唐雪萍 李雪梅 楊紅梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 644000

根本原因分析法在一例多用藥不良事件中的應用

唐雪萍 李雪梅 楊紅梅

四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 644000

通過對我科一位患者多用藥的不良事件進行分析，介紹根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在護理管理中的應用。方法 從根本原因分析法回顧性分析我科一例多服用藥物的不良事件。結(jié)果 通過一系列的分析找出差錯原因并確定根本原因，制定了增加調(diào)班及機動班護士、多種形式進行規(guī)章制度落實情況的考核、特殊藥物的發(fā)放制度等整改措施，對整改效果進行確認。 結(jié)論 根本原因分析法為我科口服藥發(fā)放提供一種系統(tǒng)的處理差錯的科學方法，值得在臨床工作中推廣。

根本原因分析法；多用藥；不良事件

護理不良事件是指與護理相關的損傷，在診療護理過程中任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負擔并可能引起護理糾紛或事故的事件[1]。藥物治療錯誤（Medication errors）是指由醫(yī)務人員、患者或藥品消費者所致的有可能導致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A防事件，可發(fā)生在藥品流通的各個環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物檢測階段等。[2]我科發(fā)生了一起嚴重的用藥錯誤，針對該事件，我科進行了根本原因分析（RCA）。具體實施按照組成團隊、找出直接原因、確認根本原因、制定并執(zhí)行改進計劃四個階段進行。[3]

1 事件簡要經(jīng)過

患者×××，男，72歲，因聲帶囊腫、高血壓病入院，入院后完善相關輔助檢查，于2015年10月28日在表麻下行雙聲帶囊腫摘除術(shù)，術(shù)后醫(yī)生開具醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克口服QD；學府逐於片2.4g（6片）BID。下午15：00，辦公護士將口服藥（硝苯地平緩釋片和血府逐瘀片）發(fā)放給病人家屬，并在藥瓶上注明服用次數(shù)及數(shù)量；晚上 20:00，患者自行服用口服藥，將硝苯地平緩釋片誤認為血府逐於片，口服6粒硝苯地平緩釋片，20:35分，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者誤服藥物，立即告訴值班護士，護士立即告知管床醫(yī)生后，Q1/2H觀察血壓情況，患者血壓持續(xù)下降，遵醫(yī)囑立即予患者洗胃。事后，值班護士立即將此事件報告護士長，并于2015年10月29日，將此不良事件上報護理部。

2 嚴重程度評估與判定樹

根據(jù)SCA評估：本案傷害程度屬【中度】，事件發(fā)生頻率為【2】，故SCA評估為【III】級；

根據(jù)IDT評估：根據(jù)IDT檢視結(jié)果，本案存在系統(tǒng)問題。

3 事件調(diào)查與資料分析

3.1 成立RCA小組。

2015年10月30日，由護士長、辦公護士、夜班護士兩名、責任組長、管床醫(yī)生、質(zhì)控護士兩名組成用藥錯誤的RCA團隊。

3.2 問題定義

2015年10月28日20:35分，耳鼻喉科病房，患者姜仁宗在病房服用6粒硝苯地平緩釋片，導致患者血壓持續(xù)下降，急診行了洗胃處理。

3.3 搜集事件相關資料

召開專門的會議，對責任人進行深度訪談，按照事件發(fā)生的順序，請相關人員描述事件發(fā)生的詳細經(jīng)過，并參考已上報的不良事件報告書和責任護士上報記錄?，F(xiàn)場查看患者的口服藥，現(xiàn)場搜集病房環(huán)境，對患者及家屬進行服藥過程的訪問；對相關藥品的發(fā)放、患者的存放，患者服用過程等信息進行搜集；對護理人員的工作狀態(tài)，勞動強度進行描述；對我科口服藥發(fā)放及服用流程進行梳理。

3.4 尋找原因

通過“頭腦風暴法”，運用5W1H方法，從人員、材料、環(huán)境三個方面找出可能的各種原因并繪制魚骨圖.共找出末端原因17條。

3.5 確認根本原因

對17條原因進行追溯，通過排除后是否還會發(fā)生，用“正”字進行記錄，再根據(jù)二八法則，確定根本原因共3條。分別為：1、工作時間沖突；2、規(guī)章制度落實不到位；3、多種口服藥混在一起，容易混淆。

3.6 制定和執(zhí)行整改措施

3.6.1 增加調(diào)班護士、機動護士

改善前，上夜班只有一位護士，晚上21：00前工作內(nèi)容多，繁瑣，相同時間段內(nèi)工作內(nèi)容沖突，不能及時巡視病房，從2015年11月起，經(jīng)質(zhì)控護士討論，增加調(diào)班護士，時間段：17:00-21:00，協(xié)助上夜班護士，并負責測量全病區(qū)體溫，機動班護士24小時手機處于可聯(lián)系狀態(tài)，強化對機動班護士的管理。

3.6.2 多種形式進行規(guī)章制度考核

改善前，培訓考核形式單一，枯燥，護士不易接受，護士掌握規(guī)章制度的內(nèi)容，但是落實不到位，從2015年11月1日-7日，進行護士規(guī)章制度落實情況的調(diào)查，落實率為85%。從2015年11月8日起，護士長晨間提示，床旁交接班，巡視病房時等不同時間點不定期對護士進行規(guī)章制度落實情況的考核，對落實不到位者，當面進行反饋，并將考核情況納入績效考核指標。

4.效果

從2015年11月起，護士規(guī)章制度落實率大于95%，護士工作時間不發(fā)生沖突，工作有序；對特殊口服藥患者能準時準確地協(xié)助患者服用藥物。

5.結(jié)論

根本原因分析法通過在我科用藥錯誤中的應用，使工作質(zhì)量有所提高，說明根本原因分析法是切實有效的方法，值得在臨床管理中的應用。

6.討論

傳統(tǒng)的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤。然而絕大多數(shù)護理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個或幾個發(fā)生改變所致，既有個人原因，也有系統(tǒng)原因。[4]絕大多數(shù)用藥錯誤不是孤立的，既有個人原因，也有系統(tǒng)原因。當錯誤發(fā)生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清楚系統(tǒng)出現(xiàn)了什么問題以及為什么出現(xiàn)這樣的問題。[5]避免類似事件的發(fā)生，從而營造一種安全文化。

[1]任仲杰.美國的醫(yī)療差錯和不良事件上報系統(tǒng)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006,22（6）：425-427.

[2]王玲，張艷.護士在無責呈報制度下主動呈報不良事件的現(xiàn)狀分析及對策[J].護理管理雜志，2009,9（7）：46-48.

[3]劉可英，王叢英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥分析中的應用[J].護理與研究，2012,26（26）：1614-1615.

[4]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004,20（3）：129-131.

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