尚能拔管。拔管前不但要氣管內(nèi)吸痰，而且口腔內(nèi)甚至聲門下都要吸痰。拔管時和拔管后頭偏向一側(cè)，觀察數(shù)分鐘。若拔管后發(fā)生上呼吸道梗阻，應(yīng)立即提下頜打開氣道，清除氣道阻塞物，留置口咽通氣管，必要時可再插管。

以上四種并發(fā)癥的均會影響到呼吸功能危及生命，其主要表現(xiàn)為呼吸困難、氧飽和度頑固性下降，且起病急、進展快，若不立即處理將引起不良預(yù)后。根本不容我們醫(yī)務(wù)人員慢慢靜下心來思考和查閱資料。只有理解到這些并發(fā)癥發(fā)生機理，才能預(yù)防和及時診治。

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Clinical analysis of the fatal complications of artificial airway:report of 12 cases.

XIONG Hai-bing,HUO Jian-hong,XIONG Hao-feng,ZHANG Zhi-jian.Department of Neurosurgery,Chongqing Banan District People's Hospital, Chongqing 401320,CHINA

ObjectiveTo introduce four fatal complications of the artificial airway,and analyze its pathogenesis, clinical manifestation,treatment and prevention.MethodsRetrospective analysis of 12 patients with artificial airway lethal complications treated in our ICU from January 2014 to October 2015 was performed.ResultsOne case of patient with obstructive atelectasis automatically discharged from hospital;One case of patient with endotracheal tube obstruction died;One case of patient with endotracheal tube obstruction had mild disability;The rest of the patients without hypoxic damage.ConclusionMain fatal complications of artificial airway are obstructive atelectasis,endotracheal tube shift, endotracheal tube obstruction and extubation after asphyxia,which are mainly characterized with difficulty breathing,intractable decline of oxygen saturation.It is of acute onset,fast progress,fatal nature,and need to be handled in time.

Artificial airway;Complications;Clinical manifestation;Treatment;Prevention

R605.97

A

1003—6350（2016）14—2363—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.044

2015-12-22)

重慶市衛(wèi)生與計劃生育委員會2015年重慶市臨床重點?？平ㄔO(shè)項目[編號：渝衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕517號]；重慶市醫(yī)學(xué)會臨床科研項目(編號：2013-12)；重慶市巴南區(qū)科學(xué)技術(shù)項目(編號：2014-07)

張志堅。E-mail：zzj19790208@yeah.net