謝蓉

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，海南?？?70102）

林丹教授治療慢性肝病經(jīng)驗(yàn)

謝蓉

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，海南?？?70102）

慢性肝??；中醫(yī)療法；臨床經(jīng)驗(yàn)

林丹教授是第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家?guī)煶袑?dǎo)師之一，海南省名中醫(yī)，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事臨床工作三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其對(duì)肝病的診治頗有心得。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)對(duì)其治療慢性肝病的部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

慢性肝病是以肝病慢性化并呈進(jìn)行性發(fā)展為特點(diǎn)的一組疾病的統(tǒng)稱，主要包括慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌等，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”、“疫毒”、“肝瘟”等范疇。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性肝病的發(fā)病與外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、情志失調(diào)和勞逸過(guò)度等有關(guān)，其他病因如胎中遺傳、先天稟賦不足也與病毒性肝炎、自身免疫性肝炎相關(guān)。慢性肝病多由于正氣虧虛、毒邪入侵，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、瘀血阻絡(luò)，從而呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。臨床常表現(xiàn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝郁脾虛、肝腎虧損、氣滯血瘀等證候。

2 辨治慢性肝病治則

林丹教授主張“繼承不泥古，發(fā)展不離宗”，立法多法師古人，方從法出，自成風(fēng)格。臨床治療要遵循“祛邪勿傷正，扶正不滋膩”、“顧護(hù)脾胃，調(diào)和氣血”。

2.1 清利疏化為常法清，即清法、清熱解毒法；利，即利濕、利濕退黃法；疏，即疏法、疏肝解郁法；化，即化瘀、化痰法。清熱解毒法、利濕退黃法、疏肝解郁法、活血化瘀法和化痰泄?jié)岱ㄊ侵委熉愿尾〉某Ｓ弥蝿t。濕熱疫毒之邪是肝病的主要致病因素,濕邪多以濕熱結(jié)合的形式存在于肝病過(guò)程，濕熱蘊(yùn)結(jié)是肝病的基本病理變化，可貫穿于肝病之始終。故清熱解毒、利濕退黃法是肝病的常用治則。常用蛇舌草、連翹、板藍(lán)根、半枝蓮、蛇莓、龍膽、夏枯草、山梔子、大黃、黃芩、黃連等藥物清熱解毒；選用茵陳蒿湯、茵陳四苓散等利濕退黃，常用藥物有茵陳、珍珠草、虎杖、垂盆草、雞骨草、田基黃等。肝氣郁滯作為肝病的基本病機(jī)之一同樣貫穿于本病始終，故疏肝解郁法是常用的重要治法，常選用柴胡、枳殼、香附、麥芽、郁金、素馨花、薄荷等藥物疏肝解郁。肝失條達(dá)、氣機(jī)阻滯、肝病日久則絡(luò)脈瘀阻，故氣滯血瘀的形成是一個(gè)緩進(jìn)的過(guò)程，臨床表現(xiàn)為結(jié)于脅下而出現(xiàn)肝脾腫大、肝區(qū)刺痛，停于肌表則見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣；若瘀血離經(jīng)妄行則見(jiàn)齒衄、鼻衄，甚或吐衄并作。常酌情選用丹參、桃仁、赤芍、郁金、田七、山楂、紅花、澤蘭、山甲等活血祛瘀藥物。本病多由于濕熱疫毒侵襲人體，或飲食不節(jié)，勞逸過(guò)度，肝脾受損，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，瘀血內(nèi)停，最終可導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。故化痰泄?jié)岱ㄒ彩锹愿尾?，尤其是脂肪肝的常用治法。多選用二陳湯，或竹茹、澤瀉、菖蒲、萊菔子、貓爪草、貝母等藥物化痰散結(jié)，利濕泄?jié)帷?/p>

2.2 溫化補(bǔ)益宜變通慢性肝病雖以清利疏化為常法，然臨證時(shí)亦需靈活變通，此法強(qiáng)調(diào)須四診合參，辨證論治。對(duì)于慢性肝病癥見(jiàn)肌膚發(fā)黃，色灰而暗，甚或面目黧黑，腹脹納少，神疲倦怠，畏寒肢涼，便溏，日久或見(jiàn)腹部膨脹，脛足浮腫，脈象沉細(xì)，舌質(zhì)淡者，治宜溫化，常選用茵陳術(shù)附湯、附子理苓湯、實(shí)脾飲等溫陽(yáng)利濕之劑，常用藥物有淡附片、連皮茯苓、茵陳、干姜、肉桂、生姜皮、大腹皮、陳皮、胡蘆巴、白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、木香、陳葫蘆、黨參、北芪、澤瀉、豬苓、車前子等。慢性肝病當(dāng)邪氣亢盛，正氣起而相爭(zhēng)時(shí)病情多處于活動(dòng)期，此時(shí)應(yīng)以清利疏化為主，不可早用補(bǔ)法。而臨床辨證為正氣虧虛，無(wú)力逐邪之時(shí)則宜扶正祛邪為主，根據(jù)病情適當(dāng)選用健脾、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝之藥，應(yīng)用此類藥物時(shí)還需注意陰陽(yáng)動(dòng)靜搭配，使扶正不斂邪。健脾常用四君子湯，或黃芪、山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、太子參等藥物；補(bǔ)腎常用熟地、山茱萸、杜仲、黃精、肉蓯蓉等藥物；養(yǎng)肝常用二至丸，或枸杞子、白芍、當(dāng)歸、沙參等藥物。治療慢性肝病，始終以辨證論治為基本原則，見(jiàn)寒則溫，遇虛則補(bǔ)，正邪兼顧，分清主次。

2.3 實(shí)脾護(hù)胃貫始終《金匱要略》中說(shuō)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，脾旺則不受邪”，提示了肝病傳脾的一般規(guī)律和肝病實(shí)脾的重要性。林丹教授治療肝病的時(shí)候始終注重實(shí)脾思想的應(yīng)用，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。脾為后天之本，實(shí)脾的目的在于使脾氣充實(shí)，先安未受邪之地，以截?cái)嗉膊〉膫髯?，即“正氣存?nèi)，邪不可干”。實(shí)脾護(hù)胃應(yīng)當(dāng)貫徹本病治療過(guò)程的始終，可酌情選用四君子湯、六君子湯，或粳米、白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、麥芽、神曲、薏苡仁、黨參等藥物保存胃陰，健運(yùn)脾氣。

2.4 祛邪勿傷正，養(yǎng)陰不斂邪慢性肝病常用的祛邪治法有清熱利濕法、利水消腫法、行氣解郁法、活血化瘀法和化痰泄?jié)岱ǖ取Ｂ愿尾〕３４嬖诟?、脾、腎、氣血、陰陽(yáng)虧虛，故臨床運(yùn)用祛邪治法時(shí)，尤慎峻猛攻伐，勿妄用、過(guò)用而致正氣損傷，治療應(yīng)中病即止，消補(bǔ)兼施，寓消于補(bǔ)。用藥宜平緩溫和，忌破血逐瘀，慎峻下逐水。如慢性肝病運(yùn)用活血藥時(shí)應(yīng)注意度和量，勿妄用土鱉蟲(chóng)、紅花、水蛭、三棱、莪術(shù)等破血之品，否則有耗血、動(dòng)血之弊。宜選用赤芍、丹參等活血養(yǎng)血藥物，配以牡蠣、鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)之品，同時(shí)加一味川芎以行血分之氣，則療效更佳。若有出血傾向者，選用田七、仙鶴草、茜草等化瘀、涼血、止血之品。如肝硬化腹水者運(yùn)用利水消腫法，多選用茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、車前子、枳椇子之類利濕而不傷陰之品，配以五皮飲行氣利水消脹，再加白術(shù)、薏苡仁健脾利濕，寓消于補(bǔ)，慎用甘遂、商陸、芫花之類峻下逐水藥物。再如疏肝理氣藥物多辛溫香燥，易耗氣傷陰，氣陰虧虛者宜慎用，可選用麥芽、素馨花、郁金等溫和之品，少用川芎、香附、柴胡、川楝子等耗氣劫陰之品。慢性肝病后期，日久濕熱化燥傷陰，或肝郁化火傷陰，或過(guò)用苦寒及利尿藥物戧傷陰分，甚至動(dòng)血，而水濕稽留，成為陰虛水停的復(fù)雜證型，此時(shí)養(yǎng)陰則濕滯，化濕則傷陰，治療頗為棘手。故治療既要避免苦燥化濕而傷陰動(dòng)血，又要防止滋膩養(yǎng)陰而斂邪，應(yīng)治以滋陰清利法，選用微涼不傷陰的利濕藥，如茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、白茅根、生白術(shù)、楮實(shí)子、赤小豆、薏苡仁、冬瓜皮等，選用平和清淡、不滋膩礙邪之養(yǎng)陰藥，如沙參、石斛、蘆根、女貞子、旱蓮草、太子參等。并且要注意掌握兩類藥物的藥味和比重，根據(jù)病情掌握分寸，避免過(guò)猶不及。

3 辨證辨病用藥

辨證施治是中醫(yī)的根本法則，一般來(lái)說(shuō)，病是證之源，證是病之形，有證必有病，有病可無(wú)證，臨床辨治疾病應(yīng)做到有證辨證、無(wú)證辨病、辨病辨證相結(jié)合的原則。

慢性肝病多從肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虧、氣滯血瘀、水濕內(nèi)停、脾腎虧虛和熱毒熾盛等證型辨治。如肝郁脾虛證用逍遙散為主方加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)證用茵陳蒿湯為主方加減；肝腎陰虧證用一貫煎為主方加減；水濕內(nèi)停證用五苓散合五皮散加減等。辨證用藥，如肝血不足者用當(dāng)歸、白芍、雞血藤、麥芽等養(yǎng)血疏肝；肝郁化熱者用丹皮、梔子、赤芍等清熱涼血；濕熱黃疸者用茵陳、梔子、大黃、車前草、雞骨草、田基黃等；寒濕陰黃者用茵陳、白術(shù)、干姜、附子、趕黃草等溫化利濕；膽絡(luò)郁滯者用郁金、姜黃、金錢草、雞內(nèi)金、赤芍、柴胡、黃芩等利膽通絡(luò)；熱毒內(nèi)結(jié)者用蛇舌草、珍珠草、虎杖、板藍(lán)根清熱解毒；胃失和降者用法半夏、陳皮、竹茹、蘆根等和胃降逆；肝腎不足者用女貞子、旱蓮草、枸杞子、地黃、桑寄生補(bǔ)益肝腎；血瘀癥瘕者用丹參、赤芍、桃仁、穿山甲、雞內(nèi)金、鱉甲、牡蠣、貓爪草等活血化痰消積；水濕停聚者用白術(shù)、澤瀉、豬苓、車前子、白茅根、大腹皮、桑白皮、陳皮、厚樸等行氣利水；肝郁脅痛者用香附、玄胡理氣止痛；熱入營(yíng)血者用大量赤芍、水牛角等涼血解毒。但辨證須靈活，不可拘泥一病一證、某方某藥。

慢性肝病在辨證的基礎(chǔ)上常結(jié)合辨病治療。如脂肪肝常用紅曲、澤瀉、三七、山楂、首烏、決明子、丹參、法半夏、茯苓、陳皮、雞矢藤、蒼術(shù)等化痰消脂，祛瘀泄?jié)?；肝癌常用紅景天、貓爪草、半枝蓮、白花蛇舌草、壁虎、蛇莓、蚤休、核桃秋皮等抗癌解毒，化痰散結(jié)；原發(fā)性膽汁性肝硬化常用郁金、垂盆草、甘草、柴胡、黃芩、赤芍、茵陳、金錢草、姜黃等利膽通絡(luò)退黃。

4 常用藥對(duì)分析

4.1 柴胡和白芍此為慢性肝病常用藥對(duì)。柴胡疏散氣機(jī)解肝郁，白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)養(yǎng)肝血，散收結(jié)合，體陰而用陽(yáng)，肝氣疏而不為過(guò)，斂而不礙邪，使肝氣疏泄功能恢復(fù)。

4.2 紅曲、紅景天、澤瀉此為治療脂肪肝經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。紅曲性味甘，微溫，具有健脾消積，活血行滯，化濁降脂的功效[1]。紅曲具有降血脂、降血壓、降血糖、抗腫瘤等廣泛的藥理作用[2-3]。紅景天甘寒，具有健脾益氣、活血化瘀等作用[4]。研究表明紅景天提取物能明顯改善ZDF大鼠胰島素抵抗、葡萄糖耐量低減和肝臟脂質(zhì)堆積等癥狀[5]。澤瀉味甘、淡，性寒，行利水滲濕泄熱之功?！侗静菡x》載:“其兼能滑痰化飲者，痰飲亦積水停濕為病，惟其滑利，故可消痰”。三者合用既能利水消痰，又能健脾消積、益氣活血，正合脂肪肝之證候。

4.3 鱉甲、牡蠣此為軟堅(jiān)散結(jié)之藥對(duì)。鱉甲味咸，長(zhǎng)于軟堅(jiān)散結(jié)。《本經(jīng)》言:“鱉甲之主治癥瘕，堅(jiān)積寒熱?！薄度杖A子本草》曰:“去血?dú)?，破癥結(jié)、惡血?！蹦迪?，味咸，功擅軟堅(jiān)化痰?！侗静輦湟吩?“咸以軟堅(jiān)化痰，消瘰疬結(jié)核，老血疝瘕?！薄稖罕静荨吩?“牡蠣，入足少陰，咸為軟堅(jiān)之劑，以柴胡引之，故能去脅下之硬。”鱉甲、牡蠣兩者相須為用，軟堅(jiān)散結(jié)，消痞塊，化癥積之功倍增，主要適用于慢性肝病見(jiàn)肝脾腫大、癥瘕積聚者，治療常與活血化瘀、行氣化痰藥物如桃仁、丹參、赤芍、雞內(nèi)金、穿山甲、柴胡、貓爪草等相配。

4.4 丹參、桃仁、當(dāng)歸此為活血祛瘀之藥對(duì)。丹參功善活血祛瘀，性微寒而緩，能祛瘀生新而不傷正。《婦科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說(shuō)?！侗静菥V目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血?！碑?dāng)歸，為補(bǔ)血之圣藥，又為活血行瘀之要藥。桃仁，苦、甘，平，入心肝血分，善泄血滯，祛瘀力強(qiáng)?！侗静萁?jīng)疏》：“桃仁，性善破血，散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)?！碧胰逝c丹參、當(dāng)歸相配，則祛瘀力增，而無(wú)損傷真陰之弊。

4.5 五味子和甘草此為酸斂甘緩之藥對(duì)。五味子酸、甘，溫，能益氣生津、補(bǔ)益心腎、寧心安神、收斂固澀?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)五味子能利膽，降低血清轉(zhuǎn)氨酶，對(duì)肝細(xì)胞有保護(hù)作用[6-8]。甘草，甘，平，能補(bǔ)脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，祛痰止咳，調(diào)和諸藥。《本草匯言》：“和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也?！彼幚硌芯孔C實(shí)，甘草具有類似葡萄糖醛酸的解毒作用，有降脂、保肝作用。常用于肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶升高者，且與苦寒清熱利濕藥物相配，可防其傷正。

4.6 陳皮和大腹皮陳皮理氣和胃，醒脾化濕；大腹皮行氣消脹，利水消腫；陳皮“同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉”，合大腹皮行氣通滯，氣行則水行，二藥共用，既能利水消腫，又能理氣醒脾。林老師常用此對(duì)藥治療慢性肝病之脾虛水濕內(nèi)停證。

4.7 茵陳與垂盆草此為治療慢性肝病肝功能異常辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)。茵陳，味苦、辛，性微寒，善滲濕而利小便，故可清利濕熱退黃；垂盆草，味甘淡，性涼，歸肝、膽、心、小腸經(jīng)，可清利濕熱解毒。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶與膽紅素異常升高與患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)關(guān)系密切。茵陳與垂盆草合用，清熱利濕之功著。臨證時(shí)亦可酌情與虎杖、雞骨草、溪黃草、田基黃等藥物相配。

4.8 葛花和枳椇子葛花，味甘性涼，具有解酒毒、醒脾和胃的功效，葛花獨(dú)入陽(yáng)明，令濕熱從肌肉而解；枳椇子，味甘酸性平，具有利水消腫、止渴除煩、清胸膈熱、善解酒毒之功，枳椇子通利二便，令濕熱從二便而解；二藥共用，既有解酒毒之效，又有清利濕熱作用，可用于酒精性肝炎，也可廣泛應(yīng)用于一切有濕熱的慢性肝病患者。

4.9 水牛角、生地、赤芍此為涼血解毒止血之藥對(duì)。水牛角，味咸，性寒，具清熱解毒涼血之功，力雖較犀角為遜，然亦可代之。地黃，味甘，性寒，質(zhì)潤(rùn)多汁，長(zhǎng)于滋陰清熱、涼血生津，兼有止血之功。《本草求真》言:“生地黃未經(jīng)蒸焙，掘起即用，甘苦大寒，故凡吐血、咯血、衄血、蓄血、溺血崩中帶下，審其證果因于熱盛者，無(wú)不用此調(diào)治?！背嗌?，苦寒入肝經(jīng)血分，善清瀉肝火，瀉血分郁熱，奏清熱涼血止血，活血散瘀止痛之功。三藥合用，清熱解毒、涼血止血之力增，又有滋陰生津之效。適用于慢性肝病后期肝腎陰虧、陰虛火旺、血熱動(dòng)血、迫血妄行，癥見(jiàn)鼻衄、齒衄、皮膚大片瘀斑者；或用于慢性肝病瘀熱互結(jié)、毒邪深重，癥見(jiàn)神志異?；蛑囟赛S疸者。

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2015-08-12)

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