陳雙雙 洪順福 范汝艷 常立陽(yáng) 周建芳

(浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

血液透析患者抗高血壓藥物使用情況及用藥護(hù)理

陳雙雙 洪順福 范汝艷 常立陽(yáng) 周建芳

(浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007)

目的 分析血液透析對(duì)抗高血壓藥物清除的影響情況，采取相應(yīng)的用藥護(hù)理措施，為提高透析患者血壓控制效果提供依據(jù)。方法 通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)查找2015年1-3月期間我院血液透析患者使用抗高血壓藥的處方，整理出抗高血壓藥物，查閱這些藥物的說(shuō)明書并通過(guò)文獻(xiàn)檢索，明確血液透析對(duì)這些藥物清除的影響情況，并提出相應(yīng)的用藥護(hù)理措施。結(jié)果 我院血液透析患者所使用的抗高血壓藥物以CCB、ACEI和ARB三類最居多，分別占30%、25%和21%，大部分藥物不能通過(guò)血液透析清除，雷米普利、依那普利、培哚普利以及阿替洛爾等藥物會(huì)被血液透析清除。結(jié)論 大部分抗高血壓藥物不能被血液透析清除，護(hù)理人員應(yīng)該實(shí)施正確的用藥護(hù)理，促進(jìn)對(duì)血壓的控制，提高血透患者的生存率和生活質(zhì)量。

血液透析； 抗高血壓藥； 用藥護(hù)理

Hemodialysis; Anti hypertensive drugs; Medication care

調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)高達(dá)90%的維持性血液透析患者有高血壓，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)引起心血管疾病，增加患者的死亡率。臨床上約10%的患者可以通過(guò)改變生活習(xí)慣達(dá)到目標(biāo)血壓，但是血液透析患者高血壓病因復(fù)雜，絕大部分的患者都需要通過(guò)服用藥物來(lái)控制血壓，僅有20%～30%的用藥患者的血壓得到了良好控制[2-3]，因此對(duì)血液透析患者的血壓進(jìn)行更好的管理就顯得尤為重要。筆者通過(guò)對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的用藥護(hù)理措施，旨在為提高血透患者的血壓控制效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-3月在我院接受維持性血液透析患者180例。其中，男98例，女82例，平均(60.2±9.7)歲；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者159例，長(zhǎng)期深靜脈置管患者 21例。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎104例，糖尿病腎病50例，多囊腎8例，高血壓腎病7例，腎病綜合征3例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)腎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)透析時(shí)間≥3個(gè)月。(2)符合WHO/ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：未服用抗高血壓藥物收縮壓≥18.7 kPa(140 mmHg)和(或)舒張壓≥12.0 kPa(90 mmHg)，或以往患高血壓的患者經(jīng)服用藥物血壓控制正常均診斷為高血壓。

1.2 方法 收集患者一般資料，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，調(diào)出符合條件的患者的處方，統(tǒng)計(jì)各種抗高血壓藥物的數(shù)量及品規(guī)。查閱藥物說(shuō)明書并檢索文獻(xiàn)，明確血液透析對(duì)這些藥物清除的影響情況。

2 結(jié)果

2.1 血壓控制情況 降壓目標(biāo)遵循K/DOQI推薦：BP≤17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)180例患者中有35例透析前血壓<17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)，未服用抗高血壓藥物；而145例服用抗高血壓藥物患者中，33例血壓控制達(dá)標(biāo)。

2.2 抗高血壓藥物使用情況統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)所選處方中鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers，CCB)所占比例最大，達(dá)30%；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)占25%；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)占21%，這和國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果類似[5-7]。此外β-受體拮抗劑(β-Bs)、α-受體拮抗劑(α-Bs)、利尿劑以及中樞降壓藥可樂(lè)定都有使用，分別占9%、6%、5%和4%。

2.3 常用抗高血壓藥物受血液透析清除的情況 根據(jù)藥品說(shuō)明書和文獻(xiàn)資料，整理出血液透析對(duì)我院血透患者常用抗高血壓藥物清除影響情況[3，8-12]：我院血透患者常用的抗高血壓藥中大部分不能被血透清除。ACEI類中，除福辛普利外，其他均可以被透析清除；在β-Bs類中，諸如阿替洛爾等有較大水溶性的也能夠被清除。根據(jù)張耀東等[8]的研究，當(dāng)藥物體外清除占總體清除25%以上時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，因此雷米普利雖然只有30%的量會(huì)被血透清除，也應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。

3 討論

3.1 血液透析患者高血壓的常見原因 (1)透析間期水鈉攝入過(guò)多，容量超負(fù)荷。(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活躍，血管緊張素Ⅱ可使血管平滑肌收縮，促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生，長(zhǎng)期作用使血管對(duì)降壓藥的反應(yīng)性降低。(3)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高：維持性血液透析患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高與血管阻力和血壓升高有關(guān)。(4)促紅細(xì)胞生成素的使用，引起血細(xì)胞比容上升，血液黏度增加。(5)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

3.2 血液透析對(duì)藥物清除的影響 (1)藥物因素包括藥物分子量大小、藥物與血漿蛋白結(jié)合多少、藥物脂水分布情況等[3，13]，一般情況常規(guī)透析難以清除分子量大于500道爾頓的藥物，蛋白結(jié)合率高的藥物較難被清除，脂溶性的藥物基本不會(huì)被清除。(2)透析因素包括透析膜類型、血流量、透析液流量、透析時(shí)間等，透析膜孔徑大、血流量大、透析時(shí)間長(zhǎng)更容易將藥物清除。

3.3 抗高血壓藥物用藥護(hù)理 (1)加強(qiáng)抗高血壓藥物的知識(shí)教育，從而提高患者對(duì)用藥的依從性，讓患者了解血液透析對(duì)不同藥物清除的影響不同，配合醫(yī)生以及臨床藥師根據(jù)自己的個(gè)體差異來(lái)調(diào)整藥物的劑量；同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)交代每種藥物的服用方法及注意事項(xiàng)，讓家屬提醒并監(jiān)督患者用藥，制訂血液透析患者居家血壓登記表，教會(huì)病人及家屬正確測(cè)量血壓并記錄，應(yīng)用鬧鐘提醒服藥并做好記錄；對(duì)于服用能被血透清除的藥物的患者，只要透析期間沒(méi)有發(fā)生明顯的低血壓，應(yīng)在透析結(jié)束后加服一次藥物，或者服用一種短效的降壓藥，第2天按原醫(yī)囑服藥。(2)提醒醫(yī)生選用合適的藥物和用法用量。研究[14]發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素會(huì)降低ACEI的療效，同時(shí)當(dāng)患者使用AN69透析膜時(shí)，可能產(chǎn)生類過(guò)敏反應(yīng)[15]；硝苯地平雖然不被透析清除，但當(dāng)使用硝苯地平控釋片時(shí)，患者透析后還是會(huì)出現(xiàn)血壓升高的情況[16]；對(duì)于使用能被血透清除的藥物的患者，應(yīng)當(dāng)有臨時(shí)用藥醫(yī)囑，這些情況都值得主管醫(yī)生的重視。(3)配合合理飲食，嚴(yán)格限制水鈉攝入，控制每天的進(jìn)食量和進(jìn)水量，并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；同時(shí)為患者提供舒適安全的透析環(huán)境，加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)患者之間相互交流，緩解緊張焦慮情緒。

影響血液透析患者血壓控制不良的因素是多方面的，需要醫(yī)、護(hù)、患等多方面共同協(xié)作努力才有可能達(dá)到理想水平。本文只對(duì)部分抗高血壓藥物被血液透析清除的影響做了整理，且沒(méi)有考慮藥物在血液及透析液中血藥濃度的變化，存在一定的局限性。同時(shí)文中所提到的用藥護(hù)理干預(yù)措施，雖然被列入本科室的護(hù)理要求，也取得了一定效果，但仍需進(jìn)一步評(píng)估和完善。

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陳雙雙(1986-)，女，本科，護(hù)師，從事血液透析護(hù)理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.024

2015-07-30)