張　迪，張艷玲(綜述)，張麗靜，臧　瑜(審校)

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066000；3.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050031)

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糖尿病母親新生兒的皮膚特點(diǎn)及其護(hù)理

張迪1，張艷玲2(綜述)，張麗靜1，臧瑜3(審校)

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院新生兒科，河北 秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院兒科，河北 秦皇島 066000；3.河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 石家莊 050031)

[關(guān)鍵詞]糖尿??；母親；嬰兒，新生；綜述文獻(xiàn)

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.05.032

妊娠會(huì)造成機(jī)體的各個(gè)系統(tǒng)尤其是內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生巨大變化，使得孕婦的機(jī)體內(nèi)代謝水平發(fā)生較大改變，糖尿病合并妊娠或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常稱之為妊娠糖尿病[1]。無論是糖尿病合并妊娠還是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，都會(huì)對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響。 糖尿病母親新生兒可能出現(xiàn)巨大兒、先天畸形、低血糖、低血鈣、低血鎂、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等多種并發(fā)癥[2]。其皮膚發(fā)育未成熟或肥胖、體質(zhì)量增加，致使皮膚較正常新生兒表面積增大，皮膚及皮下纖維組織薄，更加?jì)赡邸⒚舾星掖x高，易出汗，皮膚屏障保護(hù)作用下降，故更易出現(xiàn)臀紅、尿布疹等皮膚損傷。現(xiàn)就糖尿病母親新生兒的皮膚特點(diǎn)、常見皮膚問題、損傷原因及護(hù)理措施綜述如下。

1　糖尿病母親新生兒的皮膚特點(diǎn)及損傷原因

糖尿病母親新生兒屬高危新生兒，尤其是巨大兒的發(fā)生率高達(dá)40%[3]，表現(xiàn)為肥胖、滿月臉、胎肩增寬、腹圍增大、體質(zhì)量增加，致使皮膚較正常新生兒表面積增大，皮膚質(zhì)地較薄，皮膚角質(zhì)層細(xì)胞之間聯(lián)系較松弛。此外，基底層細(xì)胞發(fā)育尚未成熟，所以糖尿病母親新生兒的皮膚非常敏感、嬌嫩，更易受刺激和脫落。糖尿病母親處于血糖持續(xù)較高狀態(tài)，血糖通過胎盤循環(huán)進(jìn)入胎兒血液內(nèi)，但胰島素不能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，使得胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，后者又刺激胎兒胰島產(chǎn)生大量的胰島素，促使脂肪和蛋白質(zhì)的合成，使得脂肪堆積，皮膚皺褶比非糖尿病母親新生兒明顯增多，更易滋生細(xì)菌，且糖尿病母親新生兒代謝率高，易出汗，再加上其免疫系統(tǒng)尚未完善，較難抵抗細(xì)菌的入侵，因此更易受刺激及感染，從而出現(xiàn)一系列皮膚問題。特別是早產(chǎn)兒由于皮膚結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，皮膚薄嫩、水腫、皮下脂肪少、住院期間有創(chuàng)操作多，容易發(fā)生皮膚損傷[4]。另外，特殊部位的損傷還會(huì)引起功能障礙，如新生兒枕部皮膚損傷可導(dǎo)致瘢痕性禿發(fā)，也可繼發(fā)以金黃色葡萄球菌為主的全身感染，更嚴(yán)重的可導(dǎo)致骨髓炎[5]。有研究表明，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房和兒科重癥監(jiān)護(hù)病房皮膚損傷的發(fā)病率分別高達(dá)27%和20%[6]。

2　糖尿病母親新生兒皮膚的一般護(hù)理

建立糖尿病母親新生兒皮膚破損危險(xiǎn)因素評(píng)估表[7]，1級(jí)為輕度，2級(jí)為中度，3級(jí)為重度。顏面、軀干、四肢為1級(jí)皮膚破損危險(xiǎn)度。頸部、背部、皮膚皺褶處為3級(jí)皮膚破損危險(xiǎn)度。將3級(jí)危險(xiǎn)度的皮膚部位作為護(hù)理的重點(diǎn)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。保持床面清潔干燥和平整，新生兒身下無管道，無硬障礙物，移動(dòng)新生兒時(shí)動(dòng)作輕柔不拖拉。床單要柔軟舒適，減少摩擦阻力，必要時(shí)給新生兒穿上襪套、手套，防止患兒抓傷。盡量滿足新生兒生理需要，減少哭鬧，可以給予安慰奶嘴、袋鼠式護(hù)理等安慰措施。口服少量葡萄糖[8]、及時(shí)通過消化道補(bǔ)鋅[9]，可促進(jìn)金屬硫蛋白的合成，并有效降低由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激所導(dǎo)致的組織損傷和自噬。鋅的儲(chǔ)備是保持皮膚健康完好的因素之一，新生兒應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鋅劑(150～350 μg·kg-1·d-1)。操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)新生兒不必要的刺激。注重持續(xù)受壓部位引起皮膚損傷的護(hù)理，新生兒皮膚損傷多發(fā)生在枕部[10]。定時(shí)翻身是緩解局部受壓的主要預(yù)防措施，翻身頻率需根據(jù)新生兒的病情和舒適需要決定，一般間隔2 h或更短。保持皮膚皺褶處及會(huì)陰、肛周的清潔干燥。

3　糖尿病母親新生兒的常見皮膚并發(fā)癥的護(hù)理

3.1尿布疹糖尿病母親新生兒的體質(zhì)量高、體表面積大，皮膚質(zhì)地較薄，皮膚角質(zhì)層細(xì)胞之間聯(lián)系較松弛。嬰兒的汗液、尿液往往容易浸漬在此，對(duì)皮膚造成持續(xù)刺激，從而會(huì)破壞皮膚的酸性環(huán)境，導(dǎo)致皮膚保護(hù)作用下降，因此糖尿病母親新生兒容易引起尿布疹或紅臀，臀部發(fā)熱潮紅，嚴(yán)重時(shí)會(huì)起水泡[11]。

護(hù)理關(guān)鍵在于保持臀部皮膚的清潔干燥[12-15]。①尿布的選擇：采用柔軟、透氣、吸水性良好的尿布。②尿布的清洗:尿布要清洗干凈并晾干，最好陽光暴曬，以達(dá)到紫外線殺菌的作用；清洗時(shí)避免使用洗滌劑等對(duì)糖尿病母親新生兒皮膚有刺激的物品，建議選擇中性肥皂進(jìn)行清洗。③尿布的更換：每隔2～3 h觀察患兒臀部皮膚及排便情況，仔細(xì)察看患兒紅臀情況并進(jìn)行效果評(píng)估。每2～3 h更換尿布1次，患兒排便后立即更換。④臀部清洗方法：為避免交叉感染，要選擇專用盆具，水溫一般控制在36～37 ℃，用水溫計(jì)測(cè)量或用前臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺水溫適宜即可，用質(zhì)地柔軟的棉質(zhì)小毛巾擦洗或流動(dòng)水沖洗臀部，避免使用堿性肥皂。每次清洗完畢后，要將小毛巾搓洗干凈，并放在陽光下暴曬殺菌。如果嬰兒的臀部有糞漬，應(yīng)先用柔潤(rùn)濕巾擦拭干凈，如糞漬黏稠不宜擦除，可倒取石蠟油于濕巾擦拭，以軟化糞便，應(yīng)避免強(qiáng)行反復(fù)擦拭，造成皮膚發(fā)紅甚至破損等。然后再用小毛巾自上而下進(jìn)行清洗，先清洗尿道口，再清洗肛門周圍，防止尿道口被糞便污染。如女童會(huì)陰部被糞便污染，可用無菌生理鹽水棉簽由上而下進(jìn)行清潔，注意動(dòng)作要輕柔。⑤臀部的暴露：臀部洗凈充分擦干后，不可立即包裹，暴露使臀部充分晾干，避免潮濕的刺激。可涂抹一些油類制劑如京萬紅軟膏、凡士林、石蠟油等，使局部皮膚形成保護(hù)層，避免受大小便及其分解產(chǎn)物的刺激，消除潮濕因素。⑥已出現(xiàn)大片紅疹：每次大便后用溫水洗凈，要充分擦干，然后將京萬紅軟膏以肛門為中心，向外放射狀涂抹，約超過紅臀范圍1 cm，厚度薄約1 mm，保持皮膚干燥，勤換尿布，必要時(shí)，可用紅外線照射。

3.2濕疹濕疹是新生兒時(shí)期的多發(fā)病和常見病，病因較復(fù)雜，濕疹的發(fā)生與基因和環(huán)境因素有關(guān)[16]，有時(shí)很難明確具體病因。消化道攝入食物性變應(yīng)原，如魚、蝦、牛羊肉、雞蛋等致敏因素可能導(dǎo)致濕疹的發(fā)生。護(hù)理不當(dāng)、機(jī)械性摩擦、高營(yíng)養(yǎng)、使用堿性較強(qiáng)的肥皂和腸道消化異常等原因可能誘發(fā)此病。此外，大量研究顯示細(xì)菌、真菌等微生物感染性因素也可誘發(fā)或加重濕疹[17-18]。

護(hù)理關(guān)鍵在于減少本病的誘發(fā)因素，減輕或緩解癥狀。①減少誘發(fā)因素：盡量避免一切外來的刺激，如選擇柔軟、寬松的衣服，羊毛、化纖的衣服不要貼身穿著。避免接觸貓、狗等動(dòng)物和減少粉塵吸入。②保持環(huán)境溫、濕度適宜，防止患兒因干燥造成瘙癢而抓破皮膚。③保護(hù)皮膚預(yù)防感染，避免過度清潔皮膚，尤其是用肥皂、熱水或消毒藥水洗澡可加重對(duì)皮膚的刺激。④保持皮膚清潔，尿布、衣服等要經(jīng)常換洗，并置于陽光下暴曬，以達(dá)到紫外線殺菌的作用。⑤合理調(diào)整飲食，避免攝入過敏性食物，并堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，濕疹嚴(yán)重者，也可使用低蛋白水解配方奶，以減少致敏源，及時(shí)添加輔食，避免刺激性食物。注意患兒的消化功能情況，保持大便通暢，防止便秘，可使用助消化藥物。

3.3汗疹汗疹是由于汗腺被汗液、污垢等堵塞，無法排出體外的汗液積存在體內(nèi)引發(fā)的炎癥，頭部、額頭、頸部、手腕、腳腕、腋下、后背、臀部等比較容易積存汗液的部位會(huì)發(fā)出刺痛感，并伴有瘙癢感的細(xì)小疹子。汗疹會(huì)在2、3個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，汗疹最初呈白色沒有瘙癢感，漸漸地開始有炎癥并且變紅，有刺痛感和瘙癢感。如果抓撓患部再加上出汗，瘙癢感就會(huì)更強(qiáng)烈。如果抓破疹子再感染金黃色葡萄球菌，汗疹會(huì)進(jìn)一步化膿并伴有疼痛感。糖尿病母親新生兒因其新陳代謝旺盛，汗腺相對(duì)正常新生兒發(fā)育更不完善，管腔被上皮細(xì)胞阻塞，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不健全，汗腺功能差，四肢肥胖，頸部短粗，更易積存汗液，因此更易出現(xiàn)汗疹。

護(hù)理關(guān)鍵在于減少出汗，保持皮膚干燥。①增加散熱：可以采用沐浴的方法散熱，但應(yīng)注意防止著涼，避免包被太厚或衣服過厚、包裹太多。②減少出汗：室內(nèi)宜通風(fēng)，并采用適當(dāng)?shù)姆椒ń档褪覂?nèi)溫、濕度，以盡量避免出汗，注意避免對(duì)流風(fēng)，以免患兒著涼。③減少潮濕的刺激：患兒出汗后應(yīng)及時(shí)擦干，衣著宜寬松，并及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛?。④保持皮膚干燥：浴后擦干，特別是皺褶部位皮膚，可采用爽身粉外撲，以保持皮膚的干燥和清潔。⑤增加患兒舒適度，避免患兒哭鬧：患兒哭鬧時(shí)，要及時(shí)查找原因，給予及時(shí)處理和安撫，可在溫水浴中添加幾滴十滴水，有明顯的止癢效果，以增加患兒舒適度，也可以在患兒沐浴后，做嬰兒撫觸，安撫患兒，避免患兒過度哭鬧造成大量出汗。⑥適當(dāng)?shù)谋┞栋欛薏科つw。

3.4脂溢性皮炎以往研究表明，新生兒的皮脂腺功能比較旺盛，導(dǎo)致皮膚分泌物堆積，這是引起脂溢性皮炎的主要原因[19]，尤以頭皮、面部、前胸、肩胛間最多，而糖尿病母親新生兒因皮膚發(fā)育特點(diǎn)使皮脂分泌易堆積，皮脂排泄腺易阻塞，便會(huì)在新生兒皮脂腺豐富處出現(xiàn)暗紅色痤瘡或粟粒疹，如持續(xù)不愈可伴異位性皮炎，也可繼發(fā)細(xì)菌或念珠菌感染，附有黃白色、性狀油膩的厚厚結(jié)痂，嚴(yán)重者表面會(huì)有滲液、糜爛、結(jié)痂。

護(hù)理關(guān)鍵在于保持皮膚清潔，避免感染。①清洗：患兒每日洗浴1次，可在洗澡前涂點(diǎn)嬰兒油如2%水楊酸花生油后再輕輕洗，不要強(qiáng)行剝離。②保持清潔：一般3周～2個(gè)月會(huì)完全脫落。常在擦掉后，底部略潮濕，這時(shí)需保持其清潔干燥，防止損傷而感染。③瘙癢明顯時(shí)，可用抗組胺藥物，防止患兒用手抓傷，可戴手套保護(hù)。④嚴(yán)重者，可遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)乃幬?，如外涂抗生素軟膏或皮脂類固醇激素類軟膏并且?yīng)注意用量。

3.5剝脫性皮膚炎新生兒剝脫性皮炎又名葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征[20]。是一種因凝固酶陽性噬菌體Ⅱ組71型含金黃色葡萄球菌所致的傳染性、接觸性、化膿性皮膚炎。剝脫性皮炎的皮膚損傷面積廣泛，進(jìn)展迅速。加之糖尿病母親新生兒的免疫力低下，易受感染，更易出現(xiàn)剝脫性皮膚炎。

護(hù)理關(guān)鍵在于對(duì)癥處理，預(yù)防感染。①保證營(yíng)養(yǎng)的供給，提高機(jī)體免疫力：選擇母乳或合適的配方奶粉，根據(jù)患兒的情況遵醫(yī)囑選擇合適的喂養(yǎng)方式，不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予管飼喂養(yǎng)或滴管喂養(yǎng)，并觀察喂養(yǎng)是否耐受，必要時(shí)可給予靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，耐心喂養(yǎng)，保證患兒充足的營(yíng)養(yǎng)供給；保持水、電解質(zhì)的平衡，提高機(jī)體免疫力。②按時(shí)換藥：采用六部洗手法清洗雙手，戴無菌手套，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，先換感染輕的部位，再換感染重的部位，換藥結(jié)束后立即脫去手套，清洗雙手，接觸不同患兒時(shí)要嚴(yán)格手衛(wèi)生，防止發(fā)生交叉感染和繼發(fā)感染。③保持創(chuàng)面的干燥、清潔，避免受到病原微生物污染。④一人一物，避免交叉感染。床單應(yīng)每天更換、清洗、消毒，污染時(shí)及時(shí)更換。⑤給予對(duì)癥處理：患兒出現(xiàn)結(jié)膜炎時(shí)，加強(qiáng)眼部護(hù)理，滴眼液一人一用；表現(xiàn)為口腔炎時(shí)，加強(qiáng)口腔清潔衛(wèi)生，患兒進(jìn)奶后給予生理鹽水棉簽擦拭口腔黏膜，做好相應(yīng)部位的處理，局部病灶處理得當(dāng)。

綜上所述，糖尿病母親新生兒屬于高危新生兒，特別是早產(chǎn)兒和接受救治的患兒皮膚水腫、皮下脂肪少、皮膚薄嫩，容易發(fā)生多種皮膚問題，而且糖尿病母親新生兒的皮膚組織在未受到外源性損傷時(shí)即已存在自身生理變化，其完整性更易受到破壞，如不給予正確的護(hù)理極易發(fā)生感染等并發(fā)癥。按照不同的皮膚問題采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，以保護(hù)糖尿病母親新生兒的皮膚，是一個(gè)值得繼續(xù)深入探討的課題。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2016-01-11；[修回日期]2016-03-07

[作者簡(jiǎn)介]張迪(1978-)，女，黑龍江五大連池人，河北省秦皇島市第一醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[中圖分類號(hào)]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)05-0614-03