董　梅，張學(xué)梅

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050011)

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骨科術(shù)后切口感染病原學(xué)分析

董梅1，張學(xué)梅2*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050051；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 石家莊 050011)

目的調(diào)查河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科術(shù)后切口感染情況。方法回顧性分析2 106例骨科術(shù)后切口感染患者相關(guān)資料。結(jié)果骨科術(shù)后切口感染率為6.23%。切口感染病原菌：革蘭陰性桿菌占65%，革蘭陽(yáng)性球菌32%，真菌3%。檢出率較高的7種病原菌為金黃色葡萄球菌(27.87%)、銅綠假單胞菌(23.84%)、陰溝腸菌(12.25%)、大腸埃希菌(11.30%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(7.74%)、凝固酶陰性葡萄球菌(3.99%)、普通變性桿菌(2.85%)。引起感染的因素為開(kāi)放性污染傷口、糖尿病、反復(fù)使用抗生素及住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。感染細(xì)菌中耐藥細(xì)菌及比率：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(4.84%)、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(1.19%)、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌和頭孢菌素酶(0.94%)。還有1例為泛耐藥銅綠假單胞菌。結(jié)論骨科手術(shù)后切口感染率較高，部分病原菌耐藥性明顯。

外科傷口感染；病原；醫(yī)院，骨科doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.016

近年來(lái)隨著汽車使用的家庭化和普遍化，交通事故發(fā)生率日漸增加，各種骨科外傷患者明顯增多。加上人口老年化以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求日益提高，各種關(guān)節(jié)、脊柱矯形手術(shù)也逐年增加。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院為河北省最大的骨科醫(yī)院，每年有數(shù)萬(wàn)例骨科手術(shù)患者，筆者發(fā)現(xiàn)部分術(shù)后患者切口出現(xiàn)感染，本研究對(duì)其手術(shù)后切口感染拭子培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，以期為骨科手術(shù)患者合理使用抗生素、減少耐藥細(xì)菌產(chǎn)生、有效控制醫(yī)院感染以及流行病學(xué)調(diào)查提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月—2015年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的骨科患者285 228例，其中2 106例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，總感染率為6.23%。男性1 488例，女性618例；年齡16～83歲，平均(56.3±8.6)歲。

1.2調(diào)查方法

1.2.1標(biāo)本采集所有感染切口先用無(wú)菌棉簽消毒擦拭皮膚，再用無(wú)菌棉拭子采集感染切口分泌物。留取標(biāo)本立即送培養(yǎng)。

1.2.2細(xì)菌及真菌培養(yǎng)將采集的標(biāo)本接種一次性血平板和巧克力平板，置于35 ℃培養(yǎng)箱，培養(yǎng)24 h，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況，對(duì)生長(zhǎng)菌落進(jìn)行革蘭染色。鑒定方法：采用法國(guó)生物梅里埃VITEK2-compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥物敏感系統(tǒng)和紙片法進(jìn)行細(xì)菌的鑒定。

1.2.3藥物敏感試驗(yàn)采取紙片擴(kuò)散法。結(jié)果與判定標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所2012年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2　結(jié)　　果

2.1切口感染率及相關(guān)因素分析開(kāi)放性骨折污染傷口感染率最高為23.60%(497/2 106)；糖尿病血糖控制不佳次之為10.26%(216/2 106)；既往多次使用多種抗生素再次之為8.02%(169/2 106)；住院時(shí)間超過(guò)20 d的感染率也較高為7.22%(152/2 106)。

2.2切口感染細(xì)菌種類及比率2 106例切口感染患者中革蘭陰性菌感染1 369例(65%)；革蘭陽(yáng)性菌感染為674例(32%)；真菌感染63例(3%)。金黃色葡萄球菌檢出最多為587例(27.87%)，其次為銅綠假單胞菌502例(23.84%)、陰溝腸菌258例(12.25%)、大腸埃希菌238例(11.30%)、鮑曼不動(dòng)桿菌163例(7.74%)、凝固酶陰性葡萄球菌84例(3.99%)、普通變性桿菌60例(2.85%)。真菌主要為白色念珠菌42例(2.00%)、曲霉菌10例(0.50%)、光滑念珠菌3例(0.12%)。

在587例金黃色葡萄球菌中有102例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，占所有骨科術(shù)后感染患者的4.84%；在163例鮑曼不動(dòng)桿菌中有25例為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，占所有骨科術(shù)后感染患者的1.19%。在258例陰溝腸菌中有20例為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶的細(xì)菌，占所有骨科術(shù)后感染患者的0.94%；在502例銅綠假單胞菌中有1例為泛耐藥銅綠假單胞菌(pan-drug resistant pseudomonasaeruginosa，PDR-PA)。

2.3藥物敏感及耐藥情況細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陰性菌的標(biāo)本對(duì)頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南、亞安培南、阿米卡星、頭孢吡肟、妥布霉素以及加酶抑制劑復(fù)合藥哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦仍普遍敏感，但是對(duì)氨芐西林、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、氧氟沙星等藥物部分耐藥。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、頭孢美唑、頭孢孟多及利奈唑烷等抗生素敏感，但對(duì)青霉素、紅霉素及四環(huán)素等耐藥率較高。

2.4多重耐藥細(xì)菌藥物敏感情況2 106例切口感染患者共培養(yǎng)出368株細(xì)菌。MRSA耐藥率在40%以上的對(duì)紅霉素、克林霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素、利福平、慶大霉素耐藥；耐藥率在40%以下的細(xì)菌有部分細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明耐藥。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢菌素類(如頭孢他啶或頭孢吡肟)、碳青霉烯類(如亞胺培南)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如頭孢哌酮/舒巴坦)、氟喹諾酮類(如環(huán)丙沙星)和氨基糖苷類(如阿米卡星)等存在耐藥性，個(gè)別細(xì)菌為泛耐藥細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星均耐藥。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶的細(xì)菌對(duì)部分三代甚至部分四代頭孢菌素有耐藥性。1例PDR-PA感染患者對(duì)頭孢砒腭、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星均耐藥，最終死于重癥感染。

3　討　　論

骨科患者術(shù)后手術(shù)切口感染是骨科患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一般骨科患者手術(shù)創(chuàng)傷重，加上車禍等原因，患者多伴有開(kāi)放性污染傷口，而且骨科手術(shù)往往需要使用體內(nèi)植入物，都為細(xì)菌感染及其繁衍增殖創(chuàng)造了有利的條件，因此手術(shù)感染發(fā)生率較高[1-3]。本研究對(duì)河北省骨科醫(yī)院骨科術(shù)后患者切口感染做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感分析，發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后患者感染發(fā)生的比例為6.23%，比普外、婦產(chǎn)、神經(jīng)外科等其他外科術(shù)后切口感染率高[4-8]。骨科手術(shù)切口感染會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，同時(shí)也會(huì)給預(yù)后帶來(lái)一些不良影響。分析發(fā)現(xiàn)引起感染發(fā)生的最主要因素為開(kāi)放性污染傷口，這提示對(duì)于開(kāi)放性污染傷口，應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)前清創(chuàng)及消毒，術(shù)后需密切注意有無(wú)感染傾向，加強(qiáng)換藥，及時(shí)做細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，早期使用敏感抗生素預(yù)防感染發(fā)生。糖尿病高血糖狀態(tài)也是發(fā)生感染的重要因素之一，對(duì)于糖尿病患者，監(jiān)測(cè)血糖，圍手術(shù)期控制好血糖，是感染控制的關(guān)鍵因素。對(duì)于那些術(shù)前有長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素的患者，應(yīng)警惕術(shù)后感染發(fā)生的可能，甚至多種耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)的可能，術(shù)前或術(shù)中提取分泌物或血標(biāo)本送檢，明確敏感藥物，有針對(duì)性地使用抗生素可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。對(duì)于住院時(shí)間過(guò)久的患者，要密切注意術(shù)后是否有院內(nèi)感染的可能，一旦有切口充血、分泌物出現(xiàn)等感染征象，應(yīng)該立即想到院內(nèi)感染，應(yīng)盡早做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇敏感藥物，同時(shí)盡可能縮短患者住院時(shí)間，防止院內(nèi)感染發(fā)生。

分析感染細(xì)菌種類發(fā)現(xiàn)，感染以革蘭陰性菌為多見(jiàn)，其次為革蘭陽(yáng)性菌，少數(shù)為真菌感染。這提示在細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果出來(lái)之前，經(jīng)驗(yàn)用藥首先要考慮對(duì)革蘭陰性菌敏感藥物。當(dāng)然盡早做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)是非常有必要的，這對(duì)于合理使用抗生素、防止耐藥細(xì)菌出現(xiàn)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后切口感染最常見(jiàn)的細(xì)菌為金黃色葡萄球菌占27.87%，其次為銅綠假單胞菌占23.84%，陰溝腸菌占12.25%，大腸埃希菌占11.30%，鮑曼不動(dòng)桿菌占7.74%，凝固酶陰性葡萄球菌占3.99%，普通變性桿菌占2.85%。真菌主要為為白色念珠菌、曲霉菌、光滑念珠菌等，比例分別為2.05%、1.25%及0.12%。金黃色葡萄球菌是抵抗力最強(qiáng)的無(wú)芽胞菌之一，在環(huán)境中廣泛分布，是人類的正常菌叢成分之一，是革蘭陽(yáng)性菌的代表，可引起許多嚴(yán)重感染[9-11]。銅綠假單胞菌又稱綠膿桿菌，屬假單胞菌屬，是一種需氧的革蘭陰性桿菌，在正常情況下一般不致病，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可致病，甚至可引起患者死亡[12]。典型的菌株產(chǎn)生藍(lán)綠色綠膿菌青素和黃綠色綠膿黃素2種色素，系統(tǒng)性銅綠假單胞菌感染可招致敗血癥，患者有發(fā)熱、黃疸、脾大，并可發(fā)生肺炎、泌尿系感染、腦膜炎等癥狀。骨科切口感染綠膿感染除全身情況外，局部表現(xiàn)為切口有黃綠色滲出物常提醒銅綠假單胞菌感染可能。陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界中，是腸道正常菌種之一，但可作為條件致病菌致病，隨著頭孢菌素的廣泛使用，陰溝腸桿菌已成為醫(yī)院感染越來(lái)越重要的病原菌，本研究結(jié)果顯示骨科術(shù)后切口感染有12.25%是因?yàn)殛帨夏c菌感染引起的，由于陰溝腸菌能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶耐藥情況嚴(yán)重，給臨床治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，所以對(duì)于陰溝腸菌感染應(yīng)該引起重視。大腸埃希菌，俗名大腸桿菌(革蘭陰性短桿菌)，周身鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，無(wú)芽，是人和動(dòng)物腸道中的正常棲居菌，是條件致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，近年來(lái)的感染在增多，且其耐藥性日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注，本研究結(jié)果也顯示鮑曼不動(dòng)桿菌占骨科術(shù)后感染的比例相當(dāng)高，為7.74%。

本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)不少的多重耐藥細(xì)菌，最多見(jiàn)的為MRSA，587例金黃色葡萄球菌中有102例為MRSA，占總感染的4.84%。中國(guó)MRSA監(jiān)測(cè)率達(dá)50%，在國(guó)際上排名居前，成為臨床上最常見(jiàn)的病原菌之一，與艾滋病、乙型肝炎一起被稱為當(dāng)今世界三大感染頑疾[13-15]。這是一個(gè)較高的數(shù)據(jù)，而且藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果顯示骨科術(shù)后MRSA細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性相當(dāng)高，這提示金黃色葡萄球菌感染時(shí)，應(yīng)減少青霉素等高耐藥抗生素的使用，應(yīng)參考醫(yī)院相關(guān)部門定期發(fā)布的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果。同時(shí)由于金黃色葡萄球菌對(duì)外環(huán)境的抵抗力較強(qiáng)，易造成醫(yī)院感染與社區(qū)感染，應(yīng)引起關(guān)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)環(huán)境的消毒工作，從而減少金黃色葡萄球菌在醫(yī)院內(nèi)的定植。對(duì)于MRSA細(xì)菌應(yīng)嚴(yán)格按藥物敏感結(jié)果使用敏感抗生素，做到足量、合理、合規(guī)使用。

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，該菌易于存活于醫(yī)院環(huán)境中，分布很廣，且可以長(zhǎng)期存活，極易造成危重患者的感染。常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，可在病房物體表面、患者皮膚上檢出，是院內(nèi)感染的主要細(xì)菌之一[16-17]，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨科術(shù)后感染患者有7.74%為鮑曼不動(dòng)桿菌引起，其中有1.19%為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。這提示醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境的管理，定期進(jìn)行清潔與消毒，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的規(guī)范，同時(shí)做好接觸性隔離工作。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶酶細(xì)菌和PDR-PA對(duì)目前常用的抗生素耐藥性極強(qiáng)，一旦感染后果嚴(yán)重，對(duì)這類患者要隔離，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理，嚴(yán)防感染擴(kuò)散。

總之，骨科術(shù)后患者切口感染率較高，感染細(xì)菌種類較多，且部分細(xì)菌耐藥性明顯，有部分細(xì)菌為多重耐藥細(xì)菌，要注意抗生素的規(guī)范使用，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中各項(xiàng)無(wú)菌操作，術(shù)中盡量減少組織損傷，清創(chuàng)消毒、止血要徹底，術(shù)后充分引流，加強(qiáng)換藥等。同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)院的感染控制管理，嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

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(本文編輯：趙麗潔)

·論著·

·論著·

[收稿日期]2016-04-01；[修回日期]2016-05-06

[作者簡(jiǎn)介]桑琳霞(1971-)，女，河北藁城人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

Analysis of the wound pathogens after orthopaedics operations

DONG Mei1, ZHANG Xue-mei2*

(1.Department of Operating Room, the Third Hospital of Hebei Midical University, Shijiazhuang 050051, China; 2.Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, the First Hospital of Shijiazhuang City, Hebei Province， Shijiazhuang 050011, China)

ObjectiveTo investigate the infection of incision in department of orthopedics of the third affiliated hospital of Hebei medical university. MethodsThe related data of 2 106 patients with incision infection after operation in department of orthopedics were retrospectively analyzed. ResultsThe wound infection rate was 6.23% after orthopaedics operations. The main pathogens were Gram-negative bacteria (65%), the next was Gram-postive bacteria(32%), and the rate of fungus inecftion was 3%. The top 7 pathogens were staphylococcus aureus(27.87%), pseudomonas aeruginosa(23.87%), enterobacter cloacae(12.25%), escherichia coli(11.30%), baumanii(7.74%), coagulase negative staphylococcus(3.99%), and bacillus proteus vulgaris(2.85%). The causive factors for infecetrion were open infection wound, hyperglycemia, repeated usage of antibiotics, and long hospitalization. There were multi-resistant bacterias such as methicillin-resistant staphylococcus aureus(4.84%), multiresistant Acinetobacter baumannii(1.19%), produce ultra broad spectrum beta lactamase coli(0.94%), and 1 case of pan-drug-resistant pseudomonas aeruginosa. ConclusionThe infection rate of incision infection after operation in department of orthopedics was high, and the drug resistance of some pathogenic bacteria was obviously.

surgical wound infection； noxae； hospitals, orthopaedics

R619.3

A

1007-3205(2016)10-1178-04

2016-01-11；

2016-01-29

王新娟(1974-)，女，河北棗強(qiáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。