徐少宏，高偉燁，呂少威，譚文思，葉遠(yuǎn)堅(jiān)，蘇雨楠

(惠州市第一人民醫(yī)院手足整形血管外科，廣東惠州516001)

跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)前足及手部皮膚缺損31例

徐少宏，高偉燁，呂少威，譚文思，葉遠(yuǎn)堅(jiān)，蘇雨楠

(惠州市第一人民醫(yī)院手足整形血管外科，廣東惠州516001)

目的觀察跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)前足和手部軟組織的臨床效果，并探討其修復(fù)皮膚缺損的優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取2010年3月至2014年5月我院手足整形血管外科收治的31例手足皮膚缺損患者，根據(jù)移植供區(qū)部位不同分為跗外側(cè)組(16例)和腓動(dòng)脈組(15例)，觀察兩組患者術(shù)中和術(shù)后隨訪情況。結(jié)果跗外側(cè)組患者的手術(shù)時(shí)間[(115.35±22.64)min vs(184.63±18.52)min]、感覺指數(shù)評(píng)分[(4.27±0.42)分vs(3.14±0.36)分]明顯優(yōu)于腓動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)的受損處與周圍膚色、紋理接近，觸之皮膚質(zhì)地柔軟、彈性良好，外觀也較佳，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～8 mm。結(jié)論前足和手部軟組織缺損在損傷合理的范圍內(nèi)，應(yīng)用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)臨床效果較佳。

跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣；腓動(dòng)脈穿支皮瓣；皮瓣移植；軟組織缺損；手足外科

前足和手部皮膚缺損是常見的外傷，由于兩部位位于肢體最遠(yuǎn)端，血供相對(duì)較弱，加之收到嚴(yán)重創(chuàng)傷后往往伴有肌腱和骨外露，愈合困難或者難以愈合，故常采取皮瓣移植修復(fù)[1]。而選用一種與受區(qū)皮膚特點(diǎn)接近，并且位置隱蔽，不需長期修整的皮瓣是目前臨床上一直努力解決的問題[2]。本研究通過對(duì)比跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植與腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植的效果，探討跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)前足及手部皮膚缺損的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年3月至2014年5月我院收治的手足缺損患者31例，男性18例，女性13例，年齡14～65歲，平均(42.7±13.6)歲。其中手部外傷14例，左側(cè)6例，右側(cè)8例，手部貫通傷5例；最小皮瓣面積為4 cm×3 cm，最大皮瓣面積為7 cm×8 cm；足部缺損17例，左側(cè)10例，右側(cè)7例；外傷原因?qū)е氯睋p15例，腫瘤原因?qū)е?例；最小皮瓣面積3 cm×4 cm，最大皮瓣面積7 cm×8 cm。根據(jù)患者取瓣部位分為跗外側(cè)組和腓動(dòng)脈組，跗外側(cè)組患者采用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植，共16例，男性10例，女性6例，平均(42.4±13.2)歲，其中手部外傷6例，最小皮瓣面積為3 cm×4 cm，最大皮瓣面積為7 cm×7 cm；足部缺損10例，最小皮瓣面積3 cm×4 cm，最大皮瓣面積7 cm×8 cm；腓動(dòng)脈組采用腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植，共15例，男性8例，女性6例，平均(42.4±13.2)歲，其中手部外傷8例，最小皮瓣面積為3 cm×4 cm，最大皮瓣面積為7 cm×8 cm；足部缺損7例，最小皮瓣面積3 cm×4 cm，最大皮瓣面積7 cm×8 cm。兩組患者的性別、年齡、損傷部位、所取皮瓣面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植切口選擇在足背，以第五跖骨頭到外踝的連線中點(diǎn)為中心，沿著跗外側(cè)動(dòng)脈走行依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，將皮瓣的內(nèi)側(cè)緣分離至趾短伸肌腱外側(cè)，將趾短伸肌的內(nèi)側(cè)牽開，從而將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支充分暴露。然后沿著骨面走行，緊貼骨膜將皮瓣于四周向皮支點(diǎn)處緩慢分離切開，此時(shí)切開的皮瓣內(nèi)要有皮支及主干，跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn)位于踝前足背動(dòng)脈深處，需要通過縱切仔細(xì)尋找，然后仔細(xì)分離跗外側(cè)動(dòng)脈，結(jié)扎并切斷沿其走行的血管分支，以達(dá)到將跗外側(cè)動(dòng)脈完全游離的目的。選擇在趾短伸肌腱和趾長伸肌的下方將皮瓣穿出到足背中部切口，夾住足部近端的足背動(dòng)脈，是否要將足背動(dòng)脈近端切斷則要在術(shù)中觀察其血運(yùn)情況而定，從而形成以足背動(dòng)脈遠(yuǎn)端為蒂的逆行皮瓣。手部修復(fù)選用的游離皮瓣以近端足背動(dòng)脈為蒂，將橈動(dòng)靜脈與皮瓣進(jìn)行吻合，受區(qū)皮神經(jīng)和供區(qū)足背外側(cè)皮神經(jīng)相吻合，然后外移趾短伸肌以覆蓋骨面，然后進(jìn)行全層皮瓣移植。

1.2.2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植將腓骨小頭與外踝連線作為腓動(dòng)脈穿出點(diǎn)軸線，將腓骨小頭下約一尺處作為腓動(dòng)脈穿入皮膚的穿出點(diǎn)。應(yīng)用超聲將腓動(dòng)脈及穿支進(jìn)行標(biāo)記，皮瓣寬度的設(shè)計(jì)要根據(jù)缺損面積進(jìn)行。沿皮瓣外側(cè)緣依次切開皮膚、皮下組織，在發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)后切開深筋膜，根據(jù)血管蒂在肌內(nèi)的走行從前、外側(cè)方向進(jìn)行肌間隔剝離，在比目魚肌、拇長屈肌和腓骨長短肌肌間隔仔細(xì)分離，仔細(xì)尋找腓動(dòng)脈肌皮穿支，并將腓動(dòng)脈至皮瓣的穿支進(jìn)行游離，于穿出處將筋膜組織進(jìn)行部分游離，僅保留伴行靜脈，然后將無用的肌支進(jìn)行結(jié)扎；在腓動(dòng)脈穿出處將血管蒂進(jìn)行結(jié)扎，結(jié)扎過程要仔細(xì)，勿損傷腓動(dòng)脈，將皮瓣完全切取并與供區(qū)進(jìn)行分離，向受區(qū)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并將穿支皮瓣的血管與橈動(dòng)靜脈(手部)、跖背動(dòng)脈(足部)吻合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后均無血管危象發(fā)生。跗外側(cè)組的手術(shù)時(shí)間、感覺指數(shù)評(píng)分均明顯優(yōu)于腓動(dòng)脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較(±s)

組別跗外側(cè)組腓動(dòng)脈組t值P值例數(shù)16 15手術(shù)時(shí)間(min) 115.35±22.64 184.63±18.52 9.2885 0.0000住院時(shí)間(d) 14.53±3.21 12.66±3.71 1.5036 0.1435感覺指數(shù)(分) 4.27±0.42 3.14±0.36 8.0171 0.0000

2.2 兩組術(shù)后隨訪情況比較術(shù)后隨訪半年發(fā)現(xiàn)，兩組患者恢復(fù)情況均良好，未出現(xiàn)壞死情況。其中跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)的受損處與周圍膚色、紋理接近，觸之皮膚質(zhì)地柔軟、彈性良好，外觀也較佳，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)5～8 mm；腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植處膚色較周圍膚色深，紋理相對(duì)疏松，視之較為臃腫，觸之質(zhì)地柔軟，彈性良好，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺達(dá)8～10 mm。

3 討論

由于手足皮膚受損位置特殊，血運(yùn)相對(duì)差，加之皮下組織相對(duì)較薄，故較難用一般的植皮修復(fù)，往往需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)。而皮瓣的供區(qū)選擇則是臨床上爭議的重點(diǎn)。從目前看來，臨床上對(duì)手足皮膚缺損主要的移植方式包括跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植和腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植[3]。這兩種移植方式由于解剖位置恒定，并且血管外徑較粗，血管蒂較長，并且供區(qū)損傷較小，幾乎不會(huì)影響供區(qū)血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)好，故往往作為前足和手部缺損的主要供區(qū)[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩種移植方式在臨床應(yīng)用上仍存在一定的差異，主要表現(xiàn)在實(shí)施手術(shù)消耗的時(shí)間以及感覺功能恢復(fù)程度上。跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣由于解剖部位位于淺表，在手術(shù)時(shí)候不需要進(jìn)行較深的分離，避免了對(duì)肌肉組織的損傷，手術(shù)過程相對(duì)簡單，降低了手術(shù)時(shí)間[5]。并且跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣帶足背外側(cè)神經(jīng)，移植后受區(qū)感覺功能恢復(fù)快，恢復(fù)程度高[6]。而腓動(dòng)脈穿支皮瓣由于在切取穿支動(dòng)脈時(shí)候需要分離肌肉組織，故手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，延長了手術(shù)時(shí)間，并且皮瓣不包含神經(jīng)，故患者在功能恢復(fù)上略有欠缺[7]。但是腓動(dòng)脈穿支皮瓣由于可切取面積較大，較跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植切取面積更為靈活，間接提高了皮瓣移植的成活率，極少出現(xiàn)壞死現(xiàn)象[8]。但是本研究由于所研究樣本容量較小，并未體現(xiàn)出這一優(yōu)勢(shì)。本研究在行皮瓣移植體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植和腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植主要存在以下不同：①修復(fù)過程中對(duì)操作要求性不同：腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植因?yàn)樾枰蛛x肌肉組織，故操作相對(duì)復(fù)雜；②對(duì)缺損修復(fù)后外觀效果不同：跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣膚色以及紋理更接近前足和手部創(chuàng)傷周邊皮膚膚色，并且皮下脂肪組織較少，不會(huì)臃腫，也不需要行削薄處理；③修復(fù)缺損面積不同：研究認(rèn)為，跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣面積一般為4.0 cm×9.0 cm左右，而腓動(dòng)脈穿支皮瓣選取面積相對(duì)較大，一般可達(dá)到10 cm×15 cm[9]；④供區(qū)恢復(fù)情況不同：跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣取材多位于股骨結(jié)節(jié)處，此處皮下軟組織較少，不易恢復(fù)，而腓動(dòng)脈穿支皮瓣取材處皮下組織發(fā)達(dá)，成活率相對(duì)較高[10]。

綜上所述，在對(duì)前足和手部皮膚缺損進(jìn)行移植前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行充分的評(píng)估，創(chuàng)傷面積較小盡量應(yīng)用跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣移植，而創(chuàng)傷面積較大，供區(qū)有可能出現(xiàn)恢復(fù)差，則需要應(yīng)用腓動(dòng)脈穿支皮瓣移植。

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1003—6350（2016）02—0304—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.02.046

2015-05-29)

徐少宏。E-mail：shaohongx@126.com