王　源　韓寶生　高丹麗

河北省唐山市婦幼保健院生殖遺傳科　河北唐山　063000

同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)淋巴細(xì)胞免疫治療研究進(jìn)展

王源韓寶生高丹麗

河北省唐山市婦幼保健院生殖遺傳科河北唐山063000

[關(guān)鍵詞]復(fù)發(fā)性流產(chǎn)同種免疫淋巴細(xì)胞免疫治療

研究證實(shí)，淋巴細(xì)胞免疫治療是提高同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)患者繼續(xù)妊娠率的較好方法。但國內(nèi)外對淋巴細(xì)胞免疫治療后再次妊娠成功率報(bào)道不一，且無明確的治療方案，甚至對其治療價(jià)值產(chǎn)生學(xué)術(shù)爭議?，F(xiàn)將URSA的淋巴細(xì)胞主動免疫治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)概述

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育齡婦女連續(xù)3次或3次以上在懷孕20周前的自然流產(chǎn)，發(fā)生率為1%～5%[1,2]。近年RSA發(fā)病率有明顯增高的趨勢，現(xiàn)已成為臨床上難以處理的不孕癥之一。引起RSA的原因有很多，目前已經(jīng)明確的病因有：染色體異常、內(nèi)分泌異常、免疫因素、解剖因素和感染因素等。但RSA患者中有一半病因尚不明確，歸為不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)，又稱同種免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，約占不明原因RSA的2/3[3]。其發(fā)病機(jī)制主要與妊娠免疫耐受失衡和母體免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)。目前RSA沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能利用排除法進(jìn)行診斷；也沒有統(tǒng)一的治療方案，其治療方法主要包括：淋巴細(xì)胞免疫治療、中醫(yī)藥療法和輸注白蛋白被動免疫治療。其中淋巴細(xì)胞免疫治療是現(xiàn)階段公認(rèn)的最安全有效的方法。

2淋巴細(xì)胞免疫治療的概述

1981年由Taylor和Beer首次將淋巴細(xì)胞主動免疫治療(lymphocyte immunotherapy，LIT)應(yīng)用于URSA患者[4]，在我國，1987年林其德教授等先后采用淋巴細(xì)胞主動免疫方法治療URSA，取得了很好的治療效果，隨后淋巴細(xì)胞免疫治療URSA取得國內(nèi)外的共識，妊娠成功率可達(dá)79%～90%，受到更多的關(guān)

注[5,6]。近年來輔助生殖技術(shù)中反復(fù)種植失敗也越來越多地受到生殖臨床醫(yī)生的關(guān)注，不少學(xué)者對反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行免疫治療，發(fā)現(xiàn)其對提高輔助生殖技術(shù)妊娠率也可能會有一定的作用，并且相對較安全。但目前沒有進(jìn)行大樣本量前瞻性隨機(jī)對照來研究其作用機(jī)制[7]。淋巴細(xì)胞免疫治療URSA雖已經(jīng)用于臨床實(shí)踐20余年。但目前仍處于探索實(shí)驗(yàn)階段，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個國家地區(qū)的治療方案、治療時(shí)間、細(xì)胞用量等方面都不盡相同。

2.1淋巴細(xì)胞免疫治療的具體方法

2.1.1免疫原。早期淋巴細(xì)胞免疫治療免疫原均來源于丈夫，我國林其德等學(xué)者針對免疫原研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞來源于丈夫與來源于無關(guān)的第三個體對治療療效無影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且無關(guān)第三個體性別對治療療效無影響，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此供血者的范圍就擴(kuò)大了[8]。但此報(bào)道僅是從妊娠結(jié)局方面進(jìn)行了比較，近年來有研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞的來源也不會影響淋巴細(xì)胞亞群變化。隨后又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同來源的淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)產(chǎn)生的封閉抗體既有交集也存在較大差異。雖然使用第三方的淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫治療同樣能使封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性，但使用丈夫的淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫治療在抗體水平上明顯優(yōu)于第三方[9]。故目前仍多采用丈夫的淋巴細(xì)胞進(jìn)行免疫治療。

2.1.2免疫時(shí)機(jī)。關(guān)于免疫治療時(shí)機(jī)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為孕前進(jìn)行淋巴細(xì)胞免疫治療，保胎成功率明顯高于孕后進(jìn)行治療。因?yàn)榉忾]抗體有作用時(shí)間短和免疫反應(yīng)強(qiáng)的特點(diǎn)，所以孕后持續(xù)免疫治療能夠提高保胎率[10]。但另有文獻(xiàn)報(bào)道，將孕前接受免疫治療和孕后接受免疫治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)孕前和孕后兩組在封閉抗體轉(zhuǎn)陽率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但孕后組治療次數(shù)少于孕前組，且縮短了治療與妊娠的時(shí)間，治療效果較好[11]。但目前國內(nèi)大多數(shù)助生殖技術(shù)中心多采用孕前、孕后聯(lián)合免疫治療方式。

2.1.3免疫劑量、治療次數(shù)、注射方式。目前國內(nèi)外對于淋巴細(xì)胞免疫治療規(guī)范化沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者在研究中提到[12]，目前國外多采用孕前免疫治療4次，孕后免疫治療4次，每次間隔3周，每次免疫淋巴細(xì)胞數(shù)為(100～120)×106。國內(nèi)學(xué)者考慮到人種的不同，在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，每次免疫細(xì)胞總數(shù)減少為(20～30)×106，免疫治療次數(shù)也更改為每療程2次，但再次妊娠成功率與國外報(bào)道一致。林其德學(xué)者對于URSA患者主張采用個體化、小劑量、短療程主動免疫治療方案，每次注射細(xì)胞數(shù)為(10～20)×106。目前國內(nèi)輔助生殖技術(shù)中心使用淋巴細(xì)胞個數(shù)差異性仍然很大，從20×106到70×106不等。有研究表明，治療時(shí)低劑量組主動免疫治療成功率顯著低于高劑量組；采用新鮮淋巴細(xì)胞比放置一段時(shí)間后的淋巴細(xì)胞效果更顯著[13]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，孕后才開始做淋巴細(xì)胞免疫治療的孕婦，如果淋巴細(xì)胞亞群檢查結(jié)果異常，大劑量靜脈注射淋巴細(xì)胞，也可提高保胎成功率[14]。

隨著免疫治療的發(fā)展，大量文獻(xiàn)報(bào)道免疫治療的次數(shù)及免疫治療方式可以影響治療結(jié)局[15]。有研究者[16]發(fā)現(xiàn)，免疫治療次數(shù)與封閉抗體轉(zhuǎn)陽率呈正相關(guān)，且以皮內(nèi)注射效果最佳。近些年有學(xué)者認(rèn)為，孕前淋巴細(xì)胞免疫治療次數(shù)不應(yīng)過多，2～3次最佳；孕后免疫治療次數(shù)和妊娠成功率密切相關(guān)，孕后免疫治療少于3次者妊娠成功率明顯低于免疫治療多于3次者，且應(yīng)持續(xù)至孕20周[17]。綜上所述，淋巴細(xì)胞免疫治療一般多采用新鮮淋巴細(xì)胞，皮內(nèi)注射；但免疫治療時(shí)機(jī)、次數(shù)及濃度仍然不同。所以淋巴細(xì)胞免疫治療的規(guī)范化還有待進(jìn)一步研究。

2.2淋巴細(xì)胞免疫治療不良反應(yīng)林其德[18]等學(xué)者對接受淋巴細(xì)胞免疫治療的母體及后代做了10年的跟蹤調(diào)查，母體未見產(chǎn)生明顯的副反應(yīng)，同時(shí)隨訪出生后的嬰兒，其在出生體質(zhì)量、智力和生長發(fā)育等方面與正常妊娠無明顯差異，這與國外報(bào)道一致。但隨著免疫治療的發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞免疫治療并不是絕對安全無副作用，可能會出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長較明顯的副反應(yīng)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道，淋巴細(xì)胞免疫治療后早期急性反應(yīng)較常見，如局部皮膚感染、流感樣癥狀、關(guān)節(jié)疼痛等。而嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)或自身免疫癥狀等尚未見相關(guān)報(bào)道，但是發(fā)生輸血后反應(yīng)曾報(bào)道過1例。因此在行免疫治療時(shí)應(yīng)提高實(shí)驗(yàn)質(zhì)量，盡量降低其風(fēng)險(xiǎn)性。

2.3淋巴細(xì)胞免疫治療檢測指標(biāo)

2.3.1妊娠結(jié)局。淋巴細(xì)胞免疫治療RSA的效果得到大多數(shù)學(xué)者的肯定，再次妊娠率明顯提高。但近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對曾經(jīng)有過正常分娩史的RSA患者治療效果不佳，其原因可能是自然優(yōu)勝劣汰的結(jié)果[19]。因此淋巴細(xì)胞免疫治療一直是存在爭議的話題。

2.3.2封閉抗體的變化。現(xiàn)國內(nèi)外針對USAR患者多采用淋巴細(xì)胞免疫治療，其原理是利用丈夫或第三個體的淋巴細(xì)胞作為抗原，刺激USA患者，誘導(dǎo)其體內(nèi)產(chǎn)生封閉抗體，從而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識別和殺傷，提高母體免疫耐受，減少流產(chǎn)。這就是生殖免疫學(xué)領(lǐng)域中的“封閉抗體”學(xué)說[20]，這一觀點(diǎn)也符合URSA發(fā)病機(jī)制。封閉抗體一直是學(xué)者專家研究的熱點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者做了大量研究，進(jìn)一步證實(shí)免疫治療可以提高母體免疫耐受，增加封閉抗體的效應(yīng)反應(yīng)，使患者再次妊娠成功率提高，改善妊娠結(jié)局，在一定程度上證實(shí)了淋巴細(xì)胞免疫治療的合理性[21]。但近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)女性未孕時(shí)封閉抗體陰性，在懷孕28周后身體內(nèi)自發(fā)產(chǎn)生封閉抗體，生產(chǎn)完后逐漸消失；有些患者在接受免疫治療后雖然封閉抗體轉(zhuǎn)為陽性，但也有不少患者再次流產(chǎn)[22]；也有許多患者在接受多次免疫治療封閉抗體仍為陰性，卻可順利妊娠和分娩。有學(xué)者提出質(zhì)疑，雖然封閉抗體轉(zhuǎn)陽后但仍有20%以上的流產(chǎn)率，其最可能的原因是與著床胚胎染色體異常、基因突變、孕早期母體接觸某些有害物質(zhì)或病毒感染等有關(guān)。這些結(jié)果又撼動了“封閉抗體”學(xué)說。目前各項(xiàng)研究仍缺乏統(tǒng)一性結(jié)論，甚至存在結(jié)果互相矛盾現(xiàn)象。因此我們需要進(jìn)一步研究封閉抗體是否為維持早期妊娠的必要條件，以及治療方案的不同是否對封閉抗體有影響。

2.3.3淋巴細(xì)胞亞群及其因子的變化。國內(nèi)外大量研究表明淋巴細(xì)胞免疫治療可以使患者體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生顯著變化，因此淋巴細(xì)胞免疫治療觀察指標(biāo)之一就是T細(xì)胞亞群的變化。T細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)最重要的免疫細(xì)胞，包括CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞。CD4+T細(xì)胞具有協(xié)助體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，CD8+T細(xì)胞具有直接殺傷靶細(xì)胞的功能。目前研究證實(shí)淋巴細(xì)胞免疫治療后可使CD4+T細(xì)胞明顯降低，CD8+T淋巴細(xì)胞明顯升高，二者比值明顯下降，使妊娠得以成功維持[23]。輔助性T細(xì)胞分泌的Th1和Th2細(xì)胞因子在母-胎界面的免疫刺激和免疫調(diào)解中起到重要作用，一旦這種平衡被打破，就可導(dǎo)致流產(chǎn)或其他妊娠并發(fā)癥[24,25]。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞主動免疫治療能夠使Th1/Th2的比值向有利于妊娠的Th2型介導(dǎo)的免疫應(yīng)答轉(zhuǎn)換，提高再次妊娠成功率[26]。Peck等學(xué)者進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2/Treg/Th17 4種細(xì)胞及其細(xì)胞因子相互作用，共同維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)的免疫平衡，而這種平衡失調(diào)可導(dǎo)致URSA的發(fā)生。因此，在此基礎(chǔ)上將Th1/Th2的細(xì)胞平衡模式發(fā)展為Th1/Th2/Th17/Treg的新平衡模式。隨后有學(xué)者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)Th1類因子可以刺激CD56+CD16-NK細(xì)胞轉(zhuǎn)化成CD56+CD16+NK細(xì)胞，淋巴細(xì)胞免疫治療后Th1類因子減少，同時(shí)降低了CD56+CD16+NK細(xì)胞比率，降低自然殺傷(NK)細(xì)胞毒性，降低母體對胚胎產(chǎn)生免疫保護(hù)，提高成功妊娠率[27]。秦衛(wèi)兵[28]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞免疫治療后妊娠成功者CD56+CD16+NK細(xì)胞頻率明顯下調(diào)，CD56+CD16-NK細(xì)胞頻率明顯上調(diào)。而妊娠失敗者治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。淋巴細(xì)胞亞群及其因子與URSA關(guān)系復(fù)雜，其治療后的變化是否與治療方案有關(guān)，需要我們進(jìn)一步研究。

3總結(jié)與展望

綜上所述，淋巴細(xì)胞主動免疫治療URSA的治療效果已得到國內(nèi)外的肯定。許多國內(nèi)外學(xué)者對于淋巴細(xì)胞主動免疫治療的機(jī)制做了大量研究，也取得了顯著成就。但在治療規(guī)范上仍存在很大差異，沒有完整的診療規(guī)范，致使缺乏可靠的臨床療效評價(jià)。因此淋巴細(xì)胞免疫治療URSA的規(guī)范療法有待進(jìn)一步深入研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Yamada H，Takeda M，Maezawa Y，et al.A high dose intravenous immunoglobulin therapy for women with four or more recurrent spontaneous abortions[J].ISRN Obstet Gynecol，2012，2012：512732

[2]Kaandorp SP，Goddijn M，Vanderpost JA，et al.Aspirin plusheparin or aspirin alone in women with recurrent miscarriage[J].N Engl J Med，2010，362(17)：1586-1596

[3]郭暢,韓寶生,梁雨,等.主動免疫治療前后不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者血清IL-6濃度的變化[J].中國婦幼保健,2013,31(25):4557-4558

[4]Kano T,Shimizu M,Kanda T,et al.Sairei-to therapy on alloimmune recurrent spontaneous abortions and alloimmune,autoimmune complicated recurrent spontaneous abortions[J]. Am J Chin Med,2010,38(4):705-712

[5]張建平,林其德,李大金,等.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,7(15):481-492

[6]林其德.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)免疫學(xué)診斷和治療共識[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(17):4-5

[7]李倩,張清學(xué). 輔助生殖技術(shù)中免疫治療的作用與安全性[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,8(28):631-634

[8]林其德,邱麗華. 免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制及診斷和治療[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,11(29):1275-1278

[9]刁梁輝,陳現(xiàn),朱元昌,等. HLA-DQA1/DQB1組織相容性及不同來源淋巴細(xì)胞在免疫治療中對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者封閉抗體產(chǎn)生的影響[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(22):936-940

[10]黃琳,陳建明,黃麗娟. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)淋巴細(xì)胞免疫治療前后再次妊娠保胎的臨床觀察[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2012,5(33):927-928

[11]葉恒君,鐘春華,周玉玲,等.不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕早期免疫治療療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,4(16):1-2

[12]Beer AE，Sempnini AE，Zhu XY，et al． Pregnancyoutcome in human cou leswith recurrent spontaneous abortions: HLAantigenprofiles;HLAantigensharing;female serum HLRblocking factors;andpatemal leukocyte immunization[J].ExpClinImmunogenet，1985，2(3) :137-153

[13]Check JK. A practical approach to the prevention of miscarriage:part2 active immuntherapy[J].Clin Expobstet Gynecol，2010,37(1):5-9

[14]梁笑梅. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的免疫治療效果評價(jià)[J]. 北方藥學(xué),2011,5(8):51-52

[15]彭婀娜,姚若進(jìn).不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)主動免疫治療前后封閉抗體的變化及其意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,10(26):773-775

[16]于紅玲,鄧曉惠.配偶淋巴細(xì)胞免疫治療次數(shù)和注射方式對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽率的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(12):903-905

[17]趙靜,鞏曉蕓,胡泊,等. 淋巴細(xì)胞主動免疫治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)91例臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,1(34):77-80

[18]林其德,汪希鵬. 原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因病理生理機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,1(23):5-8

[19]鄒琳,彭彩玲,許麗華,等.321例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者采用丈夫或無關(guān)個體淋巴細(xì)胞免疫治療的臨床分析[J]. 中國婦幼保健,2014,24(29):3951-3952

[20]何金英,孫文芳,劉慧,等. 279例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)封閉抗體檢測及淋巴細(xì)胞主動免疫治療療效觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2014,11(46):1289-1292

[21]劉正愛. 56例復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)患者免疫治療的臨床特征觀察與分析[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,6(6):35-36

[22]Tang AW,Qunby S,Saremi A,et al.Factors influencing success rate of leukocyte immunization and anti-paternal antibodies in spontaneous recurrent miscarriage[J].Am J Reprod Immunol,2007,57(3):169-176

[23]Nasim Kheshtchin.The Expression of Th1 and Th2-Related Chemokine Receptors in Women with Recurrent Miscarriage;the Impact of Lymphocyte Immunotherapy[J].American Journal of Reprodutive Immunology,2010,(64);104-112

[24]Bansal AS,Bajardeen B,Shehata,et al.Recurrent miscarriage and autoimmunity[J].Expert RevCLin Immunol,2011,7(1):37-44

[25]Kwak-kim J,Park JC,Ahn HK,et al.Immunological modes of pregnancy loss[J].Am J Reprod Immunol,2010,63(6),611-623

[26]趙靜,鞏曉蕓,胡泊,等.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者Th1/Th2細(xì)胞因子失衡及淋巴細(xì)胞主動免疫治療的療效[J].中國婦幼保健,2013,5(28):804-806

[27]叢林,劉長明,朱立新,等. 原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者淋巴細(xì)胞主動免疫治療前后細(xì)胞亞群的變化[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,5(28):378-380

[28]秦衛(wèi)兵,楊寧,崔蓉,等.淋巴細(xì)胞主動免疫治療對原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)機(jī)體免疫功能的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,12(26):940-942

(2015-12-01收稿)(張愛國編輯)

【作者簡介】王源(1987-)，女，研究生在讀。研究方向：生殖遺傳。

【通訊作者】韓寶生。

[中圖分類號]R 715.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-2694(2016)03-250-04