靳辭辭，王惠琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州　310009)

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醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的研究現(xiàn)狀

靳辭辭，王惠琴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310009)

醫(yī)療器械；壓瘡；原因；預(yù)防；研究現(xiàn)狀doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.007

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(medical device related pressure ulcers，MDR Pus)也可稱作醫(yī)療器械相關(guān)院內(nèi)壓瘡(device-related Hospital-acquired pressure ulcers，Device-related HAPUs)指由用于診斷或治療的醫(yī)療器械引起的，組織受壓形狀符合器械構(gòu)造的壓力性損傷[1]，可出現(xiàn)在皮膚、黏膜組織及非骨突部位[2-3]?？茖W(xué)研究和臨床實(shí)踐中，傳統(tǒng)壓瘡(骶尾、足跟等)的預(yù)防治療各方面已經(jīng)得到充分的重視，而占據(jù)院內(nèi)新發(fā)壓瘡一定比例的非傳統(tǒng)壓瘡即MDR Pus(面部、脖子、呼吸道等)的問(wèn)題較為突出。為了提高臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)于這方面的意識(shí)和以后的研究提供參考，本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，在已有研究的基礎(chǔ)上對(duì)MDR Pus的相關(guān)定義、國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、發(fā)生原因及防護(hù)進(jìn)行綜述如下。

1　相關(guān)定義

至今，國(guó)內(nèi)外權(quán)威機(jī)構(gòu)沒(méi)能明確的給出MDR Pus的定義，僅為學(xué)者結(jié)合美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)的壓瘡定義和醫(yī)療器械加以定義[1, 3]。Pittman等[3]定義MDR Pus為在外部器械形成的壓力和(或)剪切力的作用下，局部的皮膚和(或)皮下組織包括黏膜組織形成的組織損傷。Black等[1]直接定義，MDR Pus指由用于診斷或治療的醫(yī)療器械引起的，組織受壓形狀符合器械構(gòu)造的壓力性損傷。Coyer等[2]的研究中也指出MDR Pus可以在皮膚、黏膜組織及非骨突部位形成。同時(shí)美國(guó)藥品食品管理局對(duì)醫(yī)療器械的定義中，包括器械、裝置、機(jī)器、工具、發(fā)明等一切用于診斷、治療、緩解、預(yù)防人類疾病，影響身體結(jié)構(gòu)或功能的裝置，由此可見(jiàn)引起壓瘡的器械是多種多樣，而對(duì)MDR Pus的定義對(duì)臨床預(yù)防、辨別及治療等具有重要的指導(dǎo)意義。

2　國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

2.1MDR Pus發(fā)生率壓瘡可以發(fā)生在很多部位，包括醫(yī)療器械下的皮膚和黏膜。Black等[4]對(duì)MDR Pus的研究，樣本(N)=2 079中，院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率為5.4%(113/2 079)，其中與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡占34.5%(39/113)。Coyer等[2]針對(duì)483例ICU患者的壓瘡調(diào)查結(jié)果顯示：MDR Pus的發(fā)生率為3.1%，占院內(nèi)獲得性壓瘡的31.25%(15/48)。劉亞紅等[5]針對(duì)ICU患者(n=2 240)的調(diào)查，壓瘡發(fā)生率3.79%而與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡占43.5%。從調(diào)查結(jié)果看， MDR Pus在院內(nèi)獲得性壓瘡中竟高達(dá)30%以上[1-2,5]，在兒童患者中MDR Pus占院內(nèi)新發(fā)壓瘡可以達(dá)到50%[6]，且有醫(yī)療器械的患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)是無(wú)醫(yī)療器械患者的2.4倍[4, 7]，患者的疼痛、感染和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，使得MDR Pus的問(wèn)題更加突出，亟需改善和解決。

2.2MDR Pus的特點(diǎn)

2.2.1易被忽略相對(duì)于傳統(tǒng)壓瘡，MDR Pus由于與醫(yī)療器械的使用密切相關(guān)及相對(duì)低的發(fā)生率，固定部位被器械遮擋不便于觀察等原因，并沒(méi)有得到醫(yī)務(wù)工作者的足夠認(rèn)識(shí)，更易被忽略。有研究[7]指出，63%的關(guān)于MDR Pus的案例報(bào)告中，是沒(méi)有關(guān)于器械定期重置、清洗、器械周?chē)つw檢查的記錄。

2.2.2多發(fā)科室在壓力、剪切力和摩擦力的作用下，加上潮濕環(huán)境和患者自身基礎(chǔ)差，易出現(xiàn)壓瘡，因此傳統(tǒng)壓瘡多發(fā)生在老年患者和患者病情嚴(yán)重的科室，如神經(jīng)內(nèi)科、ICU[8]等。而MDR Pus的發(fā)生除了以上因素外，與醫(yī)療器械有著密切關(guān)系，所以多發(fā)生在以重癥疾病為主的內(nèi)科系統(tǒng)及使用醫(yī)療器械品種多且頻繁的科室，如ICU、兒科、手術(shù)室[2,5,7,9-12]。ICU、手術(shù)室的醫(yī)療器械多、繁雜,如血氧檢測(cè)儀、面罩、吸氧管及固定帶[1,5,12]等，且患者需要長(zhǎng)時(shí)間佩戴這些裝置，易發(fā)生MDR Pus，但也有研究顯示，ICU與外科或其他科室的MDR Pus發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[4]。兒科患兒由于自身生理?xiàng)l件特殊性，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、加上缺乏有效的溝通能力等[9]，在醫(yī)療器械的影響下，更易發(fā)生MDR Pus，研究[13]顯示，在新生兒監(jiān)護(hù)中，MDR Pus發(fā)生率為8.6%，而氣管插管的兒童中，MDR Pus的發(fā)生率為8.1%[14]。

2.2.3多見(jiàn)部位只要受壓部位都有發(fā)生壓瘡的可能，MDR Pus發(fā)生部位與醫(yī)療器械相關(guān)，可見(jiàn)于頭面部、頸部、呼吸道、背部及背側(cè)、四肢關(guān)節(jié)部位等各種器械接觸部位，其中頭面部和頸部是最多見(jiàn)的部位[1,2,5,7,10-11]，研究顯示[7]：70.3%MDR Pus發(fā)生在頭面部和頸部，而在這些部位傳統(tǒng)壓瘡僅占7.8%。面部如鼻翼、鼻梁、耳朵、口唇周?chē)?、后枕部，多為管道設(shè)備引起[2,5,10]，鐘就娣等[15]研究顯示，傳統(tǒng)的胃管固定組(79例)在耳廓、鼻部、臉部共發(fā)生138處壓瘡。頸部多為外固定設(shè)備引起如系帶、頸托[1,5]，Powers[16]研究顯示，484例患者中，頸托引起的MDR Pus為6.8%。其他部位如呼吸道大多與通氣裝置有關(guān)，背部及背側(cè)與監(jiān)護(hù)裝置相關(guān)，而四肢關(guān)節(jié)與外固定和保護(hù)等裝置有關(guān)[1-2]。

2.2.4多見(jiàn)器械引起MDR Pus的器械非常多且雜，大致可以分為以下幾類：呼吸相關(guān)的設(shè)備，保護(hù)或矯正裝置，生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備，消化道及泌尿道置入的導(dǎo)管，動(dòng)靜脈相關(guān)管道[2,4,7,14,17-18]。Coyer等[2]報(bào)道，引起MDR Pus 最多見(jiàn)器械是鼻飼管和氣管導(dǎo)管，其中40%為鼻飼管(8/20)、35%為氣管導(dǎo)管(7/20)。劉亞紅等[5]報(bào)道，引起MDR Pus前三位器械分別是面罩及系帶(29.72%)、矯正器及釘子鞋(16.21%)、氣管插管及其系帶(13.52%)。兒科，給氧裝置是最常引起MDR Pus的器械[19]，鼻式給氧面具引起的兒童MDR Pus發(fā)生率為48%[20]。急診系統(tǒng)中引起MDR Pus最多見(jiàn)是頸托和氣管插管[7]，其他如血氧監(jiān)測(cè)、袖帶式血壓計(jì)、正壓通氣裝置、彈力襪等[4,7,14,21]都是引起MDR Pus的常見(jiàn)設(shè)備。Apold等[7]研究顯示，近1/3的嚴(yán)重性壓瘡與醫(yī)療器械相關(guān)，其中頸托為22%、監(jiān)護(hù)儀器為17%、吸氧管為13%、彈力襪為12%、鼻飼管為8%。

2.2.5壓瘡分級(jí)由MDR Pus定義可知，皮膚和黏膜組織都有可能發(fā)生壓瘡，而黏膜因組織結(jié)構(gòu)不同，不能按NPUAP、歐洲壓瘡咨詢委員會(huì)(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)進(jìn)行分級(jí)[2]。國(guó)外研究[2,7]，發(fā)生的皮膚醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(skin medical device-related ulcers,MDR-S)多為Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)壓瘡，但不可分期及可疑深部組織損傷也是相當(dāng)部分存在的[2,4]，國(guó)內(nèi)研究[5]顯示多為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；對(duì)于黏膜組織醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡(mucous membrane medical device related ulcers,MDR-MM)，由于組織結(jié)構(gòu)的特殊性，不能依據(jù)深度分級(jí)，而僅從創(chuàng)口外部特征(凝結(jié)物、蛻皮)進(jìn)行相應(yīng)描述。

3　原因分析

形成MDR Pus的危險(xiǎn)因素與傳統(tǒng)的壓瘡的危險(xiǎn)因素相似[4,22]，但MDR Pus的發(fā)生最本質(zhì)的因素被認(rèn)為是器械本身[4]。

3.1傳統(tǒng)因素器械長(zhǎng)時(shí)間壓迫、皮膚溫濕度微環(huán)境的改變成為MDR Pus發(fā)生的主要原因[4-5]，醫(yī)療器械的長(zhǎng)期使用及緊密固定，都可給組織造成壓迫，同時(shí)由于固定不便觀察和清潔皮膚，壓力和潮濕相互作用，共同影響MDR Pus的形成。有報(bào)道顯示，佩戴頸托每增加1 d，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高66%[23]；患者基礎(chǔ)條件差、水腫等使局部皮膚的血供下降，器械壓力作用，形成MDR Pus不可忽略的因素[4,11]。

3.2醫(yī)療器械材質(zhì)及放置醫(yī)療器械的制作材料很廣泛，包括塑料、橡膠、金屬、復(fù)合材料、陶瓷或絲織品，盡管制造商在不斷改進(jìn)，增加產(chǎn)品的舒適度，但很多醫(yī)療器械仍是由剛性材料或者必須由剛性材料制作，其高硬度和無(wú)彈性的結(jié)構(gòu)會(huì)造成摩擦、不透氣及對(duì)組織的壓迫[5,22]。不正確的使用儀器，不合適的放置和固定都可引起壓瘡[2,24]，用于固定器械的系帶，特別是周?chē)M織伴有水腫更易形成壓瘡[4]。選擇不合適的醫(yī)療設(shè)備[25]及被覆蓋皮膚不便觀察也是影響因素。

3.3主觀因素國(guó)內(nèi)外研究[2,5]顯示，院內(nèi)新發(fā)壓瘡中30%以上都與醫(yī)療器械相關(guān)，MDR Pus也被稱作不典型壓瘡[22]，未被納入到常規(guī)壓瘡評(píng)估中，存在被低估的可能[2]。醫(yī)護(hù)及不同團(tuán)隊(duì)之間缺少有效的交流也被認(rèn)定為造成MDR Pus的重要因素[1,19,26]。在使用器械過(guò)程中操作固定不當(dāng)，未進(jìn)行皮膚評(píng)估，未明確何時(shí)移除設(shè)備，何時(shí)進(jìn)行器械周?chē)つw評(píng)估等都增加了壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[27]，63%的關(guān)于MDR Pus的案例報(bào)告[7]中，沒(méi)有關(guān)于器械定期重置、清洗、器械周?chē)つw檢查的記錄，而且缺乏相關(guān)臨床指南。

4　預(yù)防和保護(hù)

研究[1,3-4]已證實(shí)多團(tuán)隊(duì)合作模式下的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，能夠有效降低MDR Pus的發(fā)生，從而降低院內(nèi)獲得性壓瘡的發(fā)生率，且國(guó)內(nèi)外已有質(zhì)量改進(jìn)的模型和報(bào)告系統(tǒng)，如美國(guó)愛(ài)德華州循證基礎(chǔ)的質(zhì)量改進(jìn)模型[19]，明尼蘇達(dá)的強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)[7]都為MDR Pus預(yù)防治療做了全面的保障，而這也是目前國(guó)內(nèi)的缺失點(diǎn)。依據(jù)2014年最新NPUAP、EPUAP及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟(PPPIA)發(fā)布的壓瘡預(yù)防和治療的快速指南[28]及查閱文獻(xiàn)[1,2,5,7,14,29-30]，關(guān)于MDR Pus的防護(hù)措施包括醫(yī)療器械的選擇、皮膚評(píng)估等。

4.1醫(yī)療器械的選擇根據(jù)器械功能和審查意見(jiàn)，加以選擇，盡可能選擇柔軟度和柔韌性較好的器械，減少壓力和(或)剪切力所致的損傷[1-3,30]；所有器械的使用都要遵照廠商的意見(jiàn)；確保器械型號(hào)正確，且佩戴合適，在不造成額外壓力的情況下防止脫落[2-3]，而單純的變換器械位置不能緩解壓力時(shí)，在過(guò)緊的器械下不應(yīng)該放置過(guò)多的敷料而增加更多壓力。

4.2皮膚評(píng)估注意對(duì)黏膜、皮膚的評(píng)估，檢查醫(yī)療器械下面和周?chē)钠つw至少2次/d，查看周?chē)M織有無(wú)壓力相關(guān)損傷的跡象，而容易出現(xiàn)局部或全身性水腫的患者，皮膚-器械交界處進(jìn)行更為頻繁(大于2次/d)的皮膚評(píng)估[28]。

4.3其他只要臨床治療許可，便移除可引起壓瘡的醫(yī)療器械，保持器械下面皮膚的清潔干燥；為患者調(diào)整體位，或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力[2,19]；選擇適合患者的預(yù)防性敷料來(lái)預(yù)防MDR Pus，避免層疊過(guò)多，過(guò)多的敷料會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力[1]；建立多團(tuán)隊(duì)合作模式，加強(qiáng)組內(nèi)各成員對(duì)于MDR Pus的溝通交流，保證信息的有效傳遞。

5　結(jié)　　語(yǔ)

MDR Pus的發(fā)生率在不斷增加，臨床工作者最重要的是考慮到使用醫(yī)療器械存在的風(fēng)險(xiǎn)，器械周?chē)つw的評(píng)估，器械的重置和移除，重點(diǎn)科室及重點(diǎn)人群的健康教育。同時(shí)，對(duì)黏膜壓瘡更加合理的描述和記錄，設(shè)定合理的報(bào)告和信息追蹤系統(tǒng)，需要進(jìn)一步研究，也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)需要解決的問(wèn)題。再者更需要醫(yī)療器械材質(zhì)、舒適度等方面的改進(jìn)才能根本意義上降低MDR Pus的發(fā)生。

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靳辭辭(1989-)，女，碩士，護(hù)士.

2016-05-05

王惠琴，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R471

A

1671-9875(2016)10-0946-04