劉奇英，徐　佳，匡繼林*

（1.湖南省中醫(yī)院，湖南長沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

匡繼林教授治療多囊卵巢綜合征的辨治思路

劉奇英1，徐佳2，匡繼林1*

（1.湖南省中醫(yī)院，湖南長沙410005；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

匡繼林教授基于多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）的發(fā)病病因病機(jī)，治療PCOS遵循辨病為先、明確診斷，根據(jù)月經(jīng)周期4個(gè)時(shí)期的不同生理特點(diǎn)及患者體質(zhì)進(jìn)行“辨疾病-辨時(shí)期-辨體質(zhì)”的臨床三維辨治。提出以“調(diào)腎本、和肝脾、益氣血、行沖任、養(yǎng)胞宮、促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵，進(jìn)而恢復(fù)正常月經(jīng)”的PCOS治療大法，辨病辨證相結(jié)合、因時(shí)制宜、因人制宜，臨床療效顯著。

多囊卵巢綜合征；辨治思路；三維；辨??；月經(jīng)周期；體質(zhì)；補(bǔ)腎；匡繼林

〔Abstract〕This paper bases on pathogenesis of polycystic ovarian syndrome（PCOS），Professor Kuang Jilin thinks that the treatment of PCOS should be differentiation of diseases firstly，then diagnose it correctly.The clinical three-dimensional syndrome differentiation of"identify the disease-identify period-identify physique"is in accordance with menstrual cycle 4 period of different physiological characteristics and the constitution of patients.The method of"tonifying kidney，harmonizing liver and spleen，tonifying Qi and blood，going Chong and Ren，maintaining uterus，promoting the follicular development and ovulation and then backing to normal menstruation"for PCOS is put forward.The clinical treatment with differentiation of disease and syndrome，right time and individuality-concerned，shows good effect.

〔Keywords〕polycystic ovarian syndrome；treatment based on differentiation；three-dimensional；differentiation of diseases；menstrual cycle；constitution；tonifying kidney；Kuang Jilin

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種病因尚未明確的以月經(jīng)紊亂、雄激素過量和肥胖為主要臨床表現(xiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率占青春期及育齡期婦女的5%～10%［1］，占無排卵性不孕患者的30%～60%［2］，臨床表現(xiàn)多樣化，治療棘手，典型表現(xiàn)有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血、肥胖、多毛、痤瘡、卵巢多囊樣改變及不孕，遠(yuǎn)期可并發(fā)子宮內(nèi)膜癌、代謝綜合征等疾病［3］，嚴(yán)重威脅著廣大女性患者的身心健康。

中醫(yī)古籍對本病無專門記載，根據(jù)其臨床癥狀，PCOS屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過少”、“不孕”等范疇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以口服避孕藥、孕激素后半周期療法、改善胰島素抵抗、降低雄激素、誘發(fā)排卵、卵巢打孔術(shù)等方法［4］，雖取得一定的療效，但具有易復(fù)發(fā)、加重肥胖、發(fā)生過度卵泡刺激綜合征、排卵率高而妊娠率低、術(shù)后盆腔粘連、術(shù)后卵巢功能低下等諸多弊端，加重患者的身心負(fù)擔(dān)，不利于病情恢復(fù)?？锢^林教授是湖南省中醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科臨床20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療月經(jīng)不調(diào)、不孕等婦科疾病?？锢^林教授運(yùn)用臨床三維辨治思路治療PCOS，取得了良好療效，筆者總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1　PCOS病因病機(jī)分析

匡繼林教授認(rèn)為PCOS的發(fā)病不論肝郁、血瘀、痰濕，皆由腎虛作祟而起，其病性屬虛，日久虛實(shí)夾雜，病位在沖任、胞宮?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸岸叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”經(jīng)云：“腎主蟄，封藏之本，精之處也?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪ふ骊帯菲性唬骸懊T之火，謂之元?dú)?，命門之水，謂之元精……此命門之水火即十二經(jīng)之化源?！蹦I主藏精，腎為沖任之本，臨床上較常見的青春期患者月經(jīng)初潮后即患病說明該病的發(fā)生與先天不足密切關(guān)系［5］；腎主封藏，肝主疏泄，腎氣閉藏可防肝氣疏泄太過，肝氣疏泄可使腎氣封藏有度；而腎虛則閉藏?zé)o能，肝氣疏泄失職，氣機(jī)不宣，血為氣滯，運(yùn)行不暢，沖任受阻遂致本病。腎為先天之本，脾為后天之本，腎精不足，先天無法溫養(yǎng)激發(fā)后天致脾虛，脾失運(yùn)化，水谷精微不布，日久聚而化濕成痰；痰濕阻滯沖任二脈，經(jīng)血不得下行而至月經(jīng)后期、量少，甚至閉經(jīng)而難以受孕。

2　PCOS臨床三維辨治思路

匡繼林教授采用西醫(yī)檢測方法明確PCOS診斷，根據(jù)月經(jīng)周期4個(gè)時(shí)期的不同生理特點(diǎn)及患者體質(zhì)進(jìn)行“辨疾病-辨時(shí)期-辨體質(zhì)”臨床三維辨治，取得良好療效，發(fā)揮了中醫(yī)藥在PCOS治療中獨(dú)特的優(yōu)勢和特色。

2.1辨病為先，明確診斷

對于PCOS的疾病診斷，匡繼林教授采用2003年歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會提出的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無排卵。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、初潮2-3年不能建立規(guī)律月經(jīng)以及基礎(chǔ)體溫呈單相。有時(shí)，月經(jīng)規(guī)律者并非有排卵性月經(jīng)；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥。臨床表現(xiàn)有痤瘡、多毛。血清總睪酮、游離睪酮高于正常值；（3）卵巢多囊性改變。B超檢查見一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡≥12個(gè)和（或）卵巢體積≥10 mL；（4）3項(xiàng)中符合任何2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合癥、分泌雄激素的腫瘤［6］。

2.2辨別時(shí)期，依時(shí)構(gòu)案

匡繼林教授模擬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“乙黃周期”，即卵泡期、排卵期、黃體期及月經(jīng)期4個(gè)不同時(shí)期對PCOS患者進(jìn)行辨證處方，構(gòu)建PCOS周期治療方案?？锢^林教授認(rèn)為PCOS的發(fā)病以腎虛為本、涉及肝脾、氣血、沖任、胞宮、卵泡發(fā)育與排卵異常，提出以“調(diào)腎本、和肝脾、益氣血、行沖任、養(yǎng)胞宮、促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵，進(jìn)而恢復(fù)正常月經(jīng)”的PCOS治療大法，貫穿于周期治療之中。

2.2.1卵泡期經(jīng)后期相當(dāng)于“卵泡期”，此期主要以陰精不足為生理特點(diǎn)，因經(jīng)后血海空虛，氣血陰陽俱虛，機(jī)體處于陰生陽長狀態(tài)，卵泡處于發(fā)育階段。而“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)本于腎”，故可通過封藏的腎氣充養(yǎng)陰精，此期應(yīng)采用滋腎補(bǔ)腎的治則，以利先天經(jīng)血的轉(zhuǎn)化及后天水谷的不斷化生，使陰水、精氣漸復(fù)至盛，為排卵奠定基礎(chǔ)［7］，主方用“促卵泡湯”，主要藥物組成有熟地黃、何首烏、枸杞子、黃精、墨旱蓮、當(dāng)歸、山藥、菟絲子、肉蓯蓉、續(xù)斷、丹參、女貞子等加減。

方解注釋：按月經(jīng)周期激素的變化結(jié)合中醫(yī)的認(rèn)識遣方如在卵泡發(fā)育期，處方用促卵泡湯，用藥如熟地黃、何首烏、枸杞子、墨旱蓮、當(dāng)歸、山藥、續(xù)斷、丹參、女貞子、黃精等補(bǔ)腎養(yǎng)血為主；而根據(jù)陰陽學(xué)說，“壯火食氣”、“少火生氣”，故在滋陰補(bǔ)腎藥中佐以菟絲子、肉蓯蓉等補(bǔ)陽藥以陽中求陰，使陰精生化無窮。

2.2.2排卵期經(jīng)間期相當(dāng)于“排卵期”，此期陰精充盛，氣血充盛至“重陰階段”，卵泡發(fā)育成熟，重陰必陽，在腎陽的溫煦之下，便開始了月經(jīng)周期中的第一次陰陽轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化的結(jié)果是排卵，黃體形成，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)成分泌期［8］。此期主方用“促排卵湯”，藥物組成有當(dāng)歸、茺蔚子、丹參、桃仁、雞血藤、赤芍、澤蘭、香附、菟絲子、紅花、續(xù)斷等加減，腎陰虛加女貞子、墨旱蓮，腎陽虛加仙茅、淫羊藿。

方解注釋：排卵期是陰陽轉(zhuǎn)換之時(shí)，需加助陽藥及活血化瘀之品以促進(jìn)排卵，治療上應(yīng)采取補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血化瘀，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)排卵。處方用促排卵湯，用藥處方當(dāng)以補(bǔ)腎溫陽佐以化瘀之品，用藥如續(xù)斷、菟絲子、丹參、桃仁、雞血藤、赤芍、澤蘭、香附、紅花；如活血藥無效，可加小劑量破瘀消癥的蟲類藥如水蛭、地鱉蟲等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎養(yǎng)血藥可顯著增強(qiáng)大鼠子宮及卵巢重量，提高血清雌激素含量，增加大鼠卵巢的卵泡數(shù)及卵泡直徑［9］。

2.2.3黃體期經(jīng)前期相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“黃體期”、“子宮內(nèi)膜分泌期”，此期陰血由生至化，機(jī)體由陰轉(zhuǎn)陽，陽氣逐漸增長，血海逐漸充盈，黃體由成熟至退化，子宮內(nèi)膜處于分泌中、晚期，月經(jīng)將至，此期屬于“陽長階段”［10］。故治療上應(yīng)著重于陽，以維持基礎(chǔ)體溫的高相水平。然腎為水火之臟，“靜則藏，動(dòng)則泄”，因此宜溫腎調(diào)肝，佐以引血下行，調(diào)補(bǔ)沖任，以水中補(bǔ)火，陰中求陽，達(dá)到陰陽平衡，黃體發(fā)育良好的狀態(tài)。方用促黃體湯，主要藥物為柴胡、白芍、熟地黃、菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子、墨旱蓮、續(xù)斷、香附、川芎、益母草、淫羊藿、鹿角膠等加減。

方解注釋：處黃體形成期，處方當(dāng)以補(bǔ)腎固沖任為主，佐以行氣活血化瘀之品，促進(jìn)陰陽順利轉(zhuǎn)化的黃體湯，以熟地黃、菟絲子、淫羊藿、川斷、桑寄生、鹿角膠等補(bǔ)腎助陽以促進(jìn)黃體功能，從而改善內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能；如處黃體萎縮期，處方當(dāng)以理氣活血調(diào)經(jīng)為主，藥物組成有制香附、川芎、歸尾、益母草、熟地黃、菟絲子等加味活血理氣調(diào)經(jīng)，順利過渡進(jìn)入月經(jīng)期。

2.2.4月經(jīng)期月經(jīng)期，此期氣血陰陽俱盛，血海由滿而溢，子宮內(nèi)膜脫落，基礎(chǔ)體溫驟降，月經(jīng)來潮，陽長至極，重陽必陰［11］，實(shí)現(xiàn)了月經(jīng)周期中陰陽的第二次轉(zhuǎn)化，為“陰化階段”。治療上，方用“活血通經(jīng)湯”：藥物組成有丹參、赤芍、澤蘭、益母草、香附、川牛膝、熟地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、淫羊藿、山楂、菟絲子、當(dāng)歸、枸杞子等。

方解注釋：在月經(jīng)期，處方當(dāng)以補(bǔ)腎通經(jīng)為主，用藥桃紅四物湯等加川牛膝、益母草以加強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)功效，加強(qiáng)祛瘀生津作用促月經(jīng)暢下為順，方以通為順，活血理氣調(diào)經(jīng)，因勢利導(dǎo)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜脫落，使瘀血去，新血生，繼而開始新周期的輪回。

2.3兼辨體質(zhì)，隨證加減

月經(jīng)周期不同時(shí)期根據(jù)患者體質(zhì)情況進(jìn)行藥物加減：氣虛體質(zhì)加黨參、黃芪、白術(shù)等；血虛體質(zhì)加當(dāng)歸、熟地黃等，補(bǔ)血藥加重用量；陰虛體質(zhì)加女貞子、墨旱蓮，陰虛體質(zhì)出現(xiàn)口干，在腎陰虛的基礎(chǔ)上加葛根、玄參、麥冬，陰虛體質(zhì)出現(xiàn)情緒焦慮、心煩易怒、口干口苦，在陰虛的基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子；陽虛體質(zhì)加仙茅、淫羊藿，陽虛體質(zhì)伴隨出現(xiàn)睡眠差、怕冷，在陽虛的基礎(chǔ)上加炙遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤；腎虛而陰陽體征不明顯，加女貞子、墨旱蓮、淫羊藿；痰濕體質(zhì)加薏苡仁、竹茹、陳皮、法夏、香附、茯苓等。

3　案例舉隅

李某，女，28歲，職員。初診：2015年6月22日。月經(jīng)紊亂2年，停經(jīng)3月。患者自訴既往月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，行經(jīng)5～6 d，周期28～30 d，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)。2年前“人流術(shù)”后月經(jīng)紊亂，行經(jīng)4～5 d，周期45 d-3月，LMP：2015年3月10日，經(jīng)量較既往減少，色暗紅，無痛經(jīng)。現(xiàn)癥見：下腹無脹痛，偶腰酸痛，精神欠佳，無口干口苦，身體偏瘦，面部痤瘡，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉澀。既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史，已婚，孕2產(chǎn)0人流2，丈夫體?。桓赣H有“糖尿病”、“高血壓”病史，母親體健。婦科檢查：外陰已婚型，陰毛濃密呈菱形分布同肛毛相連；陰道暢，內(nèi)可見少量白色分泌物；宮頸光滑，大小質(zhì)地可；子宮前位，大小活動(dòng)度可。雙附件未捫及明顯異常。輔助檢查：尿HCG：陰性；陰道腔內(nèi)彩超示：子宮大小50 mm×43 mm×40 mm子宮內(nèi)膜厚約9 mm，雙側(cè)卵巢：40 mm×30 mm×30 mm（左），42 mm×38 mm×29 mm（右），雙側(cè)卵巢多囊樣改變?？崭寡牵?.6 mmol/L，胰島素：25.5 mmol/L↑；性激素六項(xiàng)：FSH∶5.12 IU/L，LH∶13.25 IU/L，T∶2.51 ng/mL↑，PRL∶20.28 ng/mL，E2∶29 ng/mL。西醫(yī)診斷：PCOS，中醫(yī)辨證：月經(jīng)后期，腎虛血瘀證。治法：補(bǔ)腎活血，化瘀通經(jīng)，方用補(bǔ)腎活血調(diào)肝湯加味：枸杞子10 g，菟絲子10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃精10 g，紫石英30 g，益母草30 g，柴胡6 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，丹參10 g，路路通10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服?；颊哐逡葝u素偏高，囑同時(shí)服二甲雙胍1片，一天一次改善胰島素抵抗。二診：2014年7月1日?；颊咴V上藥服至第6劑，月經(jīng)來潮，LMP：2015年6月27日，量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)。今為月經(jīng)第4天，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。無特殊不適，遂予”促卵泡湯”加減以滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，“經(jīng)水出諸腎”，腎為經(jīng)水之源，腎陰為月經(jīng)來源的物質(zhì)基礎(chǔ)。治法以滋腎益陰養(yǎng)血為主。但陰陽互根，故不忘補(bǔ)陽兼顧腎氣，藥用熟地黃15 g，何首烏15 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，肉蓯蓉10 g，淫羊藿15 g當(dāng)歸10 g，山藥15 g甘草6 g。7劑。三診：2015年7月12日?；颊咴V腰酸痛，余無特殊不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處以“促排卵湯”以補(bǔ)腎養(yǎng)血，活血化瘀，藥用當(dāng)歸10 g，茺蔚子10 g，丹參10 g，桃仁10 g，雞血藤15 g，香附10 g，赤芍10 g，澤蘭10 g，蓮子10 g，紅花10 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，續(xù)斷15 g，杜仲10 g甘草6 g。5劑。四診：2015年7月17日。患者訴近日白帶量多，如蛋清樣，無外陰瘙癢，左下腹陰脹痛，無腰酸痛，自測排卵試紙陽性，余無特殊不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)，從患者臨床表現(xiàn)來看，患者有排卵跡象，今予“促黃體湯”加味，藥用柴胡10 g，白芍10 g，熟地黃15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸10 g，枸杞子15劑g，墨旱蓮15 g，續(xù)斷15 g，何首烏10 g，女貞子10 g，山藥15 g，丹參10 g，川牛膝10 g甘草。10劑。此后患者定期復(fù)診，在“辨疾病-辨時(shí)期-辨體質(zhì)”的治療指導(dǎo)原則下予中藥治療3療程后，患者月經(jīng)規(guī)律來潮，復(fù)查陰道腔內(nèi)彩超示：子宮大小49 mm×42 mm×41 mm，雙側(cè)卵巢：40 mm×30 mm×30 mm（左），42 mm×38 mm× 29 mm（右），雙側(cè)附件未見明顯異常。半年后電話隨訪患者，月經(jīng)規(guī)律，量色質(zhì)均正常。

按語：本例患者根據(jù)月經(jīng)周期延遲，面部痤瘡，陰毛濃密，結(jié)合其盆腔彩超結(jié)果及LH/FSH＞2，診斷為PCOS。根據(jù)患者發(fā)病誘因，“人流術(shù)”后，加之偶腰酸痛，結(jié)合舌脈象，辨證為腎虛血瘀證，匡教授根據(jù)中藥人工周期，以補(bǔ)腎為根本，兼顧肝、脾，靈活化裁，病證結(jié)合，兼辨體質(zhì)，用藥平和，滋而不膩，溫而不燥，通而不破，療效確切，值得臨床推廣。且現(xiàn)代藥理研究顯示，補(bǔ)腎活血的中藥對下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸有多層次、多靶點(diǎn)器官的調(diào)節(jié)作用，可顯著加強(qiáng)雌激素對子宮的促進(jìn)作用，增強(qiáng)垂體的應(yīng)激能力和卵巢內(nèi)激素受體水平［12］。

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（本文編輯 賀慧娥）

Thought of Clinical Three-Dimensional Syndrome Differentiation from Professor Kuang Jilin in Treatment of Polycystic Ovary Syndrome

LIU Qiying1，XU Jia2，KUANG Jilin1*
（1.Hunan Hospital of TCM，Changsha，Hunan 410005，China；2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R274

B

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.05.015

2016-02-25

劉奇英，女，碩士，主治醫(yī)師，從事中醫(yī)藥防治婦科疾病研究。

*匡繼林，女，教授，博士，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：kuangjlabc@tom.com。